[摘要] 医联体在慢性病的健康管理中具有明显优势，为慢性病的管理、防治提供科学依据。恶性肿瘤作为慢性病的一种，建立恶性肿瘤医联体有助于合理分配医疗资源、科学构建医疗服务体系，是缓解百姓看病难、住院难的有效形式。双向转诊、分级诊疗制度是医联体建设的重点。区域医联体建设实践中，提高了肿瘤专业诊疗服务能力和水平，制度仍需改进。结合国内外医联体建设情况，提出完善国内医联体系建设的建议，以期实现政府、医院、社会、患者多方共赢。
[关键词] 医联体；慢性病；诊疗现状
[中图分类号] R193 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2016）09（b）-0168-04
[Abstract] Regional medical consortium has remarkable advantages in health management of chronic diseases， and it provides scientific references for management and prevention of chronic diseases. Malignant tumor is a kind of chronic diseases. The medical consortium of malignant tumor contributes to the reasonable distribution of medical resources and the scientific system of medical service. The establishment of medical consortium of malignant tumor alleviates the difficulty of getting medical service and being in hospital to patients. The emphasis on constructing medical consortium is dual referral system and hierarchical hospital visit system. The practice of regional medical consortium improved the capacity and level of diagnosis and treatment of tumor， but the system still needs to be improved. Based on the construction condition of medical consortium at home and abroad， the suggestion to perfect domestic medical consortium system rewards to realizing an all-win result among government， hospital， society， and patients.
[Key words] Medical consortium； Chronic disease； Status of diagnosis and treatment
国家卫生计生委定义的医联体是指在三级医院、二级医院与社区卫生服务中心加强联合，使医疗资源能够在联合体内共同分享[1]。建立医联体的目的是解决百姓看病难的问题，引导患者分层次有序、有效就医，均衡和优化医疗资源。2013年在全国卫生工作会议上，卫生行政部门希望通过组建医联体，建立双向转诊和分级诊疗机制。除了北京、上海[2]以外，全国多个省市[3-6]均以不同形式开展了医联体工作。医联体在慢性病健康管理中起着重要作用。慢性病包括高血压、冠心病、糖尿病、脑卒中、恶性肿瘤等。目前，世界各地恶性肿瘤已经成为严重威胁百姓生命和健康的主要疾病之一。做好区域医联体内恶性肿瘤患者的健康管理，为广大肿瘤患者提供更加及时、方便、高效、满意的医疗服务是目前需要解决的关键问题。因此，在医联体实施过程中，探索有效方法以提升医务人员整体服务能力至关重要。
1 国内外医联体发展情况
国外医院的发展在不同时期面临的问题也不同。二战后，人口老龄化趋势刺激了医疗服务需求的增加，医疗保险制度的不完善，这促使私人资本投资的营利性医院借机迅速发展起来。为了提高医疗机构的服务效率和管理水平，促进各医疗机构之间的各种资源合理流动，医疗联合体应势而生。目前国外已形成了较成熟的医疗联合体系。严格的转诊及分级诊疗是各国医联体的核心制度。德国、法国、美国等国家居民首先需要在初级医疗机构或提供门诊服务的私人开业医生处就诊，医生必须在明确无法再继续保证诊断和治疗的前提下，才能开具转诊单，将患者转向综合医院（地区或者跨区综合医院）。
我国成立医联体的目标在于：建立以社区首诊、双向转诊为途径的分级诊疗体系，而其中双向转诊是重中之重。医联体可划分为松散型和紧密型两种类型。松散型医联体是基于合同关系在各成员之间（医院、个体医生、保险机构和其他健康服务机构）共同组成合作网，成员之间通过合同关系建立联系，进行信息共享，技术合作，人员、物资定向帮扶，个体之间拥有较大的自主权[7]。紧密型医联体则是以实现利益责任共同体为目标进行经济利益一体化，成员之间不仅限于技术合作、信息支持共享，核心成员是法律认可的独立法人，与其附属机构之间具有等级关系，并对其拥有管理权。
上海新华-崇明区域医联体是结合崇明县的医疗资源现状建成的紧密型区域医疗联合体，该模式构成方式是：1家三级医院、5家二级医院和18家社区医院。医联体的运行模式是：理事会领导下的总监负责制，有统一的财务、资产、人事和后勤管理，通过整合各机构间信息资源，使得构建双向转诊支撑平台更容易找到落脚点。具体实施方法包括：医联体内转诊患者在就医时可以享受优先就诊、优先检查、优先缴费、优先取药；在诊疗费用上享受挂号费减半、化验检查费、床位费、治疗费等优惠。基层医疗机构的工作人员可以直接联系上级医疗机构的对接科室人员转诊患者，由上转医疗机构派专门医务人员安排患者的抢救、预约床位及患者到达上转医疗机构后的诊治。医联体内指定核心医院的知名教授、相关专业专家定期到下级医疗机构出专家门诊，或兼任行政主任，带动学科发展。信息共享平台可以有效改善患者就医体验，医联体内医生只需点击患者的电子信息档案就可以随时检索到患者在医联体内医院的就医记录，使接诊医生对转诊患者的病情了解更加全面。
无锡市第二人民医院作为所在区域内唯一一家三级综合医院，率先开展了“医联体”模式的探索。其运行方式是将医联体牵头单位无锡二院的优势、强势学科与各社区卫生服务中心的特色和需求相结合，医院增派一个二级科室与各中心的其他科室合作，弥补其他科室建设方面的不足。例如医院老年病科、心内科与社区卫生服务中心合作，增设老年病、老年心血管病专家门诊；医院呼吸科与上马墩社区卫生服务中心合作，开设中西医结合治疗呼吸系统疾病特色专科。这种“两科室对口一中心”“一中心一特色”的模式，达到了“突出强项、弥补弱项”的效果。
河南省首家区域医疗联合体是由郑州中心医院作为医联体牵头单位，与周边区域内一级医院、二级医院、乡镇卫生院、社区卫生服务中心等44家医疗机构签约组成。医联体内免费使用临床教学、医学资源平台、科研培训等资源；对于急危重、疑难患者的会诊、转诊，均第一时间开通绿色通道，保证患者安全；专家团队到相应的成员单位开展新技术、新项目等，这种探索方式初见成效。
2 医联体在慢病管理中的作用
慢性非传染性疾病主要是指以慢性呼吸系统疾病、心脑血管疾病、恶性肿瘤、糖尿病等为代表的一组疾病。这些疾病的特点是疾病病程长，病情迁延不愈，缺乏确切的传染性生物病因证据，因此长期、持续的医疗卫生服务对于慢性病管理极其重要[8-11]。慢性非传染疾病是危害老年人健康的主要疾病，而健康饮食以及普及健康教育知识能够预防和延缓老年人慢性病的发生和发展。广东省荔湾区采用区域医疗联合体对300例慢性病患者进行健康管理，为每名家庭成员建立专门的健康档案，制订适合每个家庭的个性化健康管理方案。通过网络媒体等信息通讯手段，宣传慢性病治疗及预防知识，同时对慢性病患者每季度随访1次，每年免费体检1次。以信息化网络为平台，上传家庭成员的所有就诊信息，包括检验结果、诊疗经过、具体用药情况、药物不良反应、疗效等，以及对结果的分析、必要的健康指导等，通过信息共享使医联体内的各成员单位掌握慢病患者的健康情况，提高慢性病控制率。
我国已进入老龄化社会，社区居民中老年人比例不断升高，由于老年人是慢性病高发人群，因此老年居民已成为社区医院就医的主要固定人群。天津市河北区对所属区域内社区医院门诊进行调研，结果显示患者中以老年慢性病居多，其中冠心病、高血压最多[12]，其次是脑梗死、偏瘫，第3位是高脂血症、糖尿病。社区医院中有固定的全科医生，定期对患者进行健康教育随访，并向患者介绍各种老年慢性病知识及监督用药，患者对疾病健康知识的知晓率提高，减轻了三级医院压力。深圳市宝安区对所辖社区的中老年慢性病和高危人群进行了回顾性研究，包括超重和肥胖、冠心病、高血压、糖尿病、肿瘤等。观察组采用饮食指导管理、健康宣教、纠正不良习惯、运动量化管理以及心理疏导等干预方法控制危险因素，选择同样在社区就诊，但不进行任何干预措施的老年慢性病和高危人群作为对照组；结果显示：观察组在经过干预后，平均腰围、体重指数均明显优于对照组（P < 0.05）。从该结果得出：老年慢性病健康管理在社区医院具有明显优势，在社区医院进行老年慢病的干预是非常有必要的。
3 医联体在防治恶性肿瘤中的作用
近年来随着人口结构老龄化，城市化进程加速，我国恶性肿瘤的发病率及死亡率明显增高趋势[13-14]。由于社区医院及基层医院人员医疗水平及医疗设施等方面限制，恶性肿瘤患者大批涌入上级医院，包括三级医院及肿瘤专科医院在内的大型公立医院。在这种形势下，如何合理的分流患者成为以后工作的重点。从2016年开始，国家卫计委将重点推行分级诊疗制度，就是要鼓励三级医院以开展疑难、危重患者的诊治为重点，把各系统常见病、慢性病的诊疗重点放在基层医疗卫生单位，做到患者合理分流。建立肿瘤医疗联合体，是优化医疗服务体系结构布局、提升基层医疗机构服务水平、缓解群众看病就医问题的有效途径。
山西省肿瘤医疗联合体于2014年9月正式成立，省内首批16家医院加入其中。肿瘤医联体的成立，破解了省肿瘤医院这样的大医院人满为患、“一号难求”的问题。通过医疗合作、护理合作、管理合作、科研协作、人才培养等合作平台，省肿瘤医院免费为医联体医护人员培训肿瘤静脉输液港技术、肿瘤专科护士操作技术等当前肿瘤治疗前沿技术，使当地普通肿瘤患者能够得到及时有效的治疗，而其他疑难杂症患者可以通过医联体畅通的转诊平台前往省肿瘤医院享受便捷的医疗服务。
上海市闵行区江川社区卫生服务中心承担着辖区内基本医疗及公共卫生服务职能。该中心积极与区域内综合性医院、专科医院合作，通过建立信息管理平台、居民电子健康档案，实现数据共享、资源整合。对疑似肿瘤患者，在该中心可享受检查、化验预约、收费一站式服务，通过门诊转诊服务，患者凭借预约单可直接在上级合作医院进行MRI、CT、胃肠镜等检查。通过与区域肿瘤医院合作，该中心开设舒缓疗护病区，收治下转晚期肿瘤患者。通过建立居民电子健康档案，将肿瘤高危人群统一纳入信息管理，实现信息共享、实时查阅，显现了管理率提高、控制效果良好的优势。
来自辽宁省疾控中心的一组数据显示：恶性肿瘤的死亡率在辽宁省处于城市居民死因首位，而且是45～65岁人群死因的首位，死亡率呈逐年上升趋势。辽宁省恶性肿瘤患者的早期诊断率不足9%[15]，用于90%以上中晚期恶性肿瘤患者的治疗费用，已成为辽宁省医疗费用上涨的重要原因。为了降低群众就医费用，辽宁省肿瘤医院作为辽宁省癌症中心、辽宁省肿瘤防治办公室的牵头单位，成立了辽宁省肿瘤医院联盟，迈出了专科医院集团化探索的第一步。核心单位定期派专家到联盟成员单位开展专题讲座、查房、示范手术和病例会诊；联盟成员单位之间可互转患者，优先安排就诊或住院；直接开具检查申请单，优先检查，并及时反馈检查结果；定期开展疑难病例远程会诊，放射诊断、病理诊断远程会诊；建立联盟培训基地，提高业务水平；积极开展联盟学术活动，通过人才培养、业务交流、学术交流、信息交流等方式，帮助联盟成员单位来院学习人员无论在学术、业务水平以及管理等方面全面发展；加强科研协作，提高成员单位医务人员的科研能力。辽宁省肿瘤医院联盟成立的宗旨是为患者提供方便、快捷、优质的医疗服务；目的是有效整合和合理利用全省肿瘤防治医疗卫生资源，提高癌症的早诊率，规范恶性肿瘤的诊治，提高成员单位医务人员的诊疗水平。
4 恶性肿瘤医联体各成员单位的角色扮演
三级医院在医疗体系中居于顶端，主要做专科医疗，社区医疗机构主要负责慢性病、常见病的诊治。建立“金字塔”格局的分级诊疗模式，即：常见病、慢性病到一、二级的基层医院就诊；危重病、大病到二、三级医院就诊；疑难杂症到大型三甲医院诊治。这种模式有利于降低群众就医费用，减轻奔波之苦。
收治肿瘤患者的医疗机构大致可以分为三种类型：A类为肿瘤专科医院，以治疗恶性肿瘤为主；B类为设肿瘤科的综合医院；C类为无肿瘤科，但收恶性肿瘤患者的综合医院。肿瘤医联体应以肿瘤专科医院或设肿瘤科的三级综合医院为核心单位，二级综合医院及社区医院为联盟单位，充分发挥各类型医院所长，做到优势互补，资源合理统筹，平均分流患者。应强化A类医院与联盟医院在科研领域的密切协作，充分发挥A类医院的临床和科研优势，共同申报科研课题，带动成员单位的科研发展，促进科研合作。规范B类医院肿瘤治疗，定期培训联盟医院临床医生规范肿瘤治疗，鼓励和指导各联盟医院开展新的临床检测和治疗项目。对C类医院，加强肿瘤专科业务知识的规范化培训，提高这些单位医务人员的治肿瘤诊治水平，尤其是常见恶性肿瘤，如胃癌、肺癌、乳腺癌、宫颈癌、结直肠癌、前列腺癌等的诊疗。
社区卫生服务是一种新型基层卫生服务模式，是集医疗、预防、保健、康复、健康教育和计划生育指导等六位一体的综合、连续性服务，也是世界卫生组织防控慢性病的重要措施之一。社区医院一方面是为居民提供诊断和治疗，这与综合医院的职能相同，另一方面能够掌握社区居民的身体健康情况，进行相关慢性病的宣传和防治。慢性病的防控工作需要社会、家庭和个人的重视。恶性肿瘤属慢性病范畴，社区医院在肿瘤患者的防控及健康管理方面应发挥积极的作用。在实际的工作中，社区卫生服务人员可定期举办恶性肿瘤相关知识的讲座，使社区居民能够早期发现疑患肿瘤的症状，早期进行诊断和治疗。建立居民健康档案，统一信息化管理，对确诊肿瘤的患者应监督其是否定期复诊，实现与医联体上级医院的信息共享，上级医院专科医生指导治疗。
5 我国医联体实施障碍及改进建议
我国医联体建设在取得一定成效的同时也反映出一些问题亟待解决。“大医院看病排长队而基层医疗机构门庭冷落”“老百姓看病贵、看病难”，这些局面依然没有多大变化。导致这种结果的原因主要有：首先，双向转诊不足。我国在构建分级诊疗体系过程中的障碍主要包括：①优质医疗资源分配不平衡，在基层单位优质医疗资源紧缺甚至无。有数据显示，中国基层医疗机构约有50%的医生教育程度在本科以下[16]。②社区首诊制刚性不足。我国目前只有部分地区开展基层首诊试点，绝大部分城市仍是患者随意自由就医。由于患者和家属医疗知识匮乏，因此在就医过程中会首选大医院就诊，增加了大医院的负担。③体制机制的硬约束。我国三大医保制度对不同级别医院就诊后的报销制度（包括报销比例、报销项目、起付线）均有制约和规定，加上基层医院和大医院基本药物目录标准不同，导致患者分流至下级基层医院后，不能保证很多药物治疗的连续性，给患者带来不便。④机构功能定位不清。理论上，大医院以诊治疑难、危重症患者为主，而基层医院负责诊治临床常见病、多发病。现实中由于缺少对常见病和多发病进行明确界定的标准，缺少百姓医疗常识的宣传，所以导致目前大医院大多数患者仍是常见病、多发病患者[17]。其次，医联体内大部分医疗机构信息系统自成体系、互不兼容，诊疗信息、影像及检验资料难以共享，内部重复检查和重复开药难以避免。第三，医联体内由于各成员单位的行政隶属关系和经费来源不同，成员单位多数没有合作积极性。第四，社区医疗机构财政管理模式削弱了社区医务人员工作热情。现行的财政管理制度，缺乏激励机制和有效的绩效考核机制，导致工作没有积极性。
我国各省市在建设医联体实践中提出了多种改进方法：①改革现行医保政策，适度放宽药物目录[18]。探索试行联合体医保总额预付制度，将医疗联合体作为统一整体参与总额预付管理，试行医联体内各单位间一体化医保付费政策，适度放宽若干医保药物目录，保障社区医院转诊患者合理用药需求。②完善互通互联的信息共享平台，运用现代信息技术提高医疗联合体的资源整合与共享[19]。③对医联体内各医疗机构进行统一考核，完善考核指标及奖励政策。④完善全科医生培养制度。医联体内二、三级医疗机构向基层医疗机构提供更多的人才培养、技能培训等，通过联合体内部的培训平台，使人才结构不断优化、服务能力得到提升[20]。
6 展望
自2013年1月全国卫生工作会议明确提出“要积极探索和大力推广上下联动的医疗联合体体制机制”以来，很多城市陆续成立了多种形式的医联体。近3年来，全国各医联体在对成员单位人员培训、提高业务水平、优质专家资源下沉至社区、资源共享等方面取得了不小的业绩。社区医院充分体现了“社区健康守门人”的作用，居民就医负担明显减轻，患者满意度提高，同时医疗纠纷明显减少。
在2016年十二届全国人大四次会议上，关于就医方面，国家卫计委副主任马晓伟表示，居民看病难、看病贵的问题，核心表现为供需矛盾，分级诊疗是缓解看病难、看病贵的重要措施。2015年北京市卫计委公布，从2013年起北京市共成立38个区域医联体，包括38家核心医院，382家医疗机构，初步建立了分级诊疗模式。预计2016年底，北京市将建设50个左右的医联体，全覆盖医联体服务辖区居民，从而缓解居民看病难问题。以北京为首，全国医联体建设正在大力发展，通过借鉴国外经验，结合中国国情，医联体制度仍在不断完善中。
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（收稿日期：2016-04-11 本文编辑：程 铭）