食管癌是一种常见的消化道恶性肿瘤，我国是食管癌高发国家，全世界每年因食管癌死亡的约30万患者中，一半以上是中国人。当前的基本策略是手术和放疗、化疗相结合的综合治疗方案， 手术治疗为主要和首选的治疗方案。而肺部感染是老年患者开胸手术后的常见并发症，有文献报道，呼吸道并发症发生率高达20%～40%， 是围手术期死亡的重要原因之一。老年患者由于其呼吸系统结构和功能的退行性改变，加之麻醉和手术创伤的影响，术后易发生肺炎和呼吸衰竭，开胸术后因呼吸衰竭而死亡的老年患者高达24.6%，因此积极预防肺部感染， 及时的护理干预是手术成功的关键。现将本科2011年1月至2012 年12 月收治的98例高龄食管癌患者的进行综合的护理干预，取得了满意的效果，现将护理经验总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 选取2011 年1 月至2012年12 月收治的98例高龄食管癌患者，男72例，女26例，年龄70～82岁，其中食管上段癌16例，食管中段癌51例，食管下端癌31例，98例患者均在全身麻醉下手术，行根治性切除术94例， 分别行经左胸切除肿瘤、胃食管弓下吻合65例， 经左胸切除肿瘤、胃食管弓上吻合21例， 经左胸切除肿瘤、胃食管颈部吻合11例， 经右胸、颈、腹部三切口切除肿瘤、胃食管颈部吻合12例， 剖胸探查术5例。根据5医学感染学6 制定的医院感染标准， 下列项目中出现3项以上者即可诊断为肺部感染：① 出现胸痛、胸闷、咳嗽、咳痰等呼吸系统症状。② 双肺闻及干湿性啰音， 呼吸音减弱或有不同程度的肺实变体征。③ 体温> 37.5 ℃， 伴有白细胞计数> 10× 109 / L。④ 培养有致病菌生长。⑤ X 线胸片呈炎性改变。
1.2 结果 在本组患者中，12例出现肺部感染。4例行机械通气，其中2例合并吻合口瘘治疗无好转自动出院，视为死亡。其余10例患者经过精心护理好转出院。
2 护理体会
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理 高龄患者因进行性吞咽困难，消瘦，对治疗缺乏信心，同时对手术存在一定程度的恐惧心理。因此，我们监护室护士术前访视是针对患者的心理状态进行耐心的解释、安慰和鼓励，并简单的介绍手术的方式、术前的准备项目，术后可能出现的不适以及应对措施，使患者树立战胜疾病的信心，认识到手术是最佳的治疗方案，使其乐于接受手术，并建立充分信赖的护患关系。
2.1.2 饮食护理 术前进食困难的患者， 指导其进食牛奶、鱼汤、米汤、蛋花汤、果汁、及蔬菜汁等流质饮量。对能进食患者应进食软食、温度适宜， 要细嚼慢咽， 减少对食管肿瘤的不良刺激。通过良好的营养支持， 改善患者营养状况， 提高患者对手术的耐受力。
2.1.3 呼吸道管理 入院即嘱患者戒烟，预防感冒， 教会患者有效咳嗽排痰、深呼吸、吹气球等， 3次/d， 10 min/次。
2.2 术后护理
2.2.1 常规护理 保持室内温度20℃～22℃， 湿度60%～70%， 提高空气湿化效果。房间定期通风， 保持室内空气清新， 三氧消毒机或药物熏蒸消毒房间1次/d，医护人员严格执行手卫生，以防止呼吸道的感染。
2.2.2 口腔护理 0.1%～0.2%的洗必泰棉球擦拭口腔， 2～3次/d，保持口腔的清洁与湿润，使患者感觉舒适，尤其在经口气管插管患者，口腔护理能有效的减少肺部感染的发生。笔者认为在患者进行咳嗽前后，使用生理盐水进行含漱，能增加排痰的有效性，但应向患者交代勿吞入。
2.2.3 早期营养支持 术后第一天即经十二指肠营养管进行肠内营养支持，营养液选择肠内营养乳剂（TP），商品名为瑞素。以40 ml/h速度滴入，在十二指肠营养管近端使用加温器加热TP，若患者无腹胀、腹泻等不适，可在第二天以50 ml/h滴入。根据患者情况调整管喂的总量，但每日总量不超过2 000 ml，同时根据管喂量适当调整输液总量。管喂时应保持床头抬高30℃～45℃，防止反流，引起吸入性肺炎。
2.2.4 呼吸道的管理 食管癌术后肺部水肿，痰液增多，不能有效咳嗽排痰是大部分患者出现肺部感染的重要原因及表现，协助患者有效排痰是治疗肺部感染的主要措施。雾化吸入，3～4次/d，使痰液稀释，易于咳出；协助翻身、拍背，使高龄患者有效咳嗽、排痰；如患者咳嗽无力，应进行经鼻气管内吸痰或者纤维支气管镜吸痰；当患者痰多且不能有效咳出，呼吸浅促，血气分析提示有较明显呼吸衰竭等情况时，行气管插管、气管切开吸痰或同时辅以呼吸机辅助呼吸，越早越好，保持气道的通畅，同时严格执行无菌操作，防止多重耐药菌的感染。
2.2.5 疼痛的管理 术后常规使用静脉镇痛药物及镇痛泵， 减轻疼痛， 有利于患者休息和咳嗽。如果患者的镇痛效果不佳，可导致术后咳嗽无力、排痰不配合，多数患者烦躁不安和间断呻吟，术后肺不张和胸腔积液的发生率较高。每班使用数字评分法评估患者的疼痛，如果达到中度疼痛，我们再使用哌替啶50 mg肌内注射。
2.2.6 早期留取痰培养 无论是否使用呼吸机，我们都早期留取痰标本，然后根据痰培养的结果，合理、规范使用抗菌药物，护士掌握合理使用抗感染药物方面的知识，根据各种抗感染药物的药理作用、配伍禁忌、配置要求，准确执行医嘱，观察患者用药后的反应。对于有多重耐药菌感染的患者，护士要加强消毒，及时隔离。
3 讨论
肺部感染的发生与患者的年龄、手术时间、吸烟、是否伴有肺部疾病等有密切关系。食管癌手术系开胸手术， 对于老年患者， 术后肺部感染、呼吸功能衰竭是最常见的并发症， 因而如何降低术后并发症发病率， 护理人员应对患者病情、基础状况及潜在并发症进行全面了解， 从而采取更加积极主动的护理措施， 有效地控制高龄食管癌患者肺部感染的发生，提高手术的成功率，改善患者的生活质量。
参 考 文 献
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