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中图分类号：R73 文献标识码：A 文章编号：1006-1959（2017）13-0191-02
调强放疗（intensity-modulate radiotherapy，IMRT）是目前应用于临床较为先进的放射治疗技术。随着临床上的广泛应用，发现IMRT技术增加了照射野、提高了靶区的适形度；在有效降低肺组织最高剂量的同时，增加了其低剂量照射的体积，即肺低剂量大体积照射。因此，在胸部肿瘤应用IMRT技术时要关注小剂量受照射的体积（V5）。现将我院3例（其中1例发生致死性放射性肺炎）IMRT放疗致急性放射性肺炎病例报道如下：
1临床资料
1.1病例一
男，67岁；胸部CT提示：右肺中叶见结节状软组织影，隆突下可见肿大淋巴结。考虑肺癌伴纵膈淋巴结转移。支气管镜下见右中叶支气管管口闭塞；病理（中叶支气管新生物处）：小细胞癌。免疫组化：EMA（-），NSE（-），CGA（+）。CE方案（依托泊苷100 mg 第1～5 d+卡铂0.4 g 第2 d）化疗4周期后疗效评价PR。2014年3月5日开始5野调强放疗，放疗过程中间断有刺激性干咳；3月28日复查胸部CT：两下肺见少量网条状及片状密度增高影，考虑肺间质性炎症。4月2日中午12∶30突发高热，最高体温39.5℃，无伴随症状，肺部体征（-）。终止放疗（DT 44 Gy/22次），予抗感染等对症治疗，未使用激素。因进行性呼吸困难于4月5日复查CT增强：双肺呈网格状及蜂窝状大片状密度增高影，考虑双肺非典型的间质炎性病变；结合病史考虑放射性肺炎。给予激素、镇咳、平喘、吸氧、雾化吸入等对症处理，症状无明显好转。经全院多学科会诊后改行“甲强龙40 mg q12h”冲击，加强抗感染（美罗培南、万古霉素、注射用伏立康唑）等治疗无效，氧饱和度呈进行性下降，予以呼吸机辅助呼吸，终因呼吸衰竭于4月22日死亡。
1.2病例二
男，71岁；胸部CT提示：左侧肺癌伴纵隔、肺门淋巴结转移。支气管病理：鳞状细胞癌。GP方案（吉西他滨1.4 mg 第1，8 d+顺铂0.3 g 第1～4 d）化疗4周期后疗效评价PR。后行5野调强放疗，期间间断有干咳无痰，无其他不适症状。放疗40Gy/20次复查胸部CT提示：左肺见弥漫性蜂窝样密度增高影，边缘模糊。诊断：左肺弥漫性间质性肺炎。
1.3病例三
男，69岁；胸部CT提示食管中段管壁增厚，考虑食管中段癌。胃镜病理：（距门齿24～27 cm）食管鳞状细胞癌。给予放疗34Gy/17次后开始出现胸骨后疼痛不适，无其他不适。5野调强放疗52Gy/26次后复查胸部CT提示：两侧肺内见大量片絮状密度增高影。考虑双肺间质性肺炎，肺大泡。
3例患者均无基础肺疾病，发现间质性肺炎时急诊血常规、肝肾功能、PCT均正常。病例一死亡；病例二、三积极给予激素、抗感染、止咳化痰、雾化吸入糖皮质激素等对症治疗后，症状消失，复查肺部CT均好转，定期随访无复发。
1.4 IMRT放疗技术
放疗前常规检查，排除放疗禁忌：①体位固定：患者取仰卧位，双臂上抬，热塑膜配合全碳纤维体位固定器进行固定，以大致肿瘤体表中心配合三维激光定位系统指示，画出定位标记线，并在激光十字中心放置铅珠标记点；②CT模拟定位：采用美国西GE公司高精度64排螺旋CT机行薄层CT扫描，层厚5 mm；③靶区勾画：肺癌2例：GTV为肺部病灶、纵隔肿大淋巴结；CTV=GTV+8 mm，包含纵隔受累淋巴引流区。PTV=CTV+ITV+6 mm。食管癌例：GTV为食管病灶、纵隔肿大淋巴结；CTV=GTV+上下3～5 cm+前后左右1 cm，包含相应淋巴引流区。PTV=CTV+6 mm。处方剂量 DT 60Gy/2Gy/F/6W。④采用固定野静态调强技术实施放疗，由xio逆向计划系统进行计划设計，方向由物理师根据实际情况设定，采用ELEKTA 高能直线加速器6 MV X线实施放疗。治疗计划系统（TPS）计划完成后经剂量体积直方图（DVH）评价并实施放疗。要求双肺V20<25%，双肺平均剂量<14Gy，心脏V30<40%，脊髓最大剂量≤45Gy，见图1，图2。肺组织剂量参数见表1。
2讨论
2.1放射性肺炎发生的时间
RTOG评价将发生在放射治疗开始后3个月内的损伤称为急性放射性损伤，发生在3个月后的损伤称为晚期放射性损伤。轻者可自行缓解，重者可导致急性低氧血症，甚至发展至呼吸衰竭。赵继伟等[1]报道192例放疗患者中有31例发生放射性肺炎，其中放疗中发生1例（3.2%），放疗后1～3个月发生15例（48.4%），4～6个月发生11例（35.5%），6个月以上发生4例（12.9%）。故放射性肺炎可发生在放疗中或放疗后任何一段时间。这3例患者均在放疗期间出现急性严重的放射性肺损伤，其中病例一虽经积极抢救治疗，仍死于严重的呼吸衰竭，病例二、三因发现及时使用激素治疗后未发生严重的不良事件。提示我们放疗过程中或放疗后，一旦患者出现咳嗽、气短、低热等临床症状之一时，排除肿瘤进展、肺部感染及其他基础.疾病后，要高度警惕放射性肺炎发生的可能，尽可能的早发现、早诊断、早治疗，尤其是足量、长疗程的激素治疗，以免发生严重的不良后果。
2.2放疗剂量体积（V20、V5）与放射性肺炎的相关性
放射性肺损伤是胸部肿瘤放射治疗最为常见的并发症，传统分割方式及放疗剂量下，随着V20的增加，放射性肺损伤的发生率增加。国外学者Barriger RB等[2]研究显示V20是放射性肺炎的重要预测因子。目前临床应用中V20<25%时，一般认为治疗计划可以接受；V20为25%～35%时，需要对治疗计划进行修改使得V20降低；V20>35%时则应放弃所设计的治疗计划。这3例患者并无肺疾病史，实际V20均小于20%，双肺MLD不高，却出现严重的放射性肺损伤，与苏小妍等[3]之前报道的1例肺癌术后IMRT发生致死性放射性肺炎（其V20=27.5%，V5=72.4%）情况极其相似。故临床需考虑与低剂量照射体积，尤其是V5相关。
IMRT利用多角度野调强技术，与传统的3D-CRT相比，有效降低了肺组织的高剂量，却增加了其低剂量照射的体积。安德森中心Yom等[4]前瞻性研究中，分析了290例接受根治性放疗的肺癌患者，平均放疗剂量为63 Gy，其中接受IMRT组68例， 3D-CRT组222例，两组剂量学参数对比显示：3D-CRT组的V20显著增加， IMRT组的V5值显著增加；V5≥70%时，≥Ⅲ级的急性放射性肺炎的发生率明显升高（P=0.017）；研究指出双肺V5是多因素分析中≥Ⅲ级放射性肺炎发生的唯一因素。所以单纯V20的降低并不能降低放射性肺炎的发生率，在IMRT治疗中，尤其要关注低剂量照射的体积。曹彦坤等[5]发现：肺V5是患者发生≥2级RP发生的独立预测影响因素；以V5≤51.17%预测RP的敏感度为91.7%，特异性为66.2%。V5的剂量限制，目前尚未达成统一意见。Tanabe等[6]认为V5应当≤55%；王澜等[7]的研究也发现当V5>55%时大于Ⅱ级放射性肺炎发生率可能会明显增加。本报道的两个患者的V5均大于55%，与文献报道的基本一致，建议在评估V5时应当≤55%。病例二的V5只有43.20%，对于接受GP方案化疗的患者，双肺V5的体积要求可能更高。
综上所述，放射性肺损伤可发生在放疗过程中或放疗后的任何时间，极易造成严重的不良后果。临床上重在预防，要尽可能的早期发现、及早长疗程应用激素。强烈建议放疗医师和物理师在胸部放疗计划应用IMRT时，除了关注V20、MLD等常用指标外，联合V5的剂量体积≤55%，以更好的降低或消除放射性肺损伤的发生率。
参考文献：
[1]赵继伟，李青山.胸部肿瘤放疗致放射性肺炎相关因素研究[J].河北医学，2014（08）：1304-1307.
[2]Barriger RB，Forquer JA，Brabham JG，et al.Adosevolume analysis of radiation pneumonitis in non-small cell lung cancer patients treated with steretactic body radation therapy[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys，2012，82（1）：457-462.
[3]蘇小妍，李晶晶，杨继元.急性放射性肺炎1例报道[J].现代肿瘤医学，2012，20（6）：1263-1265.
[4]Yom SS，Liao Z，Liu HH，et al.Initial evaluation of trement-related pneumonitis in advanced-stage non-small-cell lung cancer patients treated with concurrent chemotherapy and intensity-modulated radiotherapy[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys，2007，68：94-102.
[5]曹彦坤，沈文斌，祝淑钗，等.肺低剂量区体积预测胸中下段食管癌放射性肺炎的价值[J].肿瘤防治研究，2015，42（1）：32-36.
[6]Tanabe S，Myojin M，Shimizu S，et al.Dose-volume analysis for respiratory toxicity in intrathoracic esophageal cancer patients treated with definitive chemoradiotherapy using extended fields[J].J Radiat Res，2013，54（6）：1085-1094.
[7]王澜，李晓宁，吕冬婕，等.肺低剂量区体积预测急性放射性肺炎价值探讨[J].中华放射肿瘤学杂志，2010，19（4）：296-300.
编辑/杨倩