摘要：中国医疗服务体制改革走过了艰难而曲折的道路，目前到了攻坚阶段。由于医疗服务具有外部经济性、信息不对称性、垄断性和需求刚性等经济学特征，所以医疗服务体制改革不能完全以市场化为导向，而是要防止过度市场化。要以政府为主导，充分利用市场机制的积极作用，通过投资主体多元化的途径，加强医疗服务供给体系建设，以打破垄断为重点，加强医疗服务监管体系建设，构建新的医护人员激励机制，促进医疗服务水平的提高，以提升医疗服务的可及性，从根本上解决“看病难，看病贵”的问题。
关键词：医疗体制；改革；过度市场化
中图分类号：F211 文献标识码：A
文章编号：1007—7685（2013）08—0031—04
一、我国医疗服务体制的变迁
新中国成立之后，医疗服务体制改革走过了艰难而曲折的道路。1950年8月召开的第一次全国卫生工作会议，确定了“面向工农兵、预防为主、团结中西医”的卫生工作方针，逐步建立起由“公费医疗”、“劳保医疗”、“合作医疗”组成的福利性医疗制度，并一直实施到1978年。尽管医疗服务整体水平较之新中国成立前有了大幅度提高，但医疗资源短缺和分配不平衡问题依然十分突出。为解决医疗资源不足问题，1985年4月，国务院批转卫生部《关于卫生工作改革若干政策问题的报告》，提出了“放宽政策，简政放权，多方集资，开阔发展卫生事业的路子”，为医疗服务事业发展拓宽了资金来源渠道。
1994年，国家体改委、财政部、劳动部、卫生部共同制定了《关于职工医疗制度改革的试点意见》，医疗服务体制开始出现市场化改革倾向。2002年2月，国务院公布《关于城镇医疗卫生体制改革的指导意见》，全面启动了医疗服务体制的市场化改革。此次医改主要措施包括：将医疗机构分为非营利性和营利性两类进行管理，营利性医疗机构医疗服务价格放开，扩大基本医疗保险制度覆盖面；卫生行政部门转变职能，政事分开，实行医疗机构分类管理；公立医疗机构内部引入竞争机制，放开管制，规范运营；改革药品流通体制，实行医药分家等。这一市场化改革在2003年后暴露出各种严重问题，民众看病贵、看病难等现实矛盾日渐突出。根据国家第三次卫生服务调查结果，到2003年末，64.5%的城乡居民医疗支出完全依靠自费。2005年国务院发展研究中心和世界卫生组织对我国此次医改的评价是：“从总体上讲，改革是不成功的。”
2007年，中共十七大报告提出“人人享有基本医疗卫生服务”、“坚持公共医疗卫生的公益性质”、“强化政府责任和投入”，使医疗服务体制改革重新回到正确轨道。2009年4月，中央又做出了进一步深化医药卫生体制改革的重大决策部署，初步建立了全民基本医疗保险的制度框架、基本药物制度和基本公共卫生服务制度。2010年2月，国家卫生部联合相关部委发布了《关于公立医院改革试点的指导意见》，在16个城市实行国家级试点改革，但收效甚微。实践证明，我国医疗服务体制改革远未完成，目前已经进入深水区和攻坚阶段，一方面巩固已经取得成果的任务十分艰巨，另一方面体制机制方面长期积累的深层次矛盾集中暴露，改革任重道远。
二、医疗体制改革面临的主要问题
我国最新医疗服务体制改革的政府指导原则是“保基本，强基层，建机制”。可以说我国医改在“保基本”方面迈出了一大步，“强基层”方面政府也投入很多，但在“建机制”方面却步履蹒跚。并且在以市场化为导向的医疗体制改革过程中产生了诸多问题。
（一）过度市场化使“看病难、看病贵”的问题更加凸显
在我国目前的以市场化为导向的医疗体制改革中，医疗服务被当做一种商品来提供。这时，医疗服务也就受到了市场规律的支配。通常某个地区较好的医疗资源全部都集中到几个大医院，而一些小医院与大医院相比在人才、设备等方面相差很多。当人们需要求医问药时，出于自身利益的考虑，首先想到的是去大医院进行就诊，这种趋向性使人才、资金、设备等更趋向于大医院，从而加强了大医院的垄断性质，出现了中小医院的门庭冷落。然而，高水平的医生、医院终究是有限的，医院供给的有限性与医疗需求刚性的矛盾造成了人们看病难的问题。从医院的角度讲，处在市场环境中，自觉不自觉地都会以市场化的行为方式来进行经营。特别是处于垄断地位的大医院，在面对刚性需求时，出于自身利益的考虑，会以高于市场均衡价格的垄断价格来提供医疗服务。由于医患之间的信息不对称，使患者在这一市场交易中完全处于被支配的地位，导致药价虚高、以药养医等看病贵问题。
（二）过度市场化导致医疗资源分布不均衡
由于医改的不断推进，加之国家对各地区医疗服务投资不均衡，导致一些贫困地区、偏远地区或市场经济不发达的地区医疗服务水平相对很差。在农村，由于以家庭为主要单位进行劳动，无法像城市居民一样由企业、国家、个人三方共同承担个人医疗保障；同时，由于农村市场缺乏吸引力，保险公司很少涉及农村医疗保险业务，这使我国的广大农村缺乏行之有效的医疗保险体系。医疗服务具有外部经济性及社会公益性，加大农村医疗服务投入已成为当务之急。
（三）忽视对配套制度的完善
首先，从宏观层面来讲，目前我国的医疗服务管理体系中存在很多漏洞，如药品价格监管、医护人员激励机制等问题长期存在。在以市场化为取向的医疗体制改革中，医院以盈利为目的的行为导致药品价格“虚高”、“以药养医”等问题层出不穷。其次，公立医院缺乏公益性，基本医疗服务可及性较差，无法保障人们的健康权利。再次，从微观层面来讲，医院内部管理体制不完善，造成医疗服务效率不高。特别是医院的微观激励机制不足，医生的技术与收入不匹配，造成医生出于自身利益而开大处方、贵重药。
三、医疗服务的主要经济学特征
医疗服务所具有的经济学特征决定着医疗服务的改革取向。弄清楚医疗服务的性质和基本特征，才能正确选择医疗服务体制改革的方向和目标。医疗服务的经济学特征体现在四个方面。
（一）医疗服务的外部经济性
当一个生产者或消费者采取的经济行动对他人产生了有利影响，而自己却不能从中得到报酬时，就称为外部经济效应。医疗服务很大程度上具有外部经济效应，特别是在传染病治疗等方面，会大大减少其他人得病的概率。
（二）医疗服务的信息不对称性
在现实的经济生活中，买卖双方所掌握的信息并不完全相同，拥有信息优势的一方明显占据交易的主动性。在医疗服务中，医生相对于病人有很强的信息优势。医生为患者开药、进行治疗的安排，完全以医生诊断为依据，患者由于自身专业知识等的相对缺乏，只能按照医生的要求进行用药及各种治疗。“供给自动创造需求”的萨伊定律在医疗服务领域大行其道，很容易产生过度医疗等道德风险。
（三）医疗服务的技术垄断性
对于医疗服务来说，地域性的寡头垄断非常普遍。特别是一些高端医疗人才和仪器设备，在一定范围内均被垄断于几家大型的医疗机构当中。患者在求医问药的过程中，往往只求助于这些大医院，而小医院则很少有人问津，因为很多疾病在小医院无法得到医治；或者即使得到医治，但疗效微乎其微，甚至会延误治疗。医疗服务中存在的技术垄断性，使大医院可以通过制定垄断高价，来增加自身的收益。
（四）医疗服务的需求刚性
需求刚性是相对于弹性需求而言的，主要是指商品供求关系中需求受价格影响较小。医疗服务需求的价格弹性较小，而收入弹性较大。而且随着收入的提高，人们用于医疗服务的支出会显著增大。我国人口众多，对医疗服务的需求也较多，从而使医疗服务的需求刚性特征更加凸显，并且在短时间内不会发生改变。
四、推进我国医疗体制改革的对策建议
正因为医疗服务市场不属于完全竞争的市场，卖方具有信息垄断、技术垄断等特殊垄断因素，买方的需求刚性又使患者必须及时得到救治，从而缺乏自主选择性。医患双方地位不平等，患者处于弱势地位。因此，医疗服务体制改革不能完全以市场化为导向，而是要努力防止医疗服务过度市场化。
（一）以政府为主导，增加政府投入，从根本上解决“看病难、看病贵”的问题
目前很多发达国家都建立了以政府为主导的全民医疗服务体系，其中最典型的是英国。英国是较早建立由政府提供绝大部分医疗服务的国民健康服务体系（National Health Service，即NHS）的国家，NHS不仅是英国国民引以为自豪，同时也对世界其他国家医疗服务制度设计产生深远的影响。英国NHS制度非常强调社会公平原则，政府尤其是中央政府承担几乎全部的医疗费用。我国还属于发展中国家，不能完全照搬发达国家的经验，但在新医改推进过程中，可以借鉴发达国家的经验，从自身实际出发，以政府为主导，加强医疗服务体系的建设。
1.增加政府对基层医疗服务的投入，加强基本医疗服务的可及性。我国很多地区，特别是农村地区的医疗覆盖率极低，基层医疗服务水平有限，市场力量不愿过多涉及。因此，国家应加大对医疗的投资力度，以国家为主导推进全民医疗体系建设，真正实现全社会所有成员都享受到高水平的医疗服务。通过社区医院和乡村医院、街道卫生服务站等的建设，使居民能够就近享受到良好的医疗服务，解决大医院人满为患而中小医院及基层医疗机构门庭冷落的矛盾。在农村中，尽量保证每一个聚居区都有医疗服务人员以解决农村基本医疗问题。
2.加强公立医院的公益性。医疗服务有一定的公益性质，承担着一定的社会责任，因此，应发展和壮大公立医院，使其回归公益性质。从更深的层次来讲，公立医院的发展壮大有助于打破医疗服务中由于信息不对称导致的垄断现象，提高医疗服务的可及性及可负担性，从根本上消除“看病难、看病贵”的问题。因此，增加政府投入，大力发展公立医院，对推进我国医疗卫生体制改革十分有利。
（二）充分发挥市场机制的作用，使市场成为医疗服务供给的补充手段
对于我国而言，只有政府投入医疗服务是远远不够的。对于一些国家基本医疗服务以外的药品使用、医疗手段，都需要市场参与。国家对于基本药物、基本医疗救治的提供，不可能包括所有药物和病症，而只能以基本药物等为主。在这些以外，就需要通过市场中的其他药品提供机构、医疗单位来提供。只有通过市场的补充，才能更好地完善我国的医疗服务体系。
（三）实现医疗体系资金来源多元化
资金对一国医疗体系建设会产生极大的影响。单纯依靠市场的方式会使各种费用最终转嫁到消费者身上。我国是发展中国家，商业医疗保险仅在城市比较普及，因此，政府应尽快建立覆盖全社会的医疗保险制度，这一覆盖不仅能包括城市，其重点更要放在农村。同时，辅之以商业保险，实现我国医疗体系的资金来源多元化。政府应加强对医疗服务资金的监管，逐步解决“以药养医”、“看病难、看病贵”等问题。
（四）医疗机构应从多维度提供医疗服务，全面提升医疗服务水平
我国医疗服务体系信息化、网络化建设薄弱。医疗信息网络仅限于医院内部网络，并没有统一的医疗信息数据库和信息共享系统。因此，建立一个包括电子病历系统、药物价格公示系统、医护人员评价系统、远程诊断系统在内的信息共享平台，对我国来说就显得尤为必要。通过这个系统，患者可以查询到各个医院的相关信息，从而逐步消除患者偏爱选择大医院的习惯性心理，逐渐打破医疗服务中的信息垄断、技术垄断。通过这个系统，可以实现患者的远程诊断，使患者就近就医，就近得到专家的各种医治，逐步解决“看病难、看病贵”的问题。
（五）完善相关配套机制
1.宏观层面，完善药品流通体制，确立行之有效的监管体系。通过各种规范措施，使以国家为主导的医疗服务体系实现价格透明、信息公开；规定指导性用药标准，防范药物滥用，对于违规的情况给予惩罚；通过建立各种相关制度，在诊断和用药过程中尽量减少医患之间的信息不对称；完善监管机制，保障患者的申诉权。只有加强监管，才能保证政府的投入发挥最大的经济效益和社会效益，使居民在医疗服务方面的福利达到最大化。此外，实行国家药品集中采购、配售、招标、交易，指导药品零售，加强药品价格监管，尽量消除药品价格虚高现象。国家对药品进行定点生产，推行药品专卖制度，由国家对药品的销售实行垄断与专卖，向医院进行统一配售。严格控制药品流通环节，以保证药品价格，降低看病成本。
2.微观层面，完善医护人员的激励机制。应综合医生的医德、疗效、技术等多方面因素来计算医护人员报酬，以医疗服务的质和量为依据确定医护人员薪酬标准，使医生不以开大处方、收取回扣等方式增加自己的收益，从而提高医疗服务水平，降低医疗费用。建立全国性的医护人员工资等级标准，规范医护人员的工资水平。城乡统一编制，参考统一的薪酬标准，实行医务人员在城乡之间轮岗从医，促进医疗服务资源在城乡之间、地区之间合理流动。
（六）加强医疗服务相关法制建设
法律制度的完善对医疗体制改革的深入起到重要作用。医疗纠纷等都需要法律进行约束，从而使人民群众利益受损时能有途径来申诉。应对医疗服务各个领域进行专门立法，使医疗行为有法可依。具体包括：建立医疗行为监管法律法规。尽量消除医患之间的信息不对称，强调患者的知情权，保护患者及医务人员双方共同的利益；制定和完善医疗事故仲裁制度，使医患纠纷得以公平解决。只有加强法制建设，我国的医疗体制改革才能不断深入。
参考文献：
[1]卫生部统计信息中心中国卫生服务调查研究.第三次国家卫生服务调查分析报告[R].北京：中国协和医科大学出版社，2004：16.
[2]顾昕.全民免费医疗的市场化之路：英国经验对中国的医改启示[J].东岳论丛，2011（10）：25.
[3]颜少君，陈文玲.我国公立医疗机构药品价格虚高及体制原因探析[J].中国卫生经济，2011（7）：33.
（责任编辑：闫春英）