打开文本图片集
【摘要】 目的 探讨咪达唑仑与苯巴比妥在小儿机械通气中的应用效果。
方法 将2011年9月～2014年3月收治并进行机械通气治疗的64例患儿随机分为两组各32例，对照组给予静脉注射苯巴比妥治疗，观察组给予咪达唑仑治疗，观察两组患儿镇静起效时间、达到Ramsay 4级时所需时间、停药后唤醒时间、脱机时间，用药前后各个时间点（镇静前、Ramsay 4级时、2 h、12 h、24 h）心率（HR）、血氧饱和度（SpO2）、平均动脉压（MAP），不良反应发生情况等。
结果 观察组镇静起效时间、达到Ramsay 4级所需时间、停药后唤醒时间及脱机时间均明显短于对照组，比较差异有统计学意义（P<0.05或0.01）。各个时间点上，观察组HR均明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05或001），而SpO2则均明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05或0.01），两组MAP在各个时间点比较差异无统计学意义（P>0.05）。观察组患儿无明显的呼吸、心血管或其他系统不良反应出现，停药后均能顺利苏醒。
结论 与苯巴比妥相比较，咪达唑仑在机械通气治疗患儿中，具有镇静效果好、停药后苏醒快、脱机时间短等优点，可提高机械通气有效性。
【关键词】 咪达唑仑；苯巴比妥；机械通气；小儿；临床效果
【摘要】 目的 探讨咪达唑仑与苯巴比妥在小儿机械通气中的应用效果。
方法 将2011年9月～2014年3月收治并进行机械通气治疗的64例患儿随机分为两组各32例，对照组给予静脉注射苯巴比妥治疗，观察组给予咪达唑仑治疗，观察两组患儿镇静起效时间、达到Ramsay 4级时所需时间、停药后唤醒时间、脱机时间，用药前后各个时间点（镇静前、Ramsay 4级时、2 h、12 h、24 h）心率（HR）、血氧饱和度（SpO2）、平均动脉压（MAP），不良反应发生情况等。
结果 观察组镇静起效时间、达到Ramsay 4级所需时间、停药后唤醒时间及脱机时间均明显短于对照组，比较差异有统计学意义（P<0.05或0.01）。各个时间点上，观察组HR均明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05或001），而SpO2则均明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05或0.01），两组MAP在各个时间点比较差异无统计学意义（P>0.05）。观察组患儿无明显的呼吸、心血管或其他系统不良反应出现，停药后均能顺利苏醒。
结论 与苯巴比妥相比较，咪达唑仑在机械通气治疗患儿中，具有镇静效果好、停药后苏醒快、脱机时间短等优点，可提高机械通气有效性。
【关键词】 咪达唑仑；苯巴比妥；机械通气；小儿；临床效果
中图分类号：R722.1 文献标识码：A
【Abstract】 Objective To investigate the clinical effect of midazolam and phenobarbital in the treatment of children underwent mechanical ventilation.
Methods 64 children admitted to hospital and underwent mechanical ventilation from September，2011 to March，2014 were randomly divided into observation group and control group with 32 cases in each group.The control group were treated with phenobarbital by intravenous injection，while the observation group were given midazolam.Then，onset time of sedation，time needed to reach to Ramsay level 4，palinesthesia time after drug discontinuation and offline time were observed.Besides，heart rate （HR），SpO2 and mean arterial pressure （MAP） at each time point （before sedation，time for reaching to Ramsay level 4，2 h，12 h and 24 h after treatment） before and after medication as well as adverse reactions were observed between groups.
Results Onset time of sedation，time that needed to reach to Ramsay level 4，palinesthesia time after drug discontinuation and offline time of the observation group were all significantly shorter than those of the control group，so differences were statistically significant（P<0.05 or 0.01）.In each time point，HR of the observation group was significantly lower than that of the control group，so difference was statistically significant（P<0.05 or 0.01）；SpO2 of the observation group was significantly higher than that of the control group，so the difference was statistically significant（P<0.05 or 001）；and no statistically significant difference of MAP between groups was found（P>0.05）.No obvious adverse reactions were found in respiratory system，cardiovascular system and other systems of the observation group，all of the children could successfully revive.
Conclusion Comparing with phenobarbital，midazolam has outstanding features like better sedative effect，quicker palinesthesia after drug discontinuation and shorter off-line time for children treating with mechanical ventilation， which can improve mechanical ventilation efficiency.
【Key words】 midazolam；phenobarbital；mechanical ventilation；children；clinical effect
在危重患儿的机械通气治疗中，常需使用镇静剂来消除或减少人机对抗、降低应激反应，以增强患儿对机械通气的耐受性，提高治疗效果。以往常用的镇静剂为苯巴比妥、地西泮、吗啡等，这些药物的共同特点是容易产生蓄积，对呼吸中枢抑制作用大[1]，由于基层医院缺乏相应的血药浓度检测，因此这些镇静药物的使用频率正逐渐减少。咪达唑仑是一种具有良好镇静、抗焦虑、肌松、遗忘作用的新一代苯二氮卓类镇静剂，具有起效快、水溶性好、无蓄积中毒表现、停药后恢复快等特点，其在小儿机械通气治疗中的应用越来越受到关注[2]。本研究对咪达唑仑在机械通气患儿中的镇静效果及安全性进行回顾性分析，并与苯巴比妥作比较，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
选择2011年9月～2014年3月我院儿科收治并需进行机械通气治疗的患儿共64例，根据随机数字表法分为两组。观察组32例，男19例，女13例；年龄5个月～11岁，平均（6.3±2.5）岁；其中感染性休克者7例，重症肺炎16例，中枢神经系统疾病5例，心功能不全4例。对照组32例，男20例，女12例；年龄6个月～11岁，平均（6.5±2.4）岁；其中感染性休克者6例，重症肺炎17例，中枢神经系统疾病6例，心功能不全3例。两组患儿的性别、年龄、原发病等一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
所有患儿均在严密的血压、呼吸、血氧饱和度、心电图等监护下行气管插管机械通气治疗，呼吸机为美国新港医疗器械股份有限公司生产的纽邦E360，英国SLE有限公司生产SLE 5000型，韩国MEKICS有限公司生产的美科MV2000，呼吸模式及呼吸机参数根据患儿病情和血气分析结果进行设置与调整。对照组在上述机械通气基础上给予苯巴比妥10 mg/kg静脉注射，负荷剂量为20～25 mg/kg，12～24 h后以2.5 mg/（kg·次），1次/12 h作为维持剂量。观察组则给予咪达唑仑（江西恩华药业有限公司，国药准字H10980025）进行镇静处理，先给予负荷剂量0.05～0.15 mg/kg加入0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液5～10 ml中静脉注射进行镇静诱导，之后再以0.06～0.3 mg/（kg·h）微量注射泵持续泵入。
1.3 观察指标
两组患者用药前后各个时间点心率（HR）、血氧饱和度（SpO2）、平均动脉压（MAP）及不良反应发生情况。观察并记录患儿镇静起效时间、达到Ramsay 4级时所需时间、停药后唤醒时间、脱机时间。并对患儿镇静效果进行评价，评价标准采用Ramsay评分法[3]：焦虑、躁动不安为1级；合作、清醒、安静为2级；仅对指令有反应为3级；入睡、轻叩眉间有反应且敏捷为4级；入睡、轻叩眉间有反应但较迟钝为5级；深睡眠或麻醉状态为6级。
1.4 统计学方法
采用SPSS 15.0统计软件包进行分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用两独立样本均数t检验， P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 两组镇静起效、达到Ramsay 4级、停药后唤醒及脱机时间比较
观察组镇静起效时间、达到Ramsay 4级所需时间、停药后唤醒时间及脱机时间均明显短于对照组，比较差异有统计学意义（P<0.05或0.01）。见表1。
2.2 两组各个时间点患者HR、SpO2、MAP的比较
各个时间点上，观察组HR均明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05或0.01），而SpO2则均明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05或0.01），两组MAP比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。
2.3 不良反应
观察组患儿无明显的呼吸、心血管或其他系统不良反应出现，停药后均能顺利苏醒，提示具有较好的安全性。对照组出现尿潴留和呼吸抑制各1例，另外发生撤机后延迟苏醒2例。
3 讨 论
机械通气是一种有创性治疗方式，临床危重患儿救治中常常由于无法耐受人工气道或一些通气模式而造成机体和心理的负面影响，出现人机对抗以及应激反应包括疼痛、焦虑、惊恐、烦躁等，造成患儿体内儿茶酚胺水平增高、心脑组织氧耗增多及免疫抑制等情况，不仅影响机械通气治疗效果，严重时可导致循环和呼吸系统功能损害等后果[4]。对于行机械通气的危重病患儿，给予适当合理的镇静处理成为儿科危重症治疗的重要组成部分，能有效减少因气管插管及侵入性操作而造成患儿烦躁和疼痛引起的病理反应，提高救治成功率、改善患儿预后，而如何选择镇静剂成为近年来儿科危重病急救医学面临的新课题[5]。以往常用的镇静药物有苯巴比妥、地西泮、吗啡等，其缺点是起效较慢、半衰期较长、容易产生药物蓄积等，长时间使用可能造成中枢抑制。咪达唑仑作为新一代苯二氮唑类镇静剂，具有起效快、水溶性和稳定性好、半衰期短等优点，用药后可在2～4 min内迅速起效，并很快到达血药浓度峰值，半衰期较短，仅为1.5～2.5 h，在体内比其他苯二氮卓类药物更容易消除，持续泵注给药能更好地控制药效，对心率和血压影响小[6]，此外其镇静效果是地西泮的2～4倍，无注射部位疼痛，因此更适用于儿童患者的治疗，对儿科患者具有良好的安全性和耐受性[7]。
以往临床上侧重于使用作用时间较长的镇痛剂和镇静催眠剂来维持危重患儿的持续睡眠时间，但近年来研究发现过深的镇静程度容易引起患儿定向力丧失、心血管系统功能不稳定及造成难以撤机等并发症，因此更多学者强调机械通气的患儿应维持在Ramsay评分2～4级的中等镇静状态，使其处于一定睡眠状态又保证其容易被唤醒，这样既符合机械通气治疗的原则又能保证呼吸循环系统的稳定性[8]。研究表明，咪达唑仑用于儿科患者的镇静时撤药后无戒断症状，在体内的完全代谢产物能与葡萄糖醛酸结合形成无活性代谢物，且对肝肾无明显损害[9]。在本研究中，观察组患儿在儿科医师操作和管理下，首次剂量给予0.05～0.15 mg/kg的负荷剂量加入0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液5～10ml中静脉注射进行镇静诱导，之后再以0.06～03 mg/（kg·h）微量注射泵持续泵入，结果与对照组比较，观察组镇静起效时间、达到Ramsay 4级所需时间、停药后唤醒时间及脱机时间均明显短于对照组（P<0.05或0.01）。各个时间点上，观察组HR均明显低于对照组（P<0.05或0.01），而SpO2则均明显高于对照组（P<0.05或0.01），并且观察组患儿无明显的呼吸、心血管或其他系统不良反应出现，停药后均能顺利苏醒。与石红印等[10]、高海燕等[11]研究结论相一致，提示该方法具有较好的安全性。
综上所述，咪达唑仑是一种理想的镇静镇痛药物，用于机械通气患儿时能达到良好的镇静与改善氧和作用，提高患儿有创通气的临床治疗效果，且该法不良反应少、操作简便、剂量易于控制，值得临床推广应用。
参 考 文 献
[1] 高子波，陈 莹，韩良荣，等.新生儿机械通气78例不同镇静方式的临床应用分析[J].现代医药卫生，2010，26（23）：3564-3566.
[2] 郑建敏，黄玉萍，庄 姞，等.咪达唑仑在小儿经鼻持续气道正压通气中的临床应用[J].右江医学，2009，37（6）：689-690.
[3] Consales G，Chelazzi C，Rinaldi S，et al.Bispectral Index compared to Ramsay score for sedation monitoring in intensive care units[J].Minerva Anestesiol，2006，72（5）：329-336.[Article in English， Italian]
[4] 韦 毅.咪达唑仑用于新生儿机械通气镇静的疗效观察[J].医学综述，2009，15（23）：3679-3680.
[5] 赖伟权，余连芝，欧阳科，等.咪达唑仑在机械通气患儿中的临床应用[J].临床医学工程，2013，20（6）：680-681.
[6] 陈 涛，刘 映，钱明江，等.咪达唑仑与丙泊酚用于机械通气镇静的疗效比较[J].中国药房，2010，21（44）：4176-4177.
[7] 张连英.咪达唑仑在急性呼吸窘迫综合征新生儿机械通气中的应用[J].中国误诊学杂志，2012，12（3）：545.
[8] 周守方，张水堂，袁贵龙，等.咪达唑仑在新生儿机械通气中的临床应用[J].中国新生儿科杂志，2009，24（5）：284-287.
[9] 唐元萍，羊建华，田 新.咪达唑仑在小儿机械通气中的应用58例分析[J].中国误诊学杂志，2009，9（27）：6718-6719.
[10] 石红印，骆少艳.咪达唑仑镇静在机械通气患者中的应用[J].吉林医学，2010，31（13）：1806-1807.
[11] 高海燕，李 棚.咪达唑仑在机械通气患儿持续镇静中的临床观察[J].陕西医学杂志，2014，43（5）：633-634.
（收稿日期：2015-01-10 修回日期：2015-04-10）
（编辑：梁明佩）