【摘要】 目的：探讨在护理造血干细胞移植极期患者过程中运用Orem自理模式的临床分析及效果。方法：选取2017年1-12月某三级甲等医院血液科移植仓内的成人白血病患者68例作为研究对象，按照随机数字表法将其分为观察组（n=34）和对照组（n=34）。在实施干预过程中，对研究对象采取单盲法，观察组运用Orem自理模式进行自我护理，对照组则采用常规分级护理。比较两组出仓时生活质量评分以及移植仓内感染发生情况。结果：观察组各项生活质量评分及总分均明显高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。觀察组出院前感染发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：应用Orem自理模式可以降低造血干细胞移植极期患者的感染率，同时提高生存质量。
【关键词】 Orem自理模式； 造血干细胞移植； 极期； 护理
Application of Orem Self-care Mode in Nursing of Patients with Hematopoietic Stem Cell Transplantation during Extreme Period/GAO Zhuling，FANG Wentian，WENG Yimei，et al.//Medical Innovation of China，2018，15（27）：0-075
【Abstract】 Objective：To explore the clinical analysis and effect of Orem self-care mode in patients with hematopoietic stem cell transplantation during the extreme period.Method：A total of 68 adults patients with leukemia in hematology department transplantation warehouse of a tertiary hospital from January to December 2017 were selected as the study objects.According to the random number table method，they were divided into observation group （n=34） and control group （n=34）.In the intervention process，the study objects were given single blind method，the observation group was received Orem self-care mode，the control group was treated with routine grading nursing mode.The quality of life score and the incidence of infection in ward and transplanted warehouse between the two groups were compared.Result：The scores of life quality and total scores in the observation group were significantly higher than those in the control group，the differences were statistically significant （P<0.05）.The incidence of infection in the observation group before discharge was significantly lower than that in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）.Conclusion：Orem self-care mode can reduce the infection rate and improve the quality of life of patients with hematopoietic stem cell transplantation during extreme period.
【Key words】 Orem self-care mode； Hematopoietic stem cell transplantation； Extreme period； Nursing
First-author’s address：Fujian Institute of Hematological Diseases/Key Laboratory of Hematology in Fujian/Union Hospital Affiliated to Fujian Medical University，Fuzhou 350001，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.27.019
Orem提出了全补偿护理系统、部分补偿护理系统、支持-教育补偿护理系统的理论[1-3]。完全补偿系统是指患者自身没有能力进行活动，需要护士给予帮助；部分补偿系统是指护士和患者一起参与自理活动；支持-教育补偿护理系统是指患者自身可以完成全部活动，护士在其中起教育支持和指导作用。造血干细胞移植技术是目前治疗恶性血液病以及难治性血液病的一种方法[4]。在移植前需要进行预处理，就是进行大剂量的放疗和化疗，进而清除体内异常增生的细胞、抑制机体的免疫功能，从而保证造血干细胞移植成功的主要手段[5]。预处理阶段会导致细胞降低，造血细胞重建一般需要30～40 d[6]。移植极期是整个移植过程中的关键时期，移植极期一般是指移植后7～28 d[7]。此期患者全血细胞降低，患者免疫力低下，易发生感染、出血等并发症[8]。就此问题，对某三级甲等医院血液科2017年1-12月准备异基因造血干细胞移植急性白血病成人患者进行研究，按照随机数字表法将其分为观察组（n=34）和对照组（n=34），在实施干预过程中，对研究对象采取单盲法，观察组运用Orem自理模式进行自我护理，对照组则采用分级护理标准进行护理。现将造血干细胞移植极期不同护理方式的具体报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2017年1-12月某三级甲等医院血液科科移植仓内的成人白血病患者68例作为研究对象，纳入标准：均符合《中国成人急性白血病诊断与治疗指南》（2016年版）的诊断标准；均为中国成人急性白血病；均准备异基因移植。排除标准：不愿意参加本次研究；患有其他严重疾病以及有严重并发症。其中男38例，女30例；年龄20～76岁；病程1～3年。按照随机数字表法将其分为观察组（n=34）和对照组（n=34）。患者或者家属均知晓本次研究并签署知情同意書。本研究已经医学伦理委员会批准同意。
1.2 方法 对照组按照教科书上的分级护理标准来实施护理计划，完成相关护理活动。观察组应用Orem自理模式，在入仓前对患者的日常生活活动（ADL）进行评定[9]。应用Barthel指数，其范围为0～100分。对所得Barthel指数的数字进行分组，0～45分进行全补偿护理模式，46～95分进行部分补偿护理模式，96～100分进行支持-教育补偿护理模式[10]。并且根据病情分别对不同个体从饮食、口腔、肛门及外阴、躯体清洁消毒、安全等五个方面进行护理。
1.2.1 全补偿护理模式 饮食方面，帮助患者进食，由于极期患者易出现恶心、呕吐等消化道症状，味觉改变，食欲差，并且口腔溃疡患者进食困难[11]。移植仓内患者所有的食物都是经过高压，没有嚼劲，味色香均发生改变，影响患者进食的欲望。给予患者新鲜易消化、高营养食物，必要时遵医嘱给予保胃、止吐等药物。对严重拒食，遵医嘱给予肠外营养；口腔方面，帮助患者进行口腔护理，早期做好预防，遵医嘱应用相应漱口水，定期检测患者口腔pH值。对口腔溃疡患者，帮助其涂药；肛周及会阴护理方面，帮助患者进行肛周及会阴擦洗[12]，必要时应用消毒液消毒；对患者进行躯体清洁消毒，帮助其擦浴，保持皮肤清洁，及时更换衣服，保持床单整洁，保持表层皮肤干燥，减少摩擦[13]；随时注意患者情况，保证患者安全，预防跌倒及不良事件的发生。
1.2.2 部分补偿护理模式 饮食方面，尽量提倡患者自我进食，协助其进食，对味色香均发生改变的食物，对患者进行解释，指导并且协助其进食。对呕吐剧烈者，遵医嘱给予保胃、止吐等药物；口腔方面，协助患者进行口腔护理，指导其应用相应漱口水，并且解释漱口水的用处。对口腔溃疡患者，指导其涂抹药物；指导患者保持躯体及皮肤清洁，减少表层皮肤潮湿，减少摩擦；指导患者有任何不适及时报告医护人员。协助患者进行睡前或便后进行肛周坐浴，已经发生肛周感染患者进行肛周局部湿敷。肛周坐浴能清洁会阴部，预防肛周感染，增进血液循环，减轻伤口肿胀及疼痛；热水使直肠壁受到热的刺激，进而加快了蠕动速度，使痉挛的肛门括约肌得到放松，有助于排便。根据满足患者坐浴需求，制作多功能坐浴凳，监测患者使用情况，确保坐浴凳能较好应用到患者，促进康复。同时可以根据患者身高不同，坐浴凳可以调节来满足患者要求，提高患者坐浴的依从性。
1.2.3 支持-教育补偿护理模式 饮食方面，对患者所提出的相关饮食问题进行解答，并且对相关饮食知识进行宣教；口腔方面，宣讲相关口腔、肛周及会阴护理的知识，提高其对感染并发症的重视，预防感染；与患者保持交流，为其解答极期相关知识。移植患者发生皮肤排异，指导患者皮肤结痂期防止抓伤，引起感染。结痂皮肤逐渐脱落，皮肤伴有色素沉着。在皮肤排异过程，对患者及家属进行健康教育，让其懂得如何对皮肤进行护理，使患者愿意配合治疗护理工作，对皮损的恢复尤为重要。
1.3 观察指标及判定标准 两组在出仓前1 d，共发放调查表68份，每人1份，当场填写，不署名，当场回收68份，回收率和有效率均为100%。采用我国肿瘤患者的生活质量评分（QOL）对其进行生活质量评估[14]，同时对感染发生情况进行测定。生活质量评分总共十二个维度，60个条目，包括5个领域：躯体、心理、社会、环境及综合等，生活质量满分为60分，每个项目进行5级评分，该量表的重测内容效度和信度都在0.85以上[15]。
1.4 统计学处理 采用SPSS 16.0软件进行处理分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组一般资料比较 观察组男18例，女16例；年龄（52.8±14.3）岁；对照组男19例，女15例；年龄（53.2±13.6）岁。两组患者的性别、年龄等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
2.2 两组生活质量评分比较 观察组各项生活质量评分及总分均明显高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。
2.3 两组出院前感染发生情况比较 通过对发生感染患者进行追踪，观察组1例发生消化道感染，主要表现为腹泻，大便培养志贺菌；另外1例患者，尿一般细菌培养为尿肠球菌（D群）以及克雷伯菌。对照组肛周感染有痔疮6例。1例同时出现臀部皮肤带状疱疹，以及肛周拭子培养大肠埃希菌，查体发现患者有痔疮，由于隐私问题，患者并未对痔疮引起重视，未进行规范化洗浴。肛周感染另外两例患者培养出尿肠球菌，通过调查患者肛周坐浴习惯，未进行每天至少进行一次肛周坐浴的习惯。口腔感染患者，为口腔溃疡处培养出链球菌，溃疡出现在移植后第2天，主要与患者化疗后不想进食，因此也忽略口腔护理。消化道感染患者，4例患者为大肠杆菌，1例为志贺菌。还有1例患者出现血流感染，培养出革兰阴性菌。两组出院前感染发生情况比较，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。
3 讨论
在本次研究中，对两组应用不同护理模式进行护理，通过结果可以看出，应用Orem自理理论的患者，生活质量都相应提高，特别是心理方面。让患者参与自理护理，提高患者对疾病的认识，以及能够很好地对自己的疾病进行定位，减轻患者心理负担[16]。而在环境方面，相对应值也比较高，若患者在治疗期间一味靠护士护理，对相对应环境不够了解，只有真正参与自理，才会提升自身对环境的认识。通过比较观察组和对照组的感染率，观察组感染率明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。患者参与自理护理，因为对自身的了解，能够更加到位地为自我进行护理，从而减少感染率[17]。特别是在肛周护理方面，男性患者羞于被护理，此时自我的护理能够很好地达到预防感染作用的目的。
但在本次研究中，由于痔疮患者以及非痔疮患者的样本量不够大，无法比较痔疮给本次研究带来的影响，同时，通过研究发现在本次研究中，比较常见的感染为肛周感染以及肠道感染。培养出的致病菌较常见大肠埃希菌、尿肠球菌、志贺菌等，这与移植前大剂量化疗对肠道内环境产生影响，引起肠道菌群失调有关[18]。
Orem理论强调，恢复和增强人的自理能力是护理的最终目標[19]。患者在护理移植极期患者中，应用Orem理论让患者参与自我护理中，提高患者对自我病情的了解，提高对自我护理的积极性，增加治疗的疗效。患者入仓前，通过对患者日常生活活动（ADL）能力进行筛查及评估，对每例患者制定相应的护理计划，并动态对患者进行护理监测，有利于病情监测以及医生进行诊疗[20]。患者对自我的动态监测，有利于对自身疾病的认识，从而乐观地对待疾病。但是Orem自理模式的运用，对护理人员的能力提出了更高的要求，护理人员需要更强的工作责任心，同时需要护理人员掌握更全面、更先进的知识，并且能够保证有更多的时间和精力与患者沟通，宣传健康知识。Orem自理模式不仅提高了护患沟通，同时建立和谐的护患关系。
参考文献
[1]刘丽梅.Orem自理模式在老年髋部骨折护理中的应用研究[J].现代中西医结合杂志，2015，24（19）：2153-2154.
[2]李小妹，朱京慈.护理学导论[M].3版.北京：人民卫生出版社，2013：181-185.
[3]裘奕嘉，曹梅娟.Orem理论测评工具的研究进展[J].中华护理教育，2017，14（8）：619-623.
[4]吴必嘉，龚峻梅，郭天剑，等.造血干细胞移植治疗恶性血液病的研究与分析[J].中国组织工程研究，2012，16（23）：4359-4366.
[5]庄远，潘纪春，王海宝，等.异基因外周造血干细胞移植患者极期输血影响因素回顾性分析[J].中国输血杂志，2014，27（4）：396-399.
[6]解文君，王蓓，李俊英，等.儿童造血干细胞移植预处理期不良反应的观察与护理[J].中华现代护理杂志，2012，18（16）：1922-1924.
[7]孙爱华，伍满群，张诚，等.36例学龄前儿童造血干细胞移植极期的临床观察与护理[J].中国输血杂志，2016，29（10）：1110-1113.
[8]蔡大利，高峰，高然，等.异基因造血干细胞移植治疗急性髓系白血病以及骨髓增生异常综合征[J].中国医科大学学报，2017，46（1）：45-49.
[9]恽晓平.康复疗法评定学[M].2版.华夏：华夏出版社，2014：428-436.
[10]俞琛，吴珍，周爱英.脑卒中患者康复训练效果的护理研究[J].健康前沿，2016，23（2）：26.
[11]张东红，周兰月.干细胞移植极期患者口腔感染护理体会[J].山东医药，2008，48（28）：116.
[12]金慧玉，曹秀艳，郑超.造血干细胞移植术后极期肛裂的护理[J].护士进修杂志，2014，29（2）：151-152.
[13]薛凤珠，韩艳飞.造血干细胞移植病人极期阴囊处皮肤损伤的护理[J].护理研究，2012，26（30）：2831-2832.
[14]王岩，朱琳，陈鹏.肿瘤患者生命质量测定量表EORTC QLQ-C30维文版评价[J].中国卫生统计，2015，32（3）：512-513.
[15]谭诗生，李杭，罗健，等.欧洲癌症研究与治疗组织研制的生活质量核心调查问卷第3版中文版生活质量调查问卷测评[J].中国组织工程研究，2006，10（4）：23-27.
[16]姜玲玲，朱冬林.36例造血干细胞移植患者的心理特征与护理对策[J].贵阳中医学院学报，2013，35（5）：241-242.
[17]熊艺颖，刘林，陈建斌，等.104例血液病患者自体外周造血干细胞移植早期感染的临床分析[J].检验医学与临床，2017，14（9）：1209-1212.
[18]瞿丛新.双歧杆菌三联活菌胶囊预防乳腺癌患者化疗后肠道菌群失调症的应用研究[J].中国微生态学杂志，2016，28（6）：704-706.
[19]张立琴，杨新月.奥瑞姆自理模式在我国护理实践中的应用[J].中国护理管理，2007，7（7）：40-43.
[20]余菊，吉承玲.Oram自理模式在全环境保护患者护理中的应用[J].实用临床医药杂志，2010，14（4）：35-36.
（收稿日期：2018-02-27） （本文编辑：李莹莹）