[摘 要]文章通过对我国农村新型合作医疗制度的可持续发展问题分析，指出农村合作医疗发展应保持其制度化的稳定性和连续性，并指出只有建立覆盖全社会的城乡一体化的社会医疗保障体制才是农村新型合作医疗可持续发展的最佳选择。
[关键词]农村新型合作医疗 稳定性 连续性 城乡一体化
作者简介：王芹萼（1664—），河南汝州人，平顶山工学院劳动与保障专业副教授。
农村新型合作医疗的发展是在政府政策主导，中央财政支持下和地方各级政府的努力下实现的，具有一定的社会保障性质，对于解决农村人群的“看病难、看病贵”现象，实现“病有所医”的社会和谐发展目标有不可忽视的意义。而农村合作医疗的可持续发展，需要政策的不断完善与支持。
一、当前政策存在问题
韩留富（2005）基于对浙江省的研究认为，“当前，农村合作医疗制度可持续发展的根本性障碍并不是经济问题，而是制度体制、观念意识、政府信誉、管理效率、法制建设以及医疗服务供需各方行为等非经济行为因素”[1]。就是说制度性障碍已经成为困扰新农合发展的根本性问题，影响政策的保障效力。
（一）“托底”能力丧失，新型农村合作医疗制度的新变化，使它具有社会保险性质，成为我国农村社会保障的重要组成部分。政府在制定农村合作医疗政策的政治价值定位是解决农民“因病致贫、因病返贫”，基于全面建设小康社会，构建社会主义和谐社会考虑。我国新型农村合作医疗制度，以保大为主，俗称“保大不保小”，许多地方在试点中，把主要精力放在“大病统筹”方面。社会医疗保障应以健康为目标，但政府的政策定位并没有把农民最迫切的需要作为第一需要。刘军民认为，新型农村合作医疗制度“保障目标定为保大病，事实上放弃了对大多数人基本医疗需求的保障责任”[2]（2006），从2003年开始试点工作以来，农村缺医少药的现象并没有得到根本性的改观。在我国新型农村合作医疗制度的执行地区，我们仍然可以发现，农民小病拖成大病，轻病拖成重病，实在抗不过去，才去医院就医的情况。而“保大不保小”的制度，还会造成小病住院，“小病大医”现象。“有调查发现（汤胜蓝2005），在甘肃某试点县，就出现了不少可以不住院的病人进行了住院治疗。”[3]
新型合作医疗制度的重要原则是农民自愿参加，在发达地区“根本性障碍不是经济问题”，[4]但是在广大中西部地区，经济问题成为首要问题。在对河南省汝州市温泉乡侧崆庄的调查中，我们发现，2006年，该社区（村）总人口1080人，参保708人 ，未参加372人。参合率 65.55%，低于全国2004年10月统计的72.6%的平均参合率。低于汝州市81.9%参合率。其中，在未参合的农民除了在外打工和年轻不想参加外，其余的未参加合作医疗的12户人家全部属经济问题。郏县堂街镇退保的农民中67%属于经济因素。那些最需要参加新型农村合作医疗保障的高危人群，往往是最贫穷的人，而他们由于经济问题不能参加、无力参加。社会保障机制的“托底”工作并没有得到有效落实。医疗制度改革的阳光没有“普照”到最需要保障的人们，旧合作医疗中的积极方面没有被新合作医疗所借鉴和吸收。
（二）“逆选择问题”，许多研究农村医疗制度改革的学者都提出，由于制度设计的“保大不保小”和一年为一期的自愿参加机制，易造成“逆选择问题”，即健康人群低估参加合作医疗的重要性，而高危人群却非常愿意参加。“这种逆向选择，即‘选择性加入’和‘选择性退出’可能威胁性新型农村合作医疗筹资的可持续性”。[5]（刘军民2006）因为，农民往往抱有侥幸的预期心理，“不会那么倒霉，今年生病，明年可能不生病”。这样随意的进退就使合作医疗的基金的筹资和可持续发展能力下降。因为，参加大病统筹人数越少，政府给付能力就可能越会降低，以县（市）为单位的合作医疗抗风险能力就随之下降。
（三）政策之间缺乏有效衔接、协调，如果说新型农村合作医疗制度“托底”能力丧失和“逆向选择”困境的原因是宏观制度设计的根本性缺陷，政府在基本的医疗健康服务的公共支出中，没有能够有效地考虑广大农村地区的迫切需要和实际问题。那么新型农村合作医疗制度与各种公共政策之间的有效衔接是当前建立全面的农村社会保障体系的最大困境，公共卫生事业发展与新型农村合作医疗制度建设脱节，农村贫困人群的医疗救助制度与新型农村合作医疗制度同样不衔接。2003年11月民政部、卫生部、财政部发布《关于实施农村医疗救助的意见》，以民政部门为主导对农村的五保户和贫困农民家庭实行医疗救助的制度， 2005年在全国基本建立起规范、完善的农村医疗救助制度。
目前，新型农村合作医疗和农村医疗救助基本上是彼此割裂运行。农村医疗救助基金年拨付资金达6亿元左右，主要资金来源为中央和地方政府的预算、社会福利彩票的销售和慈善捐赠。从本质上来说，两个制度本身目标并无多大差异，都是解决农民治病的经济负担问题，也都以大病救助为主。从长远发展来看，有必要做好与新型农村合作医疗制度的衔接和有效整合，两者需要实现互补，例如在开展新型农村合作医疗制度试点工作的地区，资助符合条件的农村五保户、贫困户家庭成员和其他贫困农民参加当地新型农村合作医疗；此外，对因患大病经合作医疗补助后个人负担医疗费用仍超过可承受限度，影响家庭基本生活的，给予适当医疗救助。但当前，各种制度彼此独立、自成体系，各自有一套机构独立运行，“无疑增加了社会成本，导致行政资源的浪费，降低了政府有限卫生资源投入的实际效果”。[6]（刘军民2006）
（四）主导模式缺乏，由于我国地域辽阔，各地经济发展条件不同，新型农村合作医疗制度从试点阶段到今天已经形成了各种各样的运行模式，如“新乡模式”、“天长模式”和“苏南模式”。这种因地制宜，通过试点总结经验，不断完善，稳步发展，值得肯定。但是，到目前为止还没有一个全国的统一模式，如果现状不加以改变，很难在2008年实现全国性的农村合作医疗基本覆盖的目标实现。如河南省，早在第一批试点地新乡的试点过程中总结出了“新乡模式”。但是，在河南省其他地区陆续进行的试点中并没有沿袭“新乡模式”，就全国范围看，“是在全国范围内未能形成各个方面都能接受的、经济可行的、可广泛推广的合作医疗主导模式。”[7]因此，由于过分强调地方特色，给新型农村合作医疗制度的管理、操作、推广都带来了一系列的问题。
（五）监管滞后，我国新型农村合作医疗制度的建立和运行中，对于管理体制和基金的监督具有明确的规定。但是纵观各地实施中的情况，大体是村、乡、县三级管理，各地基本上是依附于当地的卫生部门。管理体制和管理机制不健全，管理人员不到位，兼职现象较为严重。各地在推行新型农村合作医疗制度的同时，都制定了新型农村合作医疗机构监督管理办法。但是各地在实行新型农村合作医疗之初，出现人员、资金等不到位情况。如，人与配备上，被选管理人员顾虑重重，尤其是县级医院的医生，担心一旦新型农村合作医疗制度解体自己再回到医院会失去原有的位置，甚至荒废业务。而从事合作医疗管理的人员培训，与大中专院校劳动与社会保障专业的毕业生，目前还十分缺少。
各级农村合作医疗办公室的工作人员，认识不到合作医疗制度实施的可持续性发展。调查中我们发现，仍然停留在农村合作医疗制度“兴也政治，衰也政治”的思维定势。从另外角度看，说明农村合作医疗制度亟待立法保证。所以，监管与运行的前提是立法，以立法的形式确保新型农村合作医疗制度的实施，以及对实施过程进行严格、合法的监管。
（六）卫生资源投入不足，资源分配严重失衡，新型农村合作医疗制度是面向我国广大农民的一项健康保障，关系到国计民生，关系到未来我国劳动力素质的提高，关系到社会经济的协调发展，政府责无旁贷。多年以来，政府对农村的卫生投入一直严重不足，卫生部部长周强在2005年11月20日表示，中国的医疗卫生事业在取得巨大成就的同时，其发展还滞后于经济和其他社会事业发展。2003年第三次国家卫生服务调查结果显示，79.1%的农村人口没有任何医疗保障，基本上靠自费看病。中国的卫生资源在城乡之间的分配极不平衡“中国城市、农村的人口分别约占全国人口的30%和70%；而城市、农村的卫生资源却分别约占80%和20%。近年来，农村卫生投入比例仍在逐年下降，根据全国卫生总费用测算结果，1997年农村卫生费用占全国卫生总费用的37.53%，到2000年降为32.07%，3年下降了5个多百分点(张元红，2004)”[8]
二、新型农村合作医疗制度化建设要求
加强制度建设为新型农村合作医疗构筑良好的生态环境，在未来一段较长的时间内实现农村合作医疗制度的稳定性，需要中国将农村合作医疗制度提升到一个新的高度，作为一种国家的基本制度固定下来，为其构筑良好的政治、经济和文化的生态环境。为农村合作医疗的可持续发展提供有力的政策支持。
在现有制度运行中，农村合作医疗制度的组织定位，制度建设，关系到合作医疗基金的安全运行。农村合作医疗制度本身具有社会保障的公共职能，要坚持政府对农村合作医疗制度的主导地位。农村合作医疗纳入社会保障系统可以化解合作医疗“兴也政治，亡也政治”的尴尬局面，应明确合作医疗隶属社会保障部门，从组织架构上为新型农村合作医疗定位，改变现阶段的农村合作医疗机构绝大部分挂靠在卫生系统内的状况，保证农村合作医疗制度基金使用上的封闭性。卫生系统，如卫生院只是在技术业务上为新型农村合作医疗提供辅助， 新型农村合作医疗绕开卫生院在医药等方面的控制，才能有效规避合作医疗基金、医院与医疗参加者的三方博弈难题，提高合作医疗基金的使用效率，增强合作医疗的组织调控能力。
同时，各项政策之间应建立有效的衔接机制，发挥政策的集群效应。如新型农村合作医疗制度与社会救助制度，新型农村合作医疗制度与农村卫生服务医疗制度。
（一）新型农村合作医疗监管制度的规范化
新型农村合作医疗一个重要原则是公平性，监督管理制度具体可采用基金的财务审计，行政监督，物价监督检查及群众监督评议，新型农村合作医疗经办机构新型农村合作医疗管理委员会汇报合作医疗基金的收支、使用情况；保证参加新型农村合作医疗的农民的参与、知情和监督的权利。成立由相关政府部门和参加新型农村合作医疗的农民代表共同组成的新型农村合作医疗监督委员会。审计部门定期对新型农村合作医疗基金进行审计。汝州市建立了严格的监督程序和合作医疗公示制度，保证了合作医疗运行的公开透明。严格的监督管理体系是保证合作医疗基金筹集运作的公平性，公开性和公正性的必要一环。
（二）新型农村合作医疗政策的连续性和稳定性
加强立法，减少“逆选择”，许多国家都把社会医疗保险以立法的形式保留下来，使之具有法律效力。我国新型农村合作医疗制度，从根本上说，没有把这一制度作为农村基本社会保障制度，由于合作医疗制度本身存在缺陷，以及农民的认识差异，如果完全依靠自愿参加，则很容易导致“逆选择”现象。因此，除了政策宣传，应辅以一定的强制性措施，并给予法律和政策的支持，使之具有法律效力。从各个国家和地区的经验来看，政府强制性的卫生政策是任何健康保障制度顺利完成的最重要和直接的因素。正如城镇职工基本医疗保险制度是通过强制推行的一样，合作医疗制度在执行过程中也应本着“有法可依”的原则，形成一个自上而下的政策法律体系，对制度进行领导和监督。在未立法前，地方政府将其纳入当地经济与社会发展规划，并将其列为政府各级领导任期目标责任制内容之一，以保证合作医疗的顺利实施。政府的财政的直接支持和政策上的硬性规定开创了新型的农村合作医疗制度，对提高农村合作医疗制度的抗风险能力亦起重要的作用。从各地调查来看，农村合作医疗制度的参合率，资金到位率和资金规模，及群众对农村合作医疗的认识度、参与度、利用度及满意度与合作医疗制度坚持的年限成非常明显的正比关系。
新政策选择，应改变当前存在的医疗制度改革的分割状态，才有利于政策的连续和稳定。当前的分割状态，存在着城乡分割，以及省、市县、乡之间的分割。以县为单位筹集医疗基金，由县级部门成立合作医疗管理办公室，管理全县农村合作医疗改革事务。因此，不利于外出流动农民的医疗需求，与市场经济发展要求人才流动不相适应。那么，在新的医疗改革框架下，应打破分割局面，实现城乡之间医疗保障基金的可转移性。把农村医疗保险纳入全社会保障体系的大框架之下，进而在全国实现可以跨地区的流动。外出务工农民可以在当地参加城镇医疗保险。改变现状，才有利于医疗保障的可持续发展。
（三）政府政策的重新定位和模式选择
在新一轮医疗体制改革中，建立城乡统一的医疗保健服务体制，从基本的医疗保障入手，破解城乡二元分割的坚冰。目前的新型农村合作医疗制度是“保大为主”，没有解决农村缺医少药的根本问题。发展全民健康保险是世界各国的方向，中国也不能例外。那么，新型农村合作医疗制度的重新定位问题应该考虑。
我们认为，农村的基本医疗卫生保健服务，政策制定应考虑“城乡一体化托底模式”就是说，建立全国统一的，由政府主导的，由社区（村、乡）负责的基本医疗卫生保健机制；住院治疗，仍然采用目前新型农村合作医疗制度的统筹模式。但是大病统筹中，农民个人出资部分的份额应降低，贫困地区的农民可全部由国家出资，该部分资金可考虑由农村贫困人口医疗救助基金分担。协调好卫生部新型农村合作医疗制度和民政部贫困农民医疗救助制度之间的矛盾。也可考虑，城镇合作医疗与农村合作医疗的对接，以适应社会主义市场经济对人才流动的需求。
我们认为，以上政策模式选择是可行的。近年来，我国国民生产总值一直稳步增长，国家财政收入在2003年已突破2万多亿元，2004年1-5月，全国财政收入11972.52亿元，比去年同期增长32.4%，2004年全年财政收入为26396亿元。2005年财政收入2.6万亿元，2006年，全国财政收入达到39373.2亿元 ，2007年，全国财政收入将达到5.1亿元，“政府财政完全有一定的投资空间，以财政不足作为不考虑农民的社会保障已不够充分(陶纪坤，2004)”[9]同时在具体操作方面，政府可采用多种措施，拓宽筹资渠道，如征收特殊消费品税，将所发行的国债或变卖国有资产的一部分用于补贴基本的社会医疗保险，发行彩票等，同时对部分处于城镇化进程中的农民，还可将其补偿金的一部分划入合作医疗基金，政府在给农民的农业补贴中可以考虑给贫困地区的农民以专项的医疗补贴。这些都是在目前情况下比较可行的方案。
如果采取以上方案，那么，在补偿模式保大病与保小病的矛盾也就会消失。在大病统筹中高逆向选择问题会有所降低。目前，中央财政对于中西部农村合作医疗财政支持已从原来的20元增加到40元。
那么在目前的体制下，我们可在现有的补偿模式基础上进行优化，尽量兼顾不同群体的利益，将由逆向选择所带来的参与负效应降低到最低限度，可以在补偿大病风险的基础上实行以风险为主的福利风险型的混合补偿模式，对门诊小病也给予一定的报销，这样既考虑到群众的受益面和积极性，又保持了较强的抗疾病风险能力。而在一般地区可量力而行，将保大病与预防保健相结合，即对于一年内没有生大病的参保人员，可以把基金积累滚动到下一年度，适当提高其报销比例。免费体检亦可作为一年内没有大病人员的一项优惠政策，虽然不是农民急需的内容，亦可增强其对农民的吸引力。此外，农村合作医疗在运作过程中还可参照城市的医疗保险制度实行家庭账户与社会统筹相结合的筹资模式，将个人缴费的一部分计入家庭账户，只供家庭成员使用，若当年有结存，可转入下年度，逐年累积滚存使用；另一部分则连同政府的补贴一起划入社会统筹。这样，一方面保持了合作医疗互助共济的原则，另一方面则加强了对农民个人的激励引导使其不必担心自己所缴纳的费用将全部是为他人所用，从而在一定程度上也可达到降低逆向选择的目的。
政府“关注民生，正视民生、保障民生、改善民生”的执政理念和党的十七大报告指出，“加快建立覆盖城乡居民的社会保障体系，保障人民基本生活”，是农村合作医疗政策可持续发展的政策支持的基础，农村合作医疗的可持续发展需要建立政府主导、财政支撑、地方政府和群众积极参与、社会保障部门监管、卫生部门强有力运行的有效机制。
参考文献
[]韩留富，新型农村合作医疗制度建设的根本性障碍《农村社会保障》，2005年12期
[2]刘军民，农村合作医疗存在制度缺陷，《华中师范大学学报》，2006年3期
[3]联合国卫生伙伴合作小组，中华人民共和国卫生形势评估[R]，2005年7月
[4]韩留富，新型农村合作医疗制度建设的根本性障碍《农村社会保障》，2005年12期
[5]刘军民，农村合作医疗存在制度缺陷，《华中师范大学学报》2006年3期
[6]刘军民，农村合作医疗存在制度缺陷，《华中师范大学学报》2006年3期
[7]韩留富，新型农村合作医疗制度建设的根本性障碍，《农村社会保障》2005年12期
[8]张元红，农村公共卫生服务的供给与筹资，《中国农村观察》2004年第5期
[9]陶纪坤，加大政府公共财政支持力度，重构农村合作医疗保险制度，《经济纵横》2004年11期