摘要：目的 探讨急性胰腺炎的诊断及治疗。方法回顾性分析2010年5月~2011年6月我院收治63例急性胰腺炎临床资料。结果61例治愈，复发11例；死亡2例。结论采取个体化综合治疗，从而使病死率得以大为降低。
关键词：急性胰腺炎；诊断；治疗
急性胰腺炎(acute pancreatitis)指的是胰腺内的胰酶被激活后所引起的一系列炎症过程，其可波及邻近组织以及其他的器官系统。该炎症过程大都发生在成年人身上，在我国最为多见的是胆源性的急性胰腺炎，其中男性中最常见的是酒精性的急性胰腺炎。该炎症一般分为轻型(间质水肿型、水肿型)和重型(出血坏死型、坏死型)两大类。重型较少见，病情危重，并发症多，病死率高。我们收集通海县人民医院2006~2012年共收治进修胰腺炎63例患者，现将诊治体会报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料本组63例中，男性45例，女性18例；年龄22~69岁。胆源性胰腺炎39例，酒精性胰腺炎9例，暴饮暴食性胰腺炎5例，高脂血症性胰腺炎2例，损伤性胰腺炎2例，特发性胰腺炎（指原因不明）6例。伴三酰甘油血症6例。
1.2危险性评估综合相关报道并结合我们的经验，确定指标如下：WBC＞16×109/L；血糖＞11.1mmol/L(长期禁食状态)；血钙＜2.0mmol/L；PaO2＜60mmHg;CT分级为D、E级；C反应蛋白（CRP）＞120mg/L；乳酸脱氢酶＞350U/L，天冬氨酸转氨酶＞250U/L；尿素氮（BUN）增加＞1.78mmol/L，肌酐（Cr）＞26.5μmol/L，少尿（＜30ml/h）；剩余碱＞4mEq/L；三酰甘油＞11.3mmol/L；体液丢失＞6L；早起凝血功能指标凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、纤维蛋白原（Fib）异常。
1.3方法采取针对病因的治疗，是否及何时手术的个性化方案。急性反应期（2w内）、全身感染期（2w~2个月）、残余感染期（2~3个月）采取分阶段治疗，再配合胃肠减压、抑酸（奥美拉唑）、抗胆碱药（654-2）、抑制胰液分泌（奥曲肽持续泵入）、静脉及肠内营养、纠正水电解质和酸碱平衡紊乱中药大黄和皮硝、床旁血滤等。
2结果
本组治愈61例（96.8%），复发11例（18%）；死亡2例，系多脏器功能障碍及感染所致。发病后2~3d内早期手术治疗3例，均因重症梗阻性胆源性胰腺炎急诊手术。延期手术32例，均为胆源性胰腺炎，在治疗2w病情平稳后择期行胆囊切除、胆总管探查T管引流术。大部分病例不同程度的出现白细胞升高、血糖升高、血钙降低、CRP升高、乳酸脱氢酶升高、转氨酶升高；部分患者血脂升高、肾功能损害；重症病例出现CT分级D或E级、体液大量丢失、凝血功能异常及PaO2剩余碱、血糖、血钙、CRP、肾功能达上述异常界限。本组合并肾功能损害12例，全身炎症反应综合症15例，多器官功能障碍3例，形成胰腺假性囊肿2例。
3讨论
3.1急性胰腺炎（AP）病因
3.1.1胆道疾病在大多数地区，胆石症仍为最主要的病因，占50～60%。急性胆源性胰腺炎（Acute biliary pancreatitis, ABP）在我国尤为多见，约占70～80%。在1901年，Opie最先报道1例死于AP的尸检患者体内发现其Vater壶腹部有明显的结石嵌顿，遂提出"共同通道"理论，但此理论无法解释各种胆源性胰腺炎的产生。 1974年，Acosta和Ledesma提出学说-"结石移动"，即结石是通过Varer壶腹后导致AP发作，并不是由单纯的结石嵌顿所引起，此理论后来被多数的研究所证实。近来研究表明，以往所谓的特发性AP中70%是由于胆道微结石引起。微结石是指直径<2mm的胆固醇结晶、胆红素钙颗粒和碳酸钙颗粒，不易被B超发现。在临床上"微胆石"与B超诊断的"胆泥"可能具有同等意义。胆红素的表面呈现不规则状，该颗粒一旦进入机体的胰管，可导致胰管的损伤、感染及炎症的发生等。ABP的发生与胆石的数量、大小和胆囊管直径有相当密切的关系。胆石大小和AP的危险性呈反比作用。微胆石患者其ABP的发生率相对较高，且其发生率与病理发展有关，微胆石患者中18.2%胰腺出现出血和坏死病变，而大结石者仅为2～3%。少数微胆石诱发的AP患者即使已行胆囊切除术，微胆石仍有可能引起AP复发，对此在临床上应予重视。若在胆囊内、胆道内或十二指肠胆汁内发现胆固醇结石或胆红素及碳酸钙颗粒，有助于诊断ABP。对胆囊多发性微胆石患者，为预防ABP，应作胆囊切除术。
3.1.2酒精中毒在欧美的一些国家，导致急、慢胰腺炎的重要病因之一是酗酒。但在我国占次要第位，但近年呈现逐增的趋势。除了大家所知的酒精：①可以刺激促胆囊收缩素（CCK）和胰液素释放增多，增加胰液分泌；②可刺激引起Oddi氏括约肌的痉挛，引起胰液的引流不畅并升高胰管内的压力；③可刺激胰液内蛋白含量增多，蛋白质栓子形成，使胰小管堵塞，胰液的排出受阻。
现在研究认为：酒精改变体内脂质代谢、胰腺腺泡细胞膜的完整性和流动性发生改变，线粒体的肿胀和细胞代谢的障碍，细胞变性坏死。酒精使胰腺腺泡对CCK致敏，刺激胰酶使其激活，激活蛋白质分解代谢；酒精可增加胰蛋白酶与胰蛋白酶抑制物的比值。
3.1.3高脂血症既往认为高脂血症所致的AP十分少见。近年来调查表明，高脂血症所致的AP逐年上升。家族性高脂血症与脂蛋白酯酶（LPL）基因突变有关。高脂血症诱发AP与下列因素有关：①高浓度的甘油三酯在胰腺毛细血管内被大量脂肪酶所水解，水解后会有大量的游离脂肪酸产生，游离脂肪酸会引起内膜损伤及毛细血管栓塞，最终导致AP。②高脂血症会诱发机体的动脉粥样硬化，使血管内皮细胞受损，前列环素（PGI2）的分泌和合成减少；也可以激活血小板，并释放血栓烷素（TXA2），致使PGI2/TXA2平衡失调，引发胰腺的缺血性损伤；此外，高脂血症会增加血液粘稠度，有利于形成血栓，引起AP发作。③乳糜微粒过高栓塞胰腺的微血管或胰腺中发生黄色瘤致AP发作。高脂血症诱发的AP往往不使淀粉酶明显升高，降低甘油三酯可预防AP。引起高脂血症的主要因素为酒精、口服避孕药、妊娠、长期应用雌激素等，具有二项以上者，很容易发生AP。
3.1.4十二指肠疾病 近年来，壶腹部的肿瘤和胰腺癌所引起的AP也呈上升趋势，另外溃疡、憩室和乳头周围炎等均可升高十二指肠内的压力，使十二指肠液反流入胰管、诱发AP。还有十二指淤积、毕Ⅱ氏胃进行切除术后、胆胰管壶腹及胰腺肿瘤、Vater壶腹肌痉挛、十二指肠乳头炎、胰腺分离等均可诱发。
3.1.5其他高血脂、妊娠、药物、急性传染病、外伤和腹腔手术、EREP、动脉粥样硬化、SLE、遗传、精神兴奋等均可导致AP。
3.2AP的发病机制AP的发病机制至今尚未完全明了，已有共识的是上述各种病因虽致病途径不同，但有共同发病过程，即胰腺"自身消化"的理论，而与"自身消化"相关的机制是：①各种病因导致机体腺泡的内酶原被激活，发生胰腺"自身消化"的连锁反应，（其中起主要作用的活化酶有磷脂酶A2、激肽释放酶、弹性蛋白酶、胰舒血管素和脂肪酶）。②增加胰腺导管内的通透性，有利于活性胰酶渗入胰腺组织，加重胰腺炎症。
上述消化酶的共同作用，造成胰邻近组织及实质的病变、细胞损伤和坏死，又加速消化酶的释出，故而恶性循环形成。胰腺炎症和胰消化酶以及坏死产物还可通过淋巴管和血液途径，向全身各处输送，导致多脏器的损害，成为AP致死和并发症形成的原因。过去较多地集中于胰消化酶激活在局部和全身损害的作用。近年来，特别是从20世纪90年代以后的研究提示，AP产生复杂的全身炎症反应，在重症胰腺炎（SAP）中起着重要作用，继而引发多器官功能障碍综合征（MODS）。SAP时的全身炎症反应涉及单核巨噬细胞、粒细胞、血小板、淋巴细胞、内皮细胞和成纤维细胞等多种细胞参与，还有凝血、纤溶、激肽和补体等系统介入。
3.3AP所致损害及相关指标分析①肾损伤：重症胰腺炎（SAP）相关肾损伤的发病率为14%~43%[1]。目前临床上仍以Cr、BUN和尿量作为肾损伤指标。48h内Cr上升26.5μmol/L为早期干预及脏器保护指标；增加幅度越高，死亡率也越高。一旦发生急性肾衰竭，预后较差，必要时需透析治疗。防治原则为保护肾灌注及水、电解质平衡，维持一定尿量（1000ml/24h）。尿量减少（＜330ml/h）时应及早应用强利尿剂避免使用对肾功能有损害的药物。②肠源性感染：SAP引起肠粘膜受损，破坏肠粘膜屏障结构完整性，从而引发肠道细菌及内毒素移位、全身炎症反应及多脏器功能障碍。③CRP：可反映胰腺细胞损伤坏死程度[2]。其浓度高低与胰腺炎严重程度、并发症及预后相关。CRP＞120mg/L为预测SAP指标。④凝血功能异常：SAP患者早期即可出现凝血功能异常（PT、APTT、Fib等）。⑤血钙降低：发生在发病后2~3d。若血钙＜2.0mmol/L常提示病情严重。⑥血糖升高：早期一般为轻度升高，若长期禁食状态下，血糖＞11.1mmol/L，则反映胰腺广泛坏死，预后不良。⑦动脉血气分析：既可反映机体酸碱平衡失调和电解质紊乱，也可早期诊断呼吸功能不全，需动态观察。PaO2＜60mmHg时应考虑急性呼吸窘迫综合症可能。
3.4内科治疗AP内科治疗除禁食、胃肠减压，补液维持水电解质平衡，营养支持等基础治疗外，常规疗法是给予胰腺外分泌抑制剂或胰蛋白酶拮抗剂、止痛剂、抗生素等，目的在于减少胰腺分泌和使胰腺得到休息。目前因"生长抑素"应用及采取个体化综合治疗，内科治疗能取得很好疗效。本组中，除3例手术解除胆总管梗阻外，均采取内科治疗。
现主要介绍目前内科治疗的几个热点问题：
3.4.1营养支持疗法大多数人认为SAP早期进行积极的营养治疗不仅能缩短自然病程，而且可以帮助患者顺利渡过危险期，降低并发症发生率，提高治愈率。对SAP现主张首先用TPN（肠外营养）得病情趋向平衡再考虑EN（肠内营养）。临床上SAP患者一旦低血容量被纠正，即可实施。对患者转换营养方式需要以循序渐进的方法来进行，其营养方式主要包括完全口服进食、单纯肠内营养、完全肠外营养、口服与肠内营养结合、肠内营养与肠外营养结合等。
TPN何时转为EN尚有争议，一般TPN达2~3w才转为EN，但有报导SAP按CT评分D和E级者，在72h后即给予EN，患者也完全能耐受，不增加胰腺负担，不影响AP的自然病程，且较TPN感染等并发症少，同时费用也明显下降。EN是把鼻饲管放置在Treitz韧带远端空肠（经空肠给要素饮食可避免胰头、胃、肠三相的分泌，使其保持静止修复状态，符合AP治疗要求）。EN符合人的生理状态，正日益受到临床重视。给予EN时要注意观察患者的腹痛、肠麻痹、腹部压痛等是否加重、定期复查电解质、血脂、血糖、总胆红素、血清白蛋白水平、血常规及肾功能等以评价机体代谢状况，调整EN剂量。
TPN营养液配制中，对SAP患者应用低热、高氮量配方，注意脂肪乳剂及葡萄糖的量，如有高脂血症的SAP要慎用脂肪乳。注意补充人血白蛋白，维生素及电解质，SAP可引起血浆谷氨酰胺（Gln）水平明显下降，TPN中补充Gln可促进肠粘膜上皮细胞的生长和分化，维持肠粘膜结构，粘膜屏障功能，肠道免疫功能和微生态环境，防治肠道内细菌和内毒素易位。
3.4.2抗生素应用SAP患者应常规使用抗生素。胰腺感染的主要致病菌为g‐菌和厌氧菌等肠道常住菌。抗生素运用应遵循；抗菌谱为g‐菌和厌氧菌为主、脂溶性强、有效通过血胰屏障等三大原则。推荐头孢三代、硝唑类联合喹诺酮类药为一线用药，主张联合用药，剂量要足，疗程7~14d，特殊情况可延长使用。
由于SAP时免疫功能低下，加之多种抗生素联合运用，在用药期间要注意菌群失调及真菌感染。如出现可疑真菌感染症状，如不明原因的高热，不明原因的意识和视力障碍，粘膜白斑，应作真菌涂片或培养，以明确诊断。在培养结果未出前应经验性应用抗真菌药。
3.5SAP的外科治疗 SAP的手术方式是决定患者术后是否存活的及有无并发症的关键。传统手术方式非但没有提高患者术后生存率，反而加强病情。故目前由外科医生已达共识，SAP患者仅少数需手术，要严格控制手术的时机以及手术指征。ABP患者伴有重症胆管炎或胆道梗阻疾病时，且治疗条件无内镜下，可考虑对患者实施早期手术以解除梗阻症状。本组病例中有3例患者伴有胆道的梗阻，实施手术以解除梗阻病症。非胆源性胰腺炎患者在经临床的积极治疗后在48h病情继续进展，并且发生广泛性胰腺坏死的严重患者，为了清除酶性或毒性渗出物，可将胰周的腹膜后间隙内和腹腔内大量的渗出物引出，在术后对患者进行灌洗，在一定程度上减少机体对毒物的吸收和对全身脏器功能的影响以及胰腺及胰外坏死组织感染。
参考文献:
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[2]Papachristou GI，Whitcomb DC.inflammatory markers of disease severity in acute pancreatitis[J].Clin Lab Med，2005,25:17-37.
编辑/许言