【摘 要】医疗服务支付方式的设计是整个医疗制度中比较重要的环节，医疗支付方式的选择对我国医疗服务价格有着显著影响。本文在对主要医疗支付方式阐述的基础上，研究了医疗支付方式对医疗服务价格控制效果的影响因素，分析了我国医疗服务支付方式改革的实践，并提出了相应的政策建议。
【关键词】医疗支付方式 医疗服务价格 影响
【中图分类号】R19-0 【文献标识码】A 【文章编号】1674-4810（2015）11-0017-02
一 主要医疗支付方式及其对医疗服务价格影响的分析
1.根据支付时间划分的医疗支付方式
第一，后付制。后付制是指在医疗服务提供者提供医疗服务后，支付者根据医疗服务提供过程中实际发生的成本支付医疗服务费用。这种支付制度实际上主要从需求方激励出发，而供给方承担的成本风险很低，甚至为零，因此对追求自身经济利益最大化的医疗服务提供者很少具有降低成本的动力，甚至会导致较强的引致性需求，因为它对供给方进行的约束很少，这样病人或其他支付者承担了全部经济风险。
第二，预付制。预付制是指在医疗服务提供者提供医疗服务之前，预先设定支付者对医疗服务提供者的付费率、付费标准或预算标准。该标准与医疗服务提供者服务实际产生的成本没有关系，不论医疗服务提供者采用何种诊疗模式，实际发生的成本为多少，付费者都以预先设定的费率或预算支付医疗费用，因此供给方会承担比较大的成本风险。在医疗预付制下，由于只能获得固定数额的资金补偿，医疗服务供给者的盈亏与否取决于自身的成本，实际上增加了对供给方的约束，所以能为医疗服务供给者提供高效率、降低成本的激励。
2.根据付费基准划分的医疗支付方式
第一，按服务项目支付。是一种最古老的医疗服务支付方式，来源于一般市场交换原理，即按照劳动的多少支付报酬。就医疗服务而言，主要是看医疗服务的项目。不同的服务项目，通过一定的办法计算出价格，按照价格支付医疗服务费用。按服务项目支付属于后付制。在具体的实践中，这一支付方式又分为两种，一种是固定支付方式，医疗服务提供者和支付者达成协议，将医疗服务提供者所提供的诊断、治疗等医疗服务分解为不同的项目，按照事前确定的价目表，医疗项目范围内没有包含的项目不能收费。另一种是可变支付方式，医疗服务提供者按照当时通行的价格或自身收费习惯收取费用。这种方式在国内外健康保险费用偿付上应用最为普遍。
第二，按人头支付。按人头支付是指在一定周期内，以按每个入保者提取一定费用来补偿医疗服务提供方提供服务的支付方式。属于预付制类型。按人头支付筹资的供方要承担一定的经济风险。此方式具有激励供方控制成本，提供符合成本效益服务的重要作用，在控制医疗价格方面具有一定的制约作用。按人头支付还可以使医疗筹资部门更容易预测和控制医疗总费用。当然，按人头支付也可能促使供方选择低风险的入保人，以降低其服务人群的成本，并限制服务的数量和质量。同时，按人头支付的管理成本高于预算支付的管理成本。
第三，总额预付制。总额预付制是指由政府部门或保险机构考虑医疗服务机构的服务情况，按照某种标准如服务的人群数及医院的服务量确定某一医疗机构一定时期的预算总额支付方式，属于预付制类型。这种支付方式的主要特征包括两个方面：一是预算总额的最高限额由第三方设定，一旦确定则很难在该预算期内对其进行调整；二是不限定用于每种医疗服务项目的费用，而是由各医疗服务提供者自主决定如何将费用更有效地在各个医疗服务项目之间进行分配。在这一支付方式下，医疗服务提供者承担了很大部分费用风险，医疗服务供给方成本共担水平高，从而在一定程度上激励医疗服务提供者降低医疗成本。
第五，混合支付方式。常见的混合支付方式主要包括总额预算与按服务项目支付的结合，德国、美国和日本等国家采用，这些国家通常将总额预算与按服务项目支付方式结合使用，对于医疗总费用的控制起到了重要的作用。挪威的混合支付方式又不同，以不同的医生为界限，对全科医生的混合支付按人头支付的方式；而对于内科医生的支付则采取30%按人头支付，70%采用按服务项目收费，这样的设计可以将按项目收费倾向于多提供服务与按人头收费倾向于少提供服务相结合。大量研究表明，不同支付方式结合使用，可以充分发挥各种支付方式的优点，对医疗服务提供者的医疗行为产生混合激励作用，既可以有效控制医疗费用过快增长，又可以克服医疗服务提供不足或医疗效率低下、服务质量低下等问题。
由于以上各种支付方式都存在利弊，因此，在现实中更多的是按人头支付与总额支付预算方式融合在一起。它是以“就诊人头”为核心，以“总额支付”为基础，融合了“项目支付”“定额付费”“病种支付”和“人头支付”等付费方式。“就诊人头”方式可以较好地反映参保病人的需要，这将有利于病人享受比较优质的医疗服务，有利于提高医疗保险基金的使用效率，有利于医疗服务总费用得到合理的控制，也有利于吸引更多的病人取得更多的收益，从而促进医疗卫生事业的健康发展。同时根据疾病分类、分类的情况，核算和确定各病种的付费标准，为医疗服务机构提供一个公平的竞争机会，有利于卫生资源的合理运用。同时根据疾病分类，分级的情况，核算和确定各种病种的付费标准，为医疗服务机构提供一个公平竞争的机会，有利于卫生资源的合理利用。在支付标准确定的前提下，可以利用市场资源选择和调节医疗服务的供给，确定医院的收费标准，影响医疗资源的使用模式，形成对参保人员，医保管理机构和医疗服务提供者均为有约束力的机制。从各国的实践来看，国际上基本上采用混合的支付制度，如按项目支付加上病例组合的按疾病诊断分类支付或按疾病诊断再加上住院每日费用，很少采用单纯的按项目支付或按人头付费的方式。
二 我国医疗支付方式改革实践的分析
多年来，我国不少地方对医疗支付方式进行了各种改革，对于控制医疗服务价格过快增长取得了积极的作用。国内最早进行支付方式改革的是黑龙江省的医疗卫生系统，他们采用了以预付制为主的支付方式，根据对哈尔滨六家医院公布的数据，采用预付制后，药品占总费用的比例也从50%下降到20%。之后很多部队医院开始尝试按病种为基础的收费方式，把疾病分成若干组，再根据疾病的严重程度、医院的地点和水平、病人的保险情况以及其他因素确定疾病诊断组。每个疾病诊断组都有相应的指标，指标越大，付费金额也越大。医院处理的病例数量和等级决定医院所得到拨付金额。如果实际发生的费用超支，超支部分由医院承担。
目前我国很多地区已经实行总额预付制，各地根据自己的实际情况设计了不同的机制和操作程序。2003年青岛市对全市医疗系统实行了总额预付的支付方式，预付金额部分取决于相关医院在之前两年内的诊疗费用以及地区的医疗预算，同时还对医院的一些费用进行指标控制。
随着我国医改的不断深入，中央和各级政府非常重视医疗支付方式的改革。2009年国务院公布的新医改方案中明确提出要“同时采取适当调整医疗服务价格、增加政府投入、改革支付方式等措施完善公立医院补偿机制”，其中把“完善基本医疗保障支付方式”作为医改的一项重要内容。在北京市2010年的新医改方案中提出了对医疗支付方式改革进行试点，之后，北京选择了两家医院作为试点，实行以病种组为基础的医疗支付方式改革，根据病人的疾病种类、病情的严重程度和住院时间等因素将参保病人归入相应的病种组，医保所支付给医院的费用随之确定，再依据个人的报销比例，病人支付的费用也就可以确定。
三 政策建议
1.加快推进预付制改革，使用混合式的支付方式
目前各国医疗服务补偿机制改革的主要趋势是更多地依靠预付制以实现医疗资源的高效利用，由过去主要按医疗服务项目支付的方式转向按病种支付、按人头支付等定额预付的方式。由于医疗服务市场存在着机会主义行为和道德风险，容易诱发医疗服务的过度使用，而采用预付制支付方式可以有效地遏制这一现象的发生。目前我国医疗服务领域主要采用按医疗服务项目收费，这种医疗支付方式增加了医疗服务价格规制的难度，在很大程度上鼓励了医疗服务提供者“不合理”地提供医疗服务和药品。鉴于此，在医疗支付改革上，应该把按服务付费的支付方式作为改革的重点，尽可能地采用按人头付费、按病种付费和总额预付制等混合支付方式。当然，在采用混合支付方式下，应该重点做好两个方面的工作：一是加强监督和管理。卫生行政部门、物价管理部门要加大监管力度，及时发现并纠正不良的医疗行为。二是根据变化的情况，及时调整基本医疗保障费用数额和不同预付制下支付方式的组合，建立针对医疗服务提供者合理的激励机制。
2.加强医疗服务价格信息披露，建立健全医疗费用信息体系
在加快推进预付制的过程中，加强医疗服务价格信息披露，建立健全医疗费用信息体系具有十分重要的意义。在推进这项工作中，重点要把握以下两点：一是做好医疗服务成本信息、价格信息和费用信息的公开披露，鼓励医院之间开展公平竞争。医疗服务价格信息的披露一方面可以完善医疗支付制度，另一方面还可以使病人更加方便、快捷地获得不同医疗服务单位的相关信息，增加病人选择医疗服务机构的余地。二是尽快建立医疗费用信息体系、医疗服务评估体系及其相应的公开制度。做好这项工作的主要目的在于抑制在采用混合式的预付制下，医疗服务的提供方故意地降低医疗服务的数量和质量的现象。
参考文献
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