摘要：通过对历史资料的梳理发现，新型农村合作医疗的“合作”与传统合作医疗的“合作”具有不同的内涵。传统合作医疗不属于社会保险制度，而新农合不仅在学理上具备了社会保险基本特征，还具备了比较成熟的社会保险要素，即政府主导作用的发挥、社会保险参量的设计、大数法则的运用、权利与义务相结合的原则以及实际上的强制性。明确新农合的社会保险性质，将有利于控制自愿参合带来的“逆向选择”，促进城乡基本医疗保险制度的无缝衔接，加快政府责任边界的明晰化。因此，应将新农合向带有强制性的农村基本医疗保险制度发展，同时把政府定额财政补贴变为按比例补贴。
关键词：新型农村合作医疗；社会保险制度；社会医疗保险；基本医疗保险制度；社会保险参量设计；大数法则；社会保障城乡一体化；社会保险要素；逆向选择
中图分类号：F840.613文献标志码：A文章编号：16748131（2014）02001708
一、引言
我国的新型农村合作医疗制度简称“新农合”，后文会根据需要使用“新农合”表示“新型农村合作医疗制度”，之后不再赘述。 自建立以来，运行一直保持良好，得到了广大农民的肯定。目前及未来，新农合面临着新的发展课题：一是在城镇化不断推进中，新农合如何与城镇职工医疗保险及城镇居民医疗保险走向一致并最终“城乡一体化”？二是以“三医联动”为基本特征的新医改如火如荼，新农合怎样在改革中发挥社会保险的第三方支付和监督作用？这两个迫切需要研究和解决的重大问题，不仅关系到整个社会保障体系的持续构建，更关系到全体国民的福祉，因此，新农合制度的完善弥足重要。但是，“新农合的性质”这一根本问题，并未因其快速发展而淡化。2003年卫生部、财政部、农业部《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》中指出，新型农村合作医疗制度的性质是“农民医疗互助共济制度”，并且“必须坚持农民自愿参加的原则”。《意见》以及之后制度的实际运行使学者们越来越肯定“社会医疗保险是新型农村合作医疗制度的发展方向”。2008年，李珍在“第三届中国社会保障论坛”明确提出这一观点，提出类似观点的还有学者洪光初、周传章等。在多数支持此种观点的学者中也有不同的声音，如王俊（2006）华认为新农合是介于社会救助与社会保险之间的非营利的、以互助共济为目的、政府主持的农民自愿参加并共同筹资的社会保障制度。
如今，新农合首先面临的不再是自身如何建设的问题，而是应该以何种角色参与社会改革的问题。由于不能确定具有社会保险性质，新农合不能强制推行，农民的医疗费用风险不能在更大范围内分散，互助共济作用不能有效发挥；由于被误认为是传统合作医疗的延续，政府、新农合经办机构、医疗机构、农民的角色在“医疗保险规律”和“合作精神”之间徘徊，造成制度运行过度行政化、经办机构代表多方利益、医疗机构掌握话语权、农民在政策精神下是制度的主人而实际上是被动消费者等问题。在此局面下谈农民的医疗保障权益、基本医疗保险制度城乡一体化及“三医联动”都不是不切实际的。
名不正则言不顺此处使用“名不正则言不顺”并无否认新农合制度本身价值的意思，而是由于当前新农合性质的含糊不清阻碍了其制度功能的充分发挥和参与主体的角色定位。 ，只有明确新农合的社会保险性质，才能保证农村居民依法享受到与城镇居民（含职工）相当水平的基本医疗保障，农村“三医联动”的改革才可能顺利实施。因此，本文从社会保险的基本内涵与特征入手，找出判定一项制度是否属于社会保险的基本理论要素，然后审视新农合的社会保险性质，并通过对历史资料的梳理和反思对“合作”的内涵重新解读，得出与已有研究成果类似的结论，即新型农村合作医疗已经具备了社会保险的性质，其发展方向是强制性的农村基本医疗保险制度，进而提出相关政策建议。
二、社会保险的内涵与特征
社会保险属于现代保险的一种，因此，探索社会保险的内涵和特征不妨从保险的概念入手。国内比较有代表性的概念都是将保险看做一种经济保障。例如，孙祁祥（2013）22认为，保险是一种以经济保障为基础的金融制度安排，它通过对不确定事件发生的数理预测和收取保险费的方法，建立保险基金；以合同的方式，由大多数人来分担少数人的损失，实现保险购买者风险转移和理财计划的目标。张洪涛（2006）将保险定义为：集合同类危险聚资建立基金，对特定危险的后果提供经济保障的一种危险财务转移机制。伍凤兰（2009）42认为，保险是对集合原理的运用，是消除风险、降低风险的一种制度安排，通过保险可以提高风险厌恶者的效用水平；从经济角度来看，保险主要是对灾害事故损失进行分摊的一种经济补偿机制和制度。肯尼斯·J.阿罗（Kenneth J. Arrow，2005）更是将这一经济保障表述得更细致，他认为保险是一种服务性商品，不具有物质性形态，“不同于货物与服务，涉及保险的交易是货币与货币的交换而不是用货币直接换取能够满足需求的东西。”因此，保险最主要的特征体现为：它是一种经济行为，购买保险是个体或集体为预防和降低现实生活中可能发生的危险损失而购买经济保障的行为。
社会保险作为保险的一种形式，自然拥有保险的基本特征，它无疑也是以保障经济利益为本质目的。社会保险所要分担的不同于一般商业保险，它面向基本风险引致的损失，这些风险是非个人性的，或至少是个人所不能承担的风险，会影响到很大一组人群，甚至整个社会。由于基本风险主要不在个人的控制之下，因此，社会保险就有了必要性，进而社会保险有了一个中国学术界和政策层广泛认可的定义，即：通过国家立法的形式，以劳动者为保障对象，以劳动者的年老、疾病、伤残、失业、死亡、生育等特殊事件为保障内容，以政府强制实施为特点的一种保障制度（孙祁祥，2013）301。侯文若和孙泾源（2008）指出，社会保险具有劳动性与社会性相统一、国家性与强制性相统一、补偿性与福利性相统一、公平与效率相统一、权利与义务相统一、互助互济性与自我保障性相统一等固有特性。