医改下一步

个人账户按实支付、统筹基金总额控制”、“总额预算、弹性结算和部分疾病按病种付费”，直到现在的多种付费方式结合的复合式结算办法五个阶段。

而在多种付费方式中，“总额预付”当为核心。其主要是通过对参保人数、年均接诊总人次数、次均接诊费用水平等数据，测算医疗费用支付总额，由医保机构定期预拨，实行总额控制、包干使用、超支分担的支付方式。

据李一平介绍，经过医保机构与医院方几度博弈后，镇江于1999年引入总额预算制度，以后镇江医保付费体系渐趋完整。

此轮新医改的近期目标之一，便是缓解“看病贵”的问题，而对于付费机制改革的推进，从国家到地方，亦不遗余力。2011年6月初，人社部颁布了《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》，即提出结合基金收支预算管理加强总额控制，探索总额预付。同一时期，主管新型农村合作医疗的卫生部，也将医保付费改革，尤其是推行按病种付费视为促进医疗机构改革的重要抓手。

在此背景之下，总额预付，渐成医疗服务控费的主要方向，不少省市相继开展以总额预算为主的付费机制改革尝试，且多以镇江为模板。如上海计划今年在所有市属三甲医院推行总额预付。福建、山东等地也计划实施医保总额预付。而17个公立医院改革试点城市，自2010年始，全部展开了医保付费机制改革。

“超总控”现象

2012年2月9日上午，镇江市第一人民医院（下称镇江一院）院长朱夫向《财经》记者表示，实施总额预算后，镇江一院的财务制度有了很大的改变。此前，采购的医用耗材和药品越贵，医院获得的药品加成越多，医院业务收入越高。按照政策初衷，在总额预算的天花板下，唯有控制成本支出，院方才有赢利的空间。

为此，朱夫在2004年聘请注册会计师姚恒祝担任专职财务副院长，开始实施类似企业的“全成本核算”。

朱夫在出席一些医院院长年会或研讨会发言时，最常说的一句话就是：“你们的好日子也没有几天了，我的今天就是你们的明天。”

然而，超过总额控制的现象几乎每年都在重现，医院通常把这种情况称为“超总控”。

镇江一院的2008年－2011年业务收支状况显示，医院业务收入从2008年的3.97亿元上升至2011年的6.4亿元，而同期的“超总控”也由1741万元上升至2984万元。“通常是每年的7月份、8月份就开始‘超总控’了。”姚恒祝说。

对此，前后两任镇江市医保局局长林枫、陈新中分析，“超总控”固然与医保基金必须有所结余的原则有关，但更多还是“以药养医”体制在作祟。

去年在北京召开的公立医院改革试点工作交流会时，卫生部副部长、国务院医改办副主任马晓伟也指出，要以取消“以药补医”机制为突破口。而《财经》记者了解到，正在制定的医改“十二五”规划中，也将“改革以药补医机制”作为重点工作之一。

陈新中透露，由于存在药品加成的诱惑，促使医院宁可“超总控”也要获得这部分业务收入。医院的实际运行过程中，有的药品加成比例甚至远超15%，这样一来，即使医院“超总控”的部分无法得到医保的支付，通过药费，医院仍然可以获得20％甚至更高的收益。

此外，《镇江市社会医疗保险医疗费用结算办法》规定，医疗费用未超预算总额指标的定点医院，可获得结余部分40％作为奖励。

北京大学政府管理学院教授顾昕认为，多卖药的诱惑，再加上预算指标结余不完全归医院，造成的最终结果是，“多卖药”所得远胜“多控费”收益。权衡利弊之下，医院自然选择多卖药，而不是积极控制医疗费用。正因为“以药养医”的客观存在，使得总额预算制并不能有效实现控制并降低医疗总费用的初衷。陈新中坦承，医保这一“买方”在医药市场这一“卖方”面前，难免有杯水车薪之惑。

另一方面，总额预算的设计也使一些医院感觉被束缚太紧，难以发挥其控费的积极性。

镇江医保结算办法显示：门诊、急诊人次、出院人次、平均每门诊人次费用、平均每出院人次费用、就诊人头数、门诊就诊人头人次比、住院就诊人头人次比、门诊均次费用上下限、住院均次费用上下限、门诊药品费用比例、住院药品费用比例均是医保部分的考核指标。而在实际操作中，有可能变形成为按项目付费。

事实上，对医疗费用进行约束的还包括价格部门和卫生部门。在“看病贵”成为社会问题之后，国家发改委总计28次大幅度降低药价，而卫生部门则严控均次费用，希望解决“看病贵”之问题。

曾担任过镇江市第二人民医院院长的林枫指出，对于种种管制，医院仍有变通之举，“医院只要把工作量做上去就行了。”

镇江一院一位副院长承认，2011年该院138万人次的门诊量中，有近18万人次的水分，此外，还有一些分解药方和分解人次的办法，主要是为了应付检查。朱夫亦证实，2011年镇江一院收支相抵，尚有盈余。

对主要的卖方——公立医院的一些行为，买方——医保机构从操作层面也难以控制。比如，在各三甲医院兴起盖楼风后，其债务转嫁到医疗成本中，带来了医疗费用的大幅上涨。一位中部地区的医保局局长坦言，本来按病种付费制度下的阑尾炎手术费，医院盖楼前是3000元，盖楼后则翻了一番。

动机良好的付费机制改革，在实际层面发生变化的另一原因，则在于医保这一买方相对应的卖方——公立医院改革亟待深化。

供方改革迫切

一位业内人士表示，市场主体和医保付费机制实际上是“皮毛关系”，“当医院这一市场主体未能形成之时，依靠奖勤罚懒、控制成本的医保付费这一机制来调节医院这一计划体制下的卖方，无异于‘皮之不存，毛将焉附’”。

2011年5月26日，“公立医院院长专业化职业化培训项目启动暨研讨会”上，卫生部副部长马晓伟在发言中指出，随着全民医疗保险的拓展以及公共财政补需方力度的不断强化，政府为公立医院精心培育打造了一个医疗消费市场，但是公立医院还不适应医疗保险购买医疗服务的格局。

改革的逻辑随之而来：进行公立医院法人治理结构改革，推动公立医院管办分开，使公立医院成为真正的市场主体。

2010年1月，在《关于公立医院改革试点的指导意见》出台前后，卫生部医管司司长张宗久表示，公立医院改革的两个重点为医保付费机制和法人治理结构改革，其中后者将夯实医院的市场主体地位。

目前，公立医院依然控制着中国90%左右的医疗资源。正因为公立医院的优势地位，在现实中，医疗保险定点医院也就主要以公立医院为主，而且这种定点资格很难被取消，这进一步强化了公立医院的行政垄断地位。而在中国现行的医疗体系下，虽中央政府早已明确提出了鼓励社会进入医疗行业，但区域卫生规划对公立医院的倾斜，使得社会资本在实际进入医疗市场时遭遇壁垒。

对于绝大多数公立医院来说，目前仍然维持着延续数十年的管理方式。政府作为公立医院的所有者，履行其管理职能，但这些职能又分散在卫生、财政、编办等不同部门手中。在医院管理专家看来，这增加了政策执行过程中的协调成本，同时弱化了所有者的权力，无法有效约束和考核评估公立医院。

这种特殊的体制下，院长手上掌握的权力呈现出“既很大又很小”的怪现象。一方面院长可以签字购买大型设备和投入建设基础设施，支配上亿资金。另一方面院长权力似乎又处于过度管制状态。镇江市一家公立医院院长曾向《财经》记者抱怨自己权力小到“甚至连一个编制内的锅炉工都没法开除”，并表示对医院管理方式、人员冗余状况感到无力。

公立医院改革被视为医改中难度最大的一环。2011年卫生部部长陈竺在作深化医药卫生体制改革形势报告时明确表示，公立医院改革始终是一道绕不过去的“坎”，是缓解“看病难”“看病贵”的关键点。

三年前新医改方案公布之时，即确立放弃公立医院改革“一刀切”思路，转而实行地方先行试点、稳步推行的策略。但由于各种利益掣肘，成熟可行的公立医院改革方案目前依然模糊不清。

不过，新医改方案为公立医院改革指明了一个方向，即改革公立医院管理体制、运行机制和监管机制。具体而言，就是实现管办分开、政事分开，完善法人治理结构。按照改革的初衷，完善法人治理结构，即为了理顺政府与公立医院之间的权责关系，让医院所有者和经营者各归己位，同时通过一套行之有效的激励机制，促使医院成为一个独立的市场主体。

在公立医院改革具体执行过程中，牵头负责试点工作的是既肩负监管职责但又举办医院的卫生行政部门，其“裁判员”与“运动员”不分的双重身份颇令业界感到因扰。包括卫生系统官员在内的多位受访人士认为，公立医院改革改的不仅是公立医院，更是政府。通过改革，要让政府职能得到转变，彻底改变目前公立医院管理体制，厘清政府与医院的权责关系。

2010年初，包括镇江在内的17个公立医院改革试点城市亦相继展开探索，其重点便是建立法人治理结构，以实现“管办分开”。

在前述专家看来，公立医院拥有独立法人地位要满足一些前提条件，在法人治理结构中董事会或理事会能够履行所有者的权力，其中最核心的是人事权和财权，即对医院的预算有审批权，对院长的任命有决策权，政府对医院的管理也要通过董事会或理事会及其章程来实现。

借此反观公立医院改革试点，一些试点城市确有医院成立了由政府部门、医院经营者、职工代表、社区代表等组成的董事会或理事会，但这些机构常常扮演咨询机构角色，未真正承担决策机构之责。

2012年2月初，各公立医院改革试点城市卫生局陆续接到通知，来自卫生部的专家评估组将对试点工作进行全面评估。公立医院法人治理结构建立情况，也是评估的一大重点。

按照既定的工作安排，评估专家组将对各试点城市的政策模式和改革路径进行评估，研究其可行性和可推广性，从而为全国推行公立医院改革提供更多政策建议。

《财经》记者获悉，评估工作由卫生部医管司牵头组织，自2月10日开始，历时一个月，评估专家分别来自北京大学公共卫生学院、卫生部医院管理研究所、卫生部卫生发展研究中心、复旦大学公共卫生学院等机构。与此同时，中编办等部委也组织人员在马鞍山等市密集调研、评估。按照2010年中期评估的做法，各部委将会各有侧重，分头评估，最后各自形成报告，上报至国家医改办。

据一位曾参与2010年医改中期评估的专家透露：“17个试点城市在改革文件里都提到落实公立医院独立法人治理，但据我们的考察和调研，都未能真正实现。”

管办难分

公立医院改革推开后，各试点城市探索了不同形式的公立医院改革模式，比如潍坊、昆明、北京等地选择成立专门的医院管理机构医管局。而芜湖、马鞍山、镇江等市成立了医疗集团。

主导试点工作的卫生部力推潍坊模式，即由市政府授权由卫生局代表政府履行“出资人”职能，分散在各部门的管理职能统一到卫生局。同时在卫生局内部成立了专门的医院管理机构，这一模式也被称为“管办分开不分家”。有人士指出，“管办分开不分家”，最终结果仍是“管办合一”。

镇江等地则以成立医疗集团破题。镇江将全市大中型医院分别划归康复、江滨两大医疗集团，集团的理事会拥有决定权，院长拥有执行权。分管财政与社保的市政府副秘书长林枫以市政府代表身份担任康复集团理事长，而其理事则多由卫生、社保、财政等的各政府部门相关负责人担任。

这样的理事会，更像是政府部门联席会议，此种情形下的“管办分离”，形同虚设。就林枫自身而言，他仍集裁判员和运动员的角色于一身：以市政府副秘书长的身份行使出资人权力，同时又要以卫生局局长的身份，行使监管权，另外还是理事会成员。

康复集团所属的镇江一院院长朱夫抱怨，自己缺少用人管理权；而林枫的不满则是，理事会章程上所规定的财务管理权，在理事会这一层级上被虚置，“一院花4亿元盖门诊住院楼，在这过程中，理事会根本没起作用。”

现实中，“管办难分”同时与社会资本难以进入医疗市场互为因果。

2月下旬，北京一位专司医疗服务领域投资的投资公司董事长对《财经》记者表示，在药品回扣较多的肿瘤、急诊、部分内科等公立医院科室，早有“社会资本”进入，其参股方式多样，通常由公立医院管理层集体决定，而这些社会资本的控制者，不少就与医院管理层或相关部门领导关系密切。

除了利益的勾连，令医院和行政部门缺乏“管办分开”的动力。旧有的事业单位体制，亦令医院方面政事分开的动力不足。

民资控股的南京同仁医院院长朱正宏认为，引入增量之水，才能令公立医院的优秀管理者和医护人员发现己身的市场价值。据他透露，当前一些非公立品牌医院，例如外资医院和睦家，其院长的年薪普遍在百万元以上，加之绩效考核部分，全年收入可达数百万元。

然而，根据北京大学光华管理学院教授刘国恩的调研，大部分公立医院院长对建立法人治理结构改革并不热衷。尽管改革之后，或将得到高薪，并将己身的灰色收入合法化，但是，“大部分院长暂时还无法接受透明的法人治理架构”。刘国恩表示，“很多人不肯把自己的一切都公之于众，而且，现在的‘一把手’治理方式也让很多院长难以割舍。”

林枫亦坦言，“医改也受到国家事业单位改革进展的制约”，“全国的事业单位都是铁饭碗，医院是，镇江也是。”

此外，拥有事业编制的老职工安置，一直令一些涉足并购公立医院的投资方犹豫彷徨。在事业单位用人体制不变的情况下，有部分医院职工甚至对投资方放言，要到市政府乃至更高层级的政府去示威，这同样给改革带来阻挠。

2011年底，中国经济体制改革研究会医改课题组的一份报告中称，公立医院改革尚在去行政化和再行政化之间摇摆，“四分开原则”尤其是“管办分开”和“政事分开”难以推进；囿于整个事业单位人事制度改革的迟缓，医疗领域的现行人事制度同时制约公立医疗机构的改革和民营医疗机构的发展。

取消加成的两面

医药价格管制，一直被卫生行政部门视为破除“以药养医”体制，解决“看病贵”问题的捷径。

“我也知道破除‘以药养医’水很深，但再困难也要改革。”3月4日上午，在全国政协十一届五次会议分组讨论间隙，全国政协委员、卫生部部长陈竺接受媒体联合采访时说。

目前，医院的药品零售价是在药品采购价基础上按照一定比例加成后形成的，长期以来，加成销售一直是药品或其他商品的惯用做法。到2006年5月后，国家发改委、卫生部等八部委联合下发了一份名为《关于进一步整顿药品和医疗服务市场价格秩序的意见》，其中明确规定：县及县以上医疗机构销售药品，以实际购进价为基础，顺加不超过15%的加价率。

然而，上有政策，下有对策：在15%最高加成率限制下，医院要获得更多的药品加成收入，最方便的方法就是让医生多开药、开贵药。这基于一个简单的道理，同样疗效的药物，采购价越高，加成收入也就越高，例如一支采购价为10元的药，医院加成收入仅1.5元；如果采购价是100元，医院加成收入是15元，两者相差甚大。

这种反向作用很快传导到药品供应商一端，药品生产企业为应对固定加成率政策，开始追求“高定价、大回扣”的销售模式。国务院研究室社会发展司原司长朱幼棣表示，“以药养医”体制给医院带来的收入分为两块，一块是医院的药品批零差价收入，即合法的15%药品加成。另一块是相关人员的灰色收入，这部分收主要包括药品进医院的“门槛费”，医院领导拿走的“勾标费”，此外医生有处方费，药房有统方费。

在过去半年里，陈竺，这位学医出身的卫生部部长，多次强调要革除当前医疗卫生领域最大的机制性弊病——“以药养医”。在他看来，这一机制推动了医药费用不合理上涨，造成药品滥用，同时扭曲了医务人员行为，腐蚀了医生队伍，必须彻底根除。

《财经》记者获悉，今年1月前后，全国17个公立医院改革试点城市开始陆续取消药品加成。

其中，试点城市芜湖市改革起步较早，该市从2011年10月开始在16所公立医院“零加成”销售《芜湖市医疗机构药品目录》内2274个品规的药品；北京市则计划在部分市属三甲医院探索取消药品加成；深圳市也宣布，在2012年底前，在全市公立医院全面取消15%药品加成制度。

然而，由于医院长期将药品销售作为主要业务收入来源，对于取消药品加成以后，收入减少部分将通过何种方式补偿，成为各公立医院院长和卫生局局长最为担心的问题。

以芜湖市为例，该市药管中心自2008年成立以来，八家市属公立医院的年药品采购量从2亿元增长到5亿元，如果取消目前10%的药品加成（芜湖在2008年医药分开改革中，将加成率降低至10％），医院的药品收入将减少5000万元。这一数字尚不包括该市所辖四县试点医院。

深圳市需要补偿的金额更大，2011年，全市政府办医疗机构业务收入约为141.69亿元，其中药品收入为54.91亿元，药品收入占业务收入的38.8%。该市卫生和人口计生委官员透露，据初步计算,该市所有医院药品加成减少的收入大概有3亿－4亿元，这些都需补偿。

目前公立医院收入来源主要包括政府财政投入、医疗服务收入和药品加成收入三个方面。根据医改“十二五”规划，医院取消药品加成的损失，可通过增加政府投入、提高医疗服务价格、增设药事服务费等做法，并主要通过医保购买服务的方式进行补偿。

在此框架下，各地的做法有所不同，北京市的改革思路是调整医疗服务价格，建立合理的医药价格形成机制；深圳市则提出增设药事服务费，根据公立医院前三年的平均药事服务成本，测算每门诊单元（包括初诊、复诊）、每住院日的平均药事服务费，作为单列收费项目。同时，在总量控制的前提下，适当提高体现医务人员技术劳务价值的诊疗服务价格，特别是手术费、诊金和护理费标准。

针对公立医院药品零差率销售，芜湖采取的是“一升、一降、一增、一兜底”的补偿思路。“一升”是指适当提升部分医疗技术服务收费标准；“一降”是指降低部分大型设备检查的费用；“一增”即增设药事服务费；“一兜底”是明确各项补助不足以弥补医院取消药品加成所减少的收入时，由财政负责兜底。

“不能这边取消药品加成，那边提高医疗服务价格，老百姓更会指责你。”马鞍山市市立医疗集团总院长何少峰认为。

马鞍山市市立医疗集团2008年成立，由原市卫生局下属的市人民医院、市妇幼保健院等五家公立医疗机构组成。取消药品加成收入以后，集团减少收入2000多万元。

何少峰介绍说，该集团药品器械采购管理中心与马鞍山市医药有限公司（市立医疗集团持有50%股权）联手，对于临床利润比较大的品种，通过医药公司进行二次谈判，从而把药价中的“水分”挤掉。借鉴上海“闵行模式”经验，通过压缩药品供应链争取一部分补偿。

同时，政府对历史债务、融资负债给予补助，剩余的损失则由集团自己消化一部分。“基本上问题不是太大，差不多有三四百万元的损失。为医改付出也是应该的。”何少峰说。

根治以药养医

可以预见，取消药品加成将导致医疗机构收入减少，同时也会一定程度上触动医务人员、药品流通企业或其他中介机构等群体的利益，卫生、社保、财政等部门之间的协调亦更具挑战性。

在一些医改研究人员看来，虽然取消药品加成会有一定积极作用，但影响有限，不能彻底解决“以药养医”的种种弊端。他们主要的担忧在于，这一做法不会改变二三级医院购销模式，难以从根本上切断医院、医务人员的灰色利益链。

力主破除以药养医的卫生部，希望以此来促进医药费用不合理上涨，减少药品滥用，同时遏制医务人员接受商业贿赂风险。改革初衷甚好，但一些公立医院院长并不看好改革的最终效果。

“你取消药品加成了，我照样开大处方。这跟开单提成拿回扣没关系，这是两条线。”一位不愿具名的公立医院院长告诉《财经》记者。按照卫生部的部署，该医院已于今年1月1日开始对医院销售的基本药物全部实行零差价销售。

上述医院院长介绍现实情况：其一，基本药物占医院药品销售总额比例低，减少了名义上15%的加成，对减轻患者药费负担影响微乎其微。其二，医生多开药、开贵药的动力机制仍在，不会改变目前医生的大处方模式。取消15%加成，看似医生不再有动力开高价药，其实药品批发商或医药代表仍然会通过药品回扣等方式返还给医生、医院，这条隐蔽的利益输送链条与是否取消药品加成并无关联。

为矫正统一加成15%带来的问题，浙江宁波市等地区探索了“差别加价”做法，即视药品价格区间不同，药品加成率也不同，对价格低的药品实行高加成，对价格高的药实行低加成，试图以此鼓励医生少开不必要的高价药。不过，这种做法同样不能从根本上斩断医生、医院与药品之间的利益输送。

应当看到，取消药品加成，意味着医院药品将按照采购价销售，本质上仍然是政府部门对药价的管制。

记者在一些实施“零加成”的地区调查发现，由于收入锐减以及内部分配机制僵硬，基层医务人员工作积极性亦受到很大影响。同时，小部分价格低廉药品已有停止生产、退出市场之势。一个值得注意的现象是，同等疗效下，价格更高的药品似乎更受欢迎。基层取消药品加成政策正面临回扣、返利卷土重来的冲击。

同时，大量非基药通过各种渠道流入基层药品市场，基层医药市场的整体用药量实际并无太大变化。《财经》记者了解到，为了增加收入和满足病人需求，许多村卫生室都在“违规”使用非基药，村医们称之为“体外循环”。部分社区卫生服务中心人员甚至悄悄地开办药店。

据《财经》记者了解，药品临床促销、返利等过去二三级医院常有的不良现象已开始在基层蔓延。

厘清边界

此次全国“两会”期间，全国工商联提交了一份关于取消药品加成率管制政策的团体提案，提案建议政府取消药品加成管制，允许医疗机构在国家规定的最高零售价以内自主采购药品，政府动态调整最高零售价，集中精力搞好监管。

在具体起草提案的湖北省工商联人士看来，医疗机构的采购导向恢复正常，并以低价购进药品，在无回扣情况下，医生不可能过度用药。

在2009年医改方案实施前，自主采购是各级基层医疗机构采购药品的做法，沿用多年。医疗机构通过竞争、谈判等方式逐步降低药价，由于批零价差归医院所有，医疗机构自有动力采购质优价廉的药品。

因此，专家建议，允许二三级公立医院在最高零售价或是省级招标价格以内自主采购药品，改革支付制度，探索按病种付费、按人头付费、总额预付制等，充分调动医院降低药价、控制医药费用和合理用药的积极性，赋予医院剩余利润分配权。

在计划经济年代，中国曾有着一段由“公家”包揽部分城市居民医疗费用的历史。那时，政府决定医疗资源的分配，直接开办医疗机构并对医药实行全面管制。但相对于日益上涨的医疗开支，财政投入捉襟见肘，医疗资源普遍短缺，“看病难”现象日益严重。

鉴于此，上世纪80年代初期，决策部门启动了以放权让利、调动医疗卫生部门积极性为核心的局部医改，是为“不给钱就给政策”，鼓励医院自行创收，其目的是在政府财政投入有限的前提下，让医院自行解决医疗资源短缺问题。

在这一思路的推动下，医院“创收”热情高涨，同时，政府的财政投入比重相应降低。但弊端很快显现，“看病难”并未解决的同时，“看病贵”却又出现。

而在新医改方案中，对于市场主导还是政府主导的争议有了新的认识：一方面，由于公共卫生的外部性和医疗卫生服务高度的信息不对称特征，故不能任由市场配置医疗资源，而需要政府的干预和投入，并最终降低卫生总费用中个人付费的比重；另一方面，和市场趋向的所有改革一样，医疗卫生服务也应该趋于市场化，理顺医疗机构价格信号，引入市场竞争，给各类医疗服务的提供者创造一个平等竞争的环境。

应该看到，此次新医改是一个坚持公益性、重视区分政府和市场责任的总体构想。但在实践中，有关政府和市场责任的边界，需要进一步厘清。

在专家看来，政府的职责主要是弥补市场不足、矫正市场失灵。因此，在很大程度上，政府应多向医疗资源竞争薄弱的领域倾斜，比如人口稀少的农村地区、边疆地区、山区和海岛等。在大多数有可能存在竞争的地方和服务领域，则应该尽量推进“选择与竞争”模式，让市场机制切实发挥作用。

2011年2月，卫生部部长陈竺在作深化医药卫生体制改革形势报告时也指出，要落实鼓励和引导社会资本举办医疗机构的政策，促进非公立医疗机构持续健康的发展，加快形成多元化办医格局。

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