摘要：在我国已经进入全面建设小康社会、努力构建社会主义和谐社会的今天，如何建立起符合我国实际的农村医疗保障体系，使更多的农民享有更优质、更高效的医疗服务，需要从制度角度作进一步思考。为此，深入分析推行新型农村合作医疗制度的背景原因和存在问题，寻找进一步完善新型农村合作医疗制度的对策具有必要性和现实性。
关键词：农民医疗保障；新型农村合作医疗；制度思考
中图分类号：F323.89文献标识码：A文章编号：1003—0751(2008)04—0122—03
收稿日期：2008—04—10
作者简介：鲁冠南，男，在郑州大学法学院就读。
一、推行新型农村合作医疗制度的背景分析
1.农民收入低，难抗大病风险，是推行新型农村合作医疗制度（以下简称“新农合”）的根本原因
在我国农村大部分地区，一般情况下，无论乡镇的经济条件如何，基本都有乡镇卫生院，行政村有村卫生所，有的乡还有私人诊所，缺医少药已不是农民的主要问题。而摆在我们面前的一个突出问题是，相当多的农民看不起心脑血管病、肿瘤、肝病等大病。根据国家发展改革委员会发布的《2006年中国居民收入分配年度报告》显示，2005年农民人均纯收入为3255元。另据卫生部统计，2003年，农民住院平均费用为2236元，这意味着一个农民一年住一次医院，他全年的收入可能就会所剩无几。由此，经济收入低下，支付能力较弱，使许多农民难以应对大病风险，这是目前推行“新农合”的一个根本原因。
2.以集体为依托的旧合作医疗解体，农民就医无保障，是推行“新农合”的直接动因
新中国成立后，我国农村逐步实行了以合作医疗为核心的医疗保障制度。它是由政府支持，农民群众与农村经济组织共同筹资，在医疗上实行互助互济的一种具有医疗保险性质的农村健康保障制度。到20世纪70年代后期，全国90%以上的行政村(生产大队)实行了合作医疗。1982年以后，随着以社队为基础的集体经济的瓦解，以农业合作社为依托、以集体公益金为重要来源的农村合作医疗受到重大影响，大部分合作医疗机构解体，广大农民退回到以家庭为主的自我保障状态，农村医疗保障处于“近似真空”的状况。针对此，1997年1月，中共中央、国务院出台一系列政策和措施，希望通过恢复和重建合作医疗制度来解决农村医疗保障问题。然而，农村合作医疗制度并没有如希望的那样。到1997年底，合作医疗的覆盖率仅占全国行政村的17%，农村居民参加合作医疗的比例仅为9.6%。卫生部1998年进行的“第二次国家卫生服务调查”结果显示，全国农村居民中得到某种程度医疗保障的人口只有12.56%，其中合作医疗的比重仅为6.5%。这种农民就医无保障的状况成为“新农合”制度产生的直接动因。
3.解决城乡医疗资源配置不公、改善农村医疗资源匮乏和闲置浪费并存问题，是推行“新农合”的必然选择
其一，城乡医疗资源配置严重不公，农村医疗资源匮乏。据统计资料显示，2005年全国卫生费用支出中城市卫生费用占了卫生总费用的72.6%，农村仅占27.4%；全国人均卫生费用662.3元，农民人均卫生费用为321.9元，而城镇居民人均卫生费用为1089.6元，是农民人均卫生费用的3.38倍。可见，政府预算卫生支出大部分用于城镇。同样，世界银行贷款在我国发展医疗卫生事业的项目也多用于城市而
较少用于改善农村的医疗条件。其二，农村乡镇医疗机构收入不足，医疗资源闲置浪费现象严重。乡镇卫生院以其便利的地理位置本应成为农民看病的首选，但农村乡镇卫生院硬件设施如房屋、仪器设备等普遍都较差，医生大部分为20世纪60—70年代培养的“赤脚医生”，少数是近几年各地卫生学校毕业的学生，不能提供较好的医疗服务，这使得农村医疗机构效益普遍不好，已有的医疗资源也流失、浪费严重。解决这些问题使推行“新农合”成为一种必然的选择。
二、推行新型农村合作医疗制度的工作效果
在中共中央、国务院作出《关于进一步加强农村卫生工作的决定》，明确提出在全国逐步建立“新农合”之后，中央政府有关部门于2003年提出了建立“新农合”的改革思路，确定了政府增加投入的责任，并要求各地先行试点，总结经验，逐步推广。“高覆盖、低保障、政府资助、补大额为主”是当前推行的合作医疗的特点。
1.“新农合”的初步目标是逐步提高覆盖率
2003年，国务院转发了卫生部等部门《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》，对如何建立“新农合”作出了原则性规定，提出“新农合”的目标是在2008年达到80%的覆盖率，到2010年基本覆盖所有农村居民。
2.“新农合”的主要任务是解决农民大病医疗保障
“新农合”是以政府主导进行组织，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。农民以家庭为单位参加“新农合”，按时足额缴纳经费；乡（镇）、村集体给予资金扶持；中央和地方各级财政每年安排专项资金支持。农村合作医疗基金一部分补助参合农民的日常医药费用支出，大部分补助其大额医疗费用或住院医疗费用。因此，推行“新农合”，一是要坚持政府主导，广泛监督；二是要坚持自愿参加、适度保障、补助大病为主的原则；三是要坚持基金专款专用，重点保障大额医疗支出。要既保证制度持续有效运行，又缓解农民因病致贫、返贫问题，同时能减轻农民群众的医药费用负担，确保大多数农民群众公平享受基本的医疗保健服务。
3.“新农合”取得了初步效果
从全国情况看，截至2006年底，“新农合”覆盖面已达全国县（市、区）总数的51%；参合农民逐年增加，已达4.1亿人；受益面逐步扩大，补偿农民4.2亿人次；补偿金额逐年增长，累计补偿242亿元。开展试点工作的地区，农民医疗负担有所减轻，看病就医率有所提高，小病拖、大病挨的情况有所减少，因病致贫、因病返贫的状况有所缓解，广大参合农民得到了实实在在的好处。随着“新农合”的不断推进，农民群众对“新农合”的疑虑逐步消除，信心逐渐增强。与此同时，广大农民群众的卫生保健意识和健康风险意识明显增强，互助共济意识和民主参与监督意识得到培育。“新农合”已受到广大农民群众的普遍欢迎，得到了社会各界的广泛认可。
三、推行新型农村合作医疗制度存在的问题
1.立法滞后，政策效力弱
由于国家没有把“新农合”纳入强制实施的法律范畴，“新农合”的法律地位得不到确认，因而在认识上有时难以取得共识。为了统一思想，加大工作力度，许多地方都把这项工作作为“一把手”工程，采取签订责任书的形式，与有关人员的工作实绩考核挂钩，以此促进基层干部参与合作医疗的组织发动和实施。这种行政措施容易受宏观政策变化、领导人变更、地方中心工作调整的影响，随意性较大。另外，“新农合”实施过程中，农民、医疗机构和政府三方之间无法建立契约（合同）关系，容易造成农民权益受到侵害时申诉无门的情况，这也影响了农民参加的积极性。
2大病为主的低水平保障，不利于提高医疗绩效
“新农合”保障目标定位为保大病，这在事实上放弃了对大多数人基本医疗需求的保障责任。在农村现实生活中，真正影响农村居民整体健康水平的是常见病和多发病。许多农村居民的大病也是因为“小病无钱医治而扛成大病”的。实际上，从医疗卫生投入的绩效来看，对大病的干预所获得的健康效果远不如对常见病和多发病的及时干预，政府保大病的思路和资金投入很难获得满意的结果。从制度运行的情况看，制度中的大病补偿不是病种补偿，而是以医疗机构级别来确定补偿的标准，同时这种补偿设有起付线和较低的封顶线，就医的医疗机构级别越高，补偿就越少，加上扣除不在所保药品范围内的药品费用，这些因素使得农民生大病时其所真正得到政府补偿的比例是比较低的。因此，从“新农合”的思路和投入来看，农民受益面比较窄而且保障水平低，“新农合”作用的发挥相当有限。
3.缺乏配套医疗体系改革，容易产生过度医疗现象
“新农合”的设计，缺乏整个医疗服务体系改革的同步支撑，以至于不得不突出对患者的约束。制度设计中虽然也引入了城镇职工医疗保险制度的起付线、封顶线以及分段按比例报销等做法，这些做法对于维持资金平衡是有益的，但是，对医疗部门的约束不强，很容易出现医疗费上涨、过度医疗现象。实际上，当前乡镇医院存在着医药费用涨价和增收其他杂费问题，相当一部分医院赚走了政府补贴的该报销给农民的钱，一些农民就医不仅没有减负，反而增加了负担。同时，对患者过分严格的约束特别是过高的患者自负比例必然会导致参保积极性的下降。
4.乡镇医疗水平低，影响了农民医疗质量
乡镇卫生院等基层医疗卫生服务机构直接面对农民，是满足农民医疗卫生服务的最前沿。改革开放以来，乡镇和村级医疗卫生机构的发展非常迟缓，相当多的乡镇卫生院或者濒临破产、或者名存实亡。而无论是乡镇卫生院还是村卫生所，均存在医疗设备陈旧老化、专业技术人员缺乏的严峻问题。农村基层医疗卫生服务机构难以承担起向农民提供有效医疗卫生服务的重任，基层医疗服务困难重重。
5.非强制性参保和政府补助相结合，不利于最困难群体获得保障
“新农合”实行农村居民自愿参加并按年度缴纳费用，政府补贴与自愿参加相结合，这在事实上就设定了一个费用门槛，形成对经济困难群体的排斥。能够参加“新农合”的是农村中相对富裕的群体，而最贫困的农村居民因为缺乏缴费能力而无法参加。这与社会（医疗）保障制度需要突出对经济弱势群体保护的一般性原则是明显矛盾的，而政府对参保者的财政补贴，由此变成了一种典型的逆向转移支付，加剧了农村医疗卫生领域的不平等。
四、完善新型农村合作医疗制度的建议
1.强化政府职责
农村医疗保障是典型的“社会公共产品”，政府对此负有义不容辞的责任。根据当前财力和各地经济发展水平，政府应加大财政资金向农村的倾斜力度，加大对农村医疗经费的投入比例，明确中央政府和地方政府的资金分担比例，对贫困地区的分担份额应高于发达地区，对低收入或无收入者，应制定一些减免办法。政府还要引导全社会和农民自身对农村医疗保障问题的高度重视，让全社会认识到农村医疗保障问题的充分解决对农民从根本上摆脱贫困的重要性。
2.建立健全法律法规
“新农合”的建立需要得到相关法律法规的保障。纵观世界各国的医疗保险制度，其建立和发展大多有法律作为保障。要保证我国“新农合”的顺利发展，同样也需要有法律作为后盾。有了专门的法律法规，才能确定农村合作医疗的性质和作用，明确各参与方特别是广大农民的权利义务，也才能规范资金筹集、运营措施和监督程序。只有这样，才能消除农民的怀疑心理，促其主动参与到“新农合”中。因此，全国人大常委会应当尽快制定农村医疗保障的相关法律法规如《农村医疗保险法》，各地也应根据当地农村的条件和经济发展水平，制定配套的法规或规章，以保证“新农合”工作的顺利开展。
3.确立合理补偿范围
发挥大病统筹作用，应确定合理的补偿范围。目前农民最迫切希望解决的是大额医疗费用问题。在合作医疗保险资金有限的条件下，必须慎重确定“新农合”的补偿范围，重点解决农民因病致贫的问题。因此，现阶段的补偿范围应当主要限于重大疾病的治疗(在参考商业重大疾病保险的基础上，各地可以根据本地区疾病发病情况对其范围作适当的调整)、一些突发性疾病以及孕产妇的住院等费用较高且风险可控性较强的医疗项目上，以充分发挥“新农合”的大病统筹补偿作用。
4.完善大病救助制度
建立农村大病医疗救助制度，将其作为“新农合”的重要补充。在农村，除了少数特困群众无力参加合作医疗而患大病需要救助之外，还存在很多困难群众虽然勉力参加合作医疗但在患大病后无力负担合作医疗自费部分的情况。因此，民政、财政、卫生等部门要密切配合，除了实行农村医疗救助制度，对农村无力参合的特困群众患大病给予救助之外，建立农村大病医疗救助制度十分必要，主要针对参加合作医疗而在患大病后无力承担合作医疗自费部分的那部分农民，使其得到有效的救助。有关部门要通过财政补贴、社会募捐等形式大力增加资金筹集渠道，扩大资金规模，提高合作医疗的保障水平，以真正缓解农民因病致贫、因病返贫问题。
5.加强基金管理和使用监督
进一步加强“新农合”基金管理，建立健全监督体系。加大对部分市（县）“新农合”资金的筹集和管理使用方面的监督指导力度，把好资金的收缴、专户的管理、资金的报销等关键环节；不断加强培训力度，提高工作人员的素质，增强责任感。同时，要逐步形成以内部监督、财政监督、审计监督以及社会监督有机配合的“新农合”监管体系，确保“新农合”工作的顺利进行。
6.改善乡镇医疗条件
农民生病时大多首选乡、村的医疗机构，主要原因是这些医疗机构距离近并且便捷。因此要进一步改善农村医疗机构基础条件，包括硬件设施与软件环境。一是要加强农村医疗卫生基础设施建设，巩固和健全县、乡、村三级医疗卫生服务网络体系。应多渠道筹集资金，重点加强乡、村两级医疗机构建设，逐步配套必要的医疗卫生设备，加快改进乡村卫生机构服务模式，并采取有效措施遏制农村医药费用不合理增长趋势，为农民提供安全、有效、价廉的医疗卫生服务。二是要切实加强农村基层医疗卫生队伍建设，提高农村基层医务人员的专业技能和服务水平。应鼓励优秀的医学院校毕业生到农村医院工作，同时加强对农村基层医务人员的培训，提高现有医务人员的业务技能，为农民提供更优质的医疗服务。
总而言之，推行“新农合”的根本目的就在于为广大农民提供最基本的医疗保障，确保其能公平地享有国家的医疗卫生保健服务。因此，要创新农村医疗保障模式，积极完善“新农合”，为农民创造一个更好的医疗卫生环境。
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第4期(总第166期)Academic Journal of ZhongzhouNo.4