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[摘要] 目的 回顧性分析子宫腺肌病在施行子宫切除术前使用米非司酮进行预处理的临床效果。 方法 选取2017年1月～2019年1月在本院因子宫腺肌病行子宫切除术的62例患者作为研究对象，分为两组，观察组（n=30）术前服用米非司酮片后行腹腔镜下全子宫切除术。对照组（n=32）直接行腹腔镜下全子宫切除术。回顾性分析所有患者的临床资料信息，比较两组患者术前情况（子宫长径）、术中情况（包括手术时间、术中出血量及术中输血率）及术后情况（术后住院时间及术后并发症发生率）。 结果 用药后观察组患者子宫长径小于用药前的子宫长径（t=15.053，P<0.05），用药后观察组患者血红蛋白高于用药前观察组的血红蛋白，差异有统计学意义（P<0.05）;观察组的手术时间、术中出血量、术中输血率及术后住院时间均少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 子宫腺肌病行子宫切除术前使用米非司酮进行预处理，可明显缩小患者的子宫大小，行腹腔镜下子宫切除术，减少其术中的出血量，降低术中输血率，加快术后恢复，缩短住院时间，具有非常重要的临床应用价值。
[关键词] 子宫腺肌病;米非司酮;腹腔镜;全子宫切除术
[中图分类号] R737.3 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2019）32-0055-04
Clinical analysis of pretreatment with mifepristone before hysterectomy for adenomyosis
QIU Kan HUAI Li WANG Danhan
Department of Gynecology， the Second Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University， Wenzhou 325000， China
[Abstract] Objective To retrospectively analyze the clinical effect of pretreatment with adenosine before adenectomy for adenomyosis. Methods 62 patients undergoing hysterectomy for uterine adenomyosis in our hospital from January 2017 to January 2019 were eolled in the study. They were divided into two groups. The observation group（n=30） took mifepristone tablets before surgery and underwent laparoscopic total hysterectomy. The control group（n=32） underwent direct laparoscopic hysterectomy. The clinical data of all patients were retrospectively analyzed. The preoperative conditions （uterine long diameter）， intraoperative conditions （including operation time， intraoperative blood loss and intraoperative blood transfusion rate） and postoperative conditions （postoperative hospitalization time and incidence of postoperative complications） between two groups were compared. Results The uterine long diameter in the observation group after treatment was smaller than that before treatment（t=15.053， P<0.05）. The hemoglobin in the observation group after treatment was higher than that in the observation group before treatment， and the difference was statistically significant（P<0.05）. The operation time， intraoperative blood loss， intraoperative blood transfusion rate and postoperative hospital stay in the observation group were less than those in the control group，and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Pretreatment with mifepristone before hysterectomy for adenomyosis can significantly reduce the size of the uterus， and reduce the amount of intraoperative blood loss and the intraoperative blood transfusion rate during laparoscopic hysterectomy， which accelerates postoperative recovery and shortens hospital stay. It has very important clinical application value.
[Key words] Adenomyosis; Mifepristone; Laparoscopy; Total hysterectomy
子宫腺肌病是指子宫内膜腺体及间质在子宫肌层，引起月经量过多，经期延长和逐渐加重的进行性痛经的妇科疾病，其影响女性身体，心理等生活质量。近年来此病的发生率逐年上升，且有年轻化趋势[1]。由于目前还没有单独子宫腺肌病的诊治指南，而所有国内外子宫内膜异位症诊治指南中涉及子宫腺肌病往往只是最后简要对其做大纲式的说明，却没有对其疾病的诊断与治疗做详细的说明[2]。目前对于子宫腺肌病没有根治性的药物，对于没有生育要求的患者，手术是主要的治疗手段[3]。对于大子宫（子宫体积大于12周）患者的手术方式选择，因为其手术暴露困难，手术技巧要求高及盆腔粘连情况，多选择开腹手术[4]。切除大子宫主要有经腹子宫切除和腹腔镜下子宫切除两种方法，由于传统开腹手术的切口大，术后疼痛感明显，相比之下，腹腔镜下大子宫切除患者术后恢复时间更快，出血更少，创伤更小[5]。腹腔镜手术为微创手术，考虑其创伤小，恢复快，腹腔手术空间要求高，既往多应用于子宫体积小于妊娠12周的患者，但是随着腹腔镜手术医师操作技巧的提高，腹腔镜器械的不断优化，对于大子宫的切除，临床上应用逐渐增多且广泛[6]。根据既往研究可以看出米非司酮在子宫肌瘤临床治疗上有明显作用，可以改善肌瘤体积和控制临床症状[7]。而在剂量选择上，选择低剂量，以米非司酮每日12.5 mg的剂量相对较安全，考虑停药后反跳率高，临床效果确切[8]，多选择为术前用药[9]。但是对于子宫腺肌病，术前连续口服低剂量的米非司酮是否也有上述的作用是本研究的主要内容，本研究回顾性选取2017年1月～2019年1月在我院因子宫腺肌病行全子宫切除术的62例患者作为研究对象，观察组（n=30）为术前服用米非司酮片后行腹腔镜下全子宫切除术，对照组（n=32）直接行腹腔镜下全子宫切除术。对两组手术方法的临床疗效、术中情况及术后恢复进行了比较和分析，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
筛选出2017年1月～2019年1月温州医科大学附属第二医院因子宫腺肌病入院行全子宫切除的患者，所有患者均确诊为子宫腺肌病，并有明确的手术指征。所有患者排除输卵管恶性肿瘤、卵巢恶性肿瘤、子宫恶性肿瘤及宫颈癌，检查肝肾功能正常，并排除心、脑及肝肾等重要脏器疾病。均无使用米非司酮的禁忌证。其中术前服用米非司酮片后行腹腔镜下全子宫切除术30例为观察组，对照组为术前未用药直接行腹腔镜下全子宫切除术32例，并回顾性分析所有患者的临床信息资料。
观察组（术前服用米非司酮片后行腹腔镜下全子宫切除术）30例，平均年龄（44.97±2.61）岁，用药前平均子宫长径（10.07±0.75）cm，其中盆腹腔粘连5例（16.67%），子宫平滑肌瘤9例（30.00%），盆腔子宫内膜异位症者5例（16.67%）。对照组（直接行腹腔镜下全子宫切除术）32例，平均年龄（43.47±4.43）岁，术前平均子宫长径（9.80±0.51）cm，其中盆腹腔粘连7例（21.88%），子宫平滑肌瘤10例（31.250%），盆腔子宫内膜异位症者6例（18.75%）。此项研究经过了医院伦理委员会评审通过。两组资料差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。
1.2 方法
1.2.1 用药方法 术前两组患者均常规行肝肾功能及血常规检查，经B超观察患者的子宫大小。对照组直接行腹腔镜全子宫切除术，观察组患者确诊后，给予米非司酮（浙江仙琚制药股份有限公司，规格：25 mg，国药准字H10950347）经口服用药，每次服药12.5 mg，每天服用1次，共3个月，监测肝肾功能、血常规及B超。停药一周内安排患者采用该院的STORS全套腹腔镜设备对患者行子宫切除术。
1.2.2 手术治疗方法 两组患者行腹腔镜下子宫切除术。全麻起效后，取膀胱截石位，常规消毒铺巾，并经阴道放置举宫器，CO2气体建立气腹，维持腹压，并在腹腔镜下按解剖结构切除离断各韧带及血管，完整切下全子宫，经阴道取出后，纱布堵头填塞阴道，在腹腔镜下缝合阴道残端，冲洗盆腔，检查盆腔创面无出血后，自阴道取出纱布堵头，缝合腹部创口，完成手术。
1.3 观察指标
比较观察组患者用药前后的子宫长径，用药期间不良反应;观察两组患者手术的时间、术中的出血量及术中输血率;观察两组患者的术后住院时间及术后并发症发生率。
1.4 统计学方法
采用SPSS19.0统计软件处理收集的资料，以均数±标准差描述总体符合正态分布的计量变量，进行t检验;以中位数（25%四分位数～75%四分位数）描述总体呈非正态分布计量变量，采用Mann-Whitney U检验。以率（%）描述计数资料，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 观察组患者用药前后的子宫长径、血红蛋白及用药期间不良反应
观察组患者用药后的子宫长径小于用药前的子宫长径，差异有统计学意义（P<0.05）;观察组患者用药后血红蛋白高于用药前血红蛋白，差异有统计学意义（P<0.05）。在观察组患者用药期间，其中1例患者在服用米非司酮早期出现轻度恶心的症状，无其他不适，予以检查肝肾功能，没有发现肝肾功能损害，服用米非司酮药物不良反应率为3.33%。此患者早期恶心症状轻微，没有肝肾功能损害，未停药，症状自行缓解，没有影响腹腔镜手术治疗。见表2。
表2 观察组患者用药前后子宫长径及血红蛋白的比较（x±s）
2.2 两组患者的手术时间、术中出血量及术后住院时间比较
观察组的手术时间缩短及术中出血量减少，且术后住院时间缩短，差异有统计学意义（P<0.05）。見表3。
表3 两组术中手术情况及术后住院时间比较（x±s）
2.3 两组患者术中输血及术后并发症比较
对照组的术中输血率高，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组术后出现1例患者阴道残端愈合不佳，3例患者术后发热，对照组术后出现1例阴道残端愈合不佳，6例患者术后发热，两组术后并发症发生率差异无统计学意义（P>0.05）。见表4。
表4 两组术中输血及术后并发症比较[n（%）]
3 讨论
近年来子宫腺肌病发病率逐年提高[10]，多次妊娠、阴道分娩或宫腔手术操作（人工流产手术、钳刮手术、黏膜下肌瘤切除手术等）能够引起子宫内膜及子宫内膜-肌层交界区损伤，组织损伤和修复机制被激活，功能层的内膜组织向内凹陷，通过子宫内膜-肌层交界区，并逐渐向子宫肌层侵入，最终导致子宫腺肌病的形成[11]。
子宫腺肌病临床上主要表现為进行性加重的痛经、月经量多和妊娠有关问题等，面对不同年龄段的患者，治疗重点也不一样[12]。目前子宫腺肌病无根治性的药物，手术是主要的治疗手段，对于年轻无生育要求、症状轻的患者，现阶段研究表明可以使用口服避孕药、左炔诺孕酮宫内节育器（曼月乐环）等，这些药物可以有效的控制症状和预防复发[13]。对于已经出现大子宫的患者，贫血及痛经等症状明显，保守治疗如药物治疗或宫内放置曼月乐环，往往效果差或者因子宫腔太大而致曼月乐环脱落，而以往保守手术治疗，如子宫楔形切除、腺肌病病灶切除术、三瓣折叠法、双瓣折叠法和三角形子宫切除等[14]，使得病灶难以切除干净，容易死灰复燃，易复发，术后还需要长期的管理，如继续使用药物治疗[15]。所以结合患者的年龄及生育要求，为了达到根治子宫腺肌病，常需要将子宫切除。腹式子宫切除术是传统子宫切除术，在临床上仍然至今仍被广泛应用。由于腹式子宫切除手术操作过程较易掌握，可以直视下进行，对器械要求不高，而且止血迅速，特别适合大子宫、严重的盆腔粘连、巨大盆腔包块或恶性原发或转移肿瘤。但是因为是开腹手术，所以创口比较大，腹壁瘢痕影响美观，还容易出现并发症，术后肠粘连发生率高、住院时间长及恢复时间长等[16-17]。
随着微创技术的发展及医疗器械的精准完善，本多用于卵巢良性肿瘤及小子宫良性病变的腹腔镜微创手术已得到更广泛的应用，如腹腔镜下子宫根治手术及盆腔淋巴结清扫术。但是子宫太大，没有足够手术操作空间，即使是子宫良性病变，腹腔镜微创也是束手无策。
米非司酮在妇科应用非常广泛[18]，如异位妊娠，早孕流产，异常子宫出血，子宫肌瘤及子宫腺肌病等疾病，作为合成类固醇，有较强的孕激素拮抗作用和弱的糖皮质激素拮抗作用。米非司酮与孕激素受体结合能力是孕酮的5～10倍[19]。米非司酮可阻断孕酮结合受体的进程，抑制孕激素活性，从而降低雌激素和孕酮水平[20]，使得子宫肌瘤的生长得到抑制，且低剂量的使用米非司酮安全性更高[21]。然而子宫腺肌病的患者中，连续服用米非司酮片可造成闭经，使腺肌病病灶萎缩，B超监测子宫大小，发现用药后的子宫长径明显小于其用药前的子宫长径（P<0.05）。
术前服用米非司酮片使得患者子宫体积缩小，术前一般情况改善，对于需要操作空间的腹腔镜微创手术，这样很大程度上降低了手术的难度。上述的结果可以得出，观察组手术的时间、术中的出血量及术中输血率均少于对照组（P<0.05）。观察组用药期间仅有1例患者出现药物不良反应，且自行缓解，没有影响腹腔镜手术治疗。
针对需行手术治疗的子宫腺肌病大子宫患者，术前3个月开始口服小剂量米非司酮可缩小子宫体积，改善贫血状态，行腹腔镜手术，减少了术中出血及术中输血率，降低手术的难度，增加手术的安全性，使得住院时间变短，术后恢复快，值得临床推广。
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（收稿日期：2019-06-21）