【摘要】 目的：探討双环醇片联合异甘草酸镁治疗药物诱导自身免疫性肝炎（DIAIH）的效果及其对外周血T淋巴细胞亚群的影响。方法：选取2015年1月-2017年10月在鲁中矿业有限公司医院就诊的DIAIH患者90例，按照随机数字表法分为对照组与观察组，每组45例。对照组给予糖皮质激素及保肝等治疗，观察组在此基础上给予双环醇片联合异甘草酸镁治疗。两组均治疗12周。比较治疗前后两组患者的临床症状、体征、肝功能指标、免疫球蛋白、外周血T淋巴细胞亚群水平，评价治疗后的效果，记录药物不良反应。结果：对照组与观察组有效受试者分别为43、42例。治疗后，两组ALT、AST、ALP、TBiL、IgG水平均低于治疗前（P<0.05），观察组IgA、CD3+T、CD4+T、CD4+T/CD8+T水平均低于治疗前（P<0.05），IgM高于治疗前（P<0.05）；且观察组ALT、AST、ALP、TbiL、IgG、IgA、CD3+T、CD4+T、CD4+T/CD8+T水平均低于对照组（P<0.05），IgM高于对照组（P<0.05）。观察组显效率和总有效率分别为73.81%、90.48%，均高于对照组的46.51%、72.09%，差异均有统计学意义（P<0.05）。两组的不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论：双环醇片联合异甘草酸镁治疗DIAIH具有较好的临床疗效，调节了外周血T淋巴细胞亚群水平并促进了平衡状态的恢复，改善了肝功能指标及免疫球蛋白水平，且具有较高的安全性，优于常规糖皮质激素/免疫抑制剂治疗的效果。
【关键词】 药物诱导自身免疫性肝炎； T淋巴细胞亚群； 双环醇片； 异甘草酸镁
Effect on Treatment of DIAIH by Bicyclol Tablets with Magnesium Isoglycyrrhizinate and Influence on Serum T Lymphocyte Subsets/ZHAO Mei，JIANG Xinchang.//Medical Innovation of China，2018，15（26）：0-014
【Abstract】 Objective：To explore the curative effect on treatment of DIAIH by Bicyclol Tablets with Magnesium Isoglycyrrhizinate and influence on serum T lymphocyte subsets.Method：A total of 90 DIAIH patients treated in Hospital of Luzhong Mining Co.，Ltd from January 2015 to October 2017 were selected.they were randomly divided into control group and observation group follow the random number table method，45 cases in each group.The control group was given glucocorticoids and liver protection treatment，and the observation group was given Bicyclol Tablets with Magnesium Isoglycyrrhizinate based on control group，and both groups were treated for 12 weeks.The clinical symptoms and signs，liver function indexes，immunoglobulins，and serum T lymphocyte subsets were compared before and after treatment，the curative effect was evaluated after treatment，and adverse drug reactions were recorded.Result：The effective cases in control group and observation group were 43 and 42 respectively.After treatment，the levels of ALT，AST，ALP，TBiL and IgG in the two groups were all lower than those before treatment（P<0.05），and IgA，CD3+T，CD4+T，and CD4+T/CD8+T in the observation group were lower than those before treatment（P<0.05），and IgM was higher than that before treatment（P<0.05）.In addition，the levels of ALT，AST，ALP，TbiL，IgG，IgA，CD3+T，CD4+T，CD4+T/CD8+T in the observation group were all lower than those in control group（P<0.05），and IgM was higher than that in those in control group（P<0.05）.The apparent efficiency and total efficiency of the observation group were 73.81% and 90.48%，respectively，which were higher than 46.51% and 72.09% of the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.There was no significant difference in the incidence of adverse reactions between the two groups（P>0.05）.Conclusion：It has good clinical efficacy on treatment of DIAIH by Bicyclol Tablets with Magnesium Isoglycyrrhizinate，modulates serum T lymphocyte subsets level and promotes the recovery of balance，and improves liver function and immunoglobulin levels，also has high safety，so it has better curative effect than that of conventional glucocorticoid/immunosuppressor.
【Key words】 Drug induced autoimmune hepatitis； T lymphocyte subsets； Bicyclol Tablets； Magnesium Isoglycyrrhizinate
First-author’s address：Hospital of Luzhong Mining Co.，Ltd，Laiwu 271100，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.26.003
自身免疫性肝炎（autoimmune hepatitis，AIH）是与自身免疫反应密切相关的一种原因不明的肝实质损伤性疾病[1]。在免疫学上，AIH以自身抗体阳性，血浆总球蛋白、γ球蛋白和IgG升高为特点。文献[2]研究表明，遗传易感性和环境因素是AIH发生的主要因素，其中以药物诱导自身免疫性肝炎（drug induced autoimmune hepatitis，DIAIH）较为常见，是指因药物触发自身免疫反应而引起的肝细胞损伤。目前，免疫抑制剂或糖皮质激素是治疗DIAIH的常用药物，但临床疗效欠佳[3]。在临床实践中，本科室采用双环醇片联合异甘草酸镁治疗DIAIH，取得了较为满意的临床疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2015年1月-2017年10月在鲁中矿业有限公司医院就诊的DIAIH患者90例。（1）纳入标准：①患者的临床资料符合2015年《药物性肝损伤诊治指南》关于药物性肝损伤的诊断标准[4]；②患者的临床资料符合2010年《美国自身免疫性肝炎诊疗指南》关于AIH的诊断标准[5]，或肝活检组织学符合AIH的表现；③依从性良好；④年龄18～75岁。（2）排除标准：①酒精性肝病、病毒性肝炎等其他原因所致的肝损伤；②心、肝、肾等重要脏器功能不全，恶性肿瘤，急性感染，或其他严重的内外科疾病；③对研究药物过敏或不耐受；④孕妇或哺乳期妇女或准备受孕的育龄妇女；⑤精神疾患或严重的神经官能症；⑥近3个月内参加其他临床试验研究者。（3）中止、剔除标准：①患者自行退出研究或失访；②未按既定方案诊疗；③研究期间发生严重不良事件者；④资料不全，影响观察指标评价。采用随机数字表法，将入组患者分为对照组与观察组，每组45例。本研究已获得本院医学伦理委员会批准，所有受试者均签署知情同意书。
1.2 方法
1.2.1 对照组 给予糖皮质激素强的松（醋酸泼尼松片）（生产厂家：浙江仙琚制药股份有限公司，批准文号：国药准字H33021207，规格：5 mg×100片），一般5～10 mg/次，10～60 mg/d，从60 mg/d逐渐减量到10 mg维持治疗，以及保肝等对症支持治疗。每4周为1个疗程，连续用药3个疗程。
1.2.2 观察组 在对照组的基础上，给予双环醇片联合异甘草酸镁治疗。双环醇片（生产厂家：北京协和药厂，批准文号：国药准字H20040467，规格：25 mg/片）2片/次，2次/d，口服。将异甘草酸镁注射液（生产厂家：江苏正大天晴制药股份有限公司，批准文号：国药准字H20051942，规格：50 mg/支）150 mg溶于5%葡萄糖注射液250 mL中，1次/d，静脉滴注。疗程同对照组。
1.3 观察指标
1.3.1 临床症状、体征 每4周随访患者1次，记录患者的临床症状与体征等。治疗前后，复查血常规、尿常规以及肾功能，记录心电图变化。
1.3.2 肝功能指标及免疫球蛋白 分别于治疗前、治疗3个疗程后，清晨空腹状态下抽取肘静脉血5 mL，应用Olympus AU5400自动生物化学分析仪检测肝功能指标，包括ALT、AST、ALP、TBiL等；采用罗氏E170电化学发光法检测免疫球蛋白A（IgA）、IgM、IgG。
1.3.3 外周血T淋巴细胞亚群测定 分别于治疗前、治疗3个疗程后，采用FACSC Calibur型流式细胞仪（美国BD公司）检测外周血T淋巴细胞亚群，取外周血2 mL，肝素抗凝，按要求上机检测，应用Cell-Quest软件分析。配套的PERCP-CD3/FITC-CD4/PE-CD8试剂盒购置于美国BD公司。
1.3.4 不良反应 治疗期间，记录患者出现的药物不良反应。
1.4 疗效评价标准 治疗3个疗程后，进行临床疗效评价。显效：治疗后，临床症状、体征消失或显著改善，肝功能各项指标恢复正常；有效：治疗后，临床症状、体征有所缓解，肝功能中TBiL下降>基数指标的50%，但未恢复正常；无效：未达到上述标准，甚至加重。总有效率=（显效例数+有效例数）/总例数×100%。
1.5 统计学处理 采用SPSS 21.0软件行数据分析，计量资料以（x±s）表示，经正态性及方差齐性检验，组内两两比较采用重复测量数据多重比较配对t检验，组间两两比较用独立样本t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，等级资料比较采用秩和检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者一般资料比较 对照组中，男17例，女28例，年龄28～65岁，平均（43.8±8.6）岁；病程1个月～10年，平均（4.2±1.6）年；肝功能严重损伤19例（ALT、AST≥2倍正常值）、轻度损伤26例（ALT、AST<2倍正常值）。观察组中，男15例，女30例，年龄30～67岁，平均（45.1±9.2）岁；病程3个月～9年，平均（3.9±1.4）年；肝功能严重损伤17例、轻度损伤28例。两组受试者的年龄分布、性别比例、病程及肝功能损伤程度等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
2.2 两组患者治疗前后肝功能指标水平比较 研究期间，对照组1例患者退出研究、1例患者失访，有效受试者43例；观察组1例患者退出研究、1例患者失访、1例患者失访未按既定研究方案诊疗，有效受试者42例。治疗前，两组患者ALT、AST、ALP、TBiL水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；治疗后，两组ALT、AST、ALP、TBiL均低于治疗前（P<0.05），且观察组ALT、AST、ALP、TbiL均低于對照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。
2.3 两组患者治疗前后免疫球蛋白水平比较 治疗前，两组患者IgG、IgM、IgA水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；治疗后，两组IgG均低于治疗前，观察组IgA低于治疗前，IgM高于治疗前（P<0.05），而对照组治疗后IgM、IgA与治疗前比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；观察组IgG、IgA均低于对照组，IgM高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。
2.4 两组患者治疗前后外周血T淋巴细胞亚群水平比较 治疗前，两组患者CD3+T、CD4+T、CD8+T、CD4+T/CD8+T水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；治疗后，观察组CD3+T、CD4+T、CD4+T/CD8+T水平均低于治疗前（P<0.05），而对照组治疗后CD3+T、CD4+T、CD8+T、CD4+T/CD8+T与治疗前比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；观察组治疗后CD3+T、CD4+T、CD4+T/CD8+T均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。
2.5 两组患者治疗后临床效果比较 观察组显效率和总有效率分别为73.81%、90.48%，均高于对照组的46.51%、72.09%，差异均有统计学意义（P<0.05），见表4。
2.6 两组不良反应发生情况比较 治疗期间，对照组出现头晕2例、眼睑水肿1例、脸颊部潮红1例，不良反应发生率为9.30%；观察组出现恶心（未呕吐）2例、头晕1例、脸颊部潮红1例，不良反应发生率为9.52%；两组不良反应发生率比较，差异无统计学意义（字2=0.11，P=1.33）。
3 讨论
近年来，我国药物性肝损伤（drug-induced liver injury，DILI）发病率呈现逐年增高的趋势。文献[6]研究显示，DILI已成为引发肝脏疾病的第3位原因，仅次于病毒性肝炎和脂肪性肝病。DIAIH同时具备DILI和AIH的特征，汇管区及周边可见淋巴细胞、嗜酸粒细胞、浆细胞浸润及中央小叶坏死，甚至不同程度的肝纤维化或肝硬化的表现[7]。目前，临床治疗DIAIH多予以个体化糖皮质激素和/或免疫抑制剂。但是，部分轻中症患者可能并不是免疫抑制剂治疗的绝对适应证，而长期应用糖皮质激素多难以耐受或出现各种不良反应，这也是导致患者停药最为主要的原因。
同其他肝脏疾病类似，肝脏炎症及其所致的肝纤维化、肝硬化乃至肝功能衰竭等是DIAIH的主要病理生理学和病理组织学基础[8]，因此从理论上而言，若能有效控制肝脏炎症，就能减少肝细胞坏死、延缓肝纤维化进展。基于此，本研究选用了两种抗炎保肝类药物用于DIAIH的治疗。双环醇片对DILI、免疫性肝损伤等具有明显的保护作用，可有效改善肝组织炎性坏死病变，降低血清转氨酶水平。文献[9-11]研究显示，双环醇片的保肝抗炎活性可能与下列机制有关：（1）抑制汇管区炎性细胞、炎性因子（NF-κB、TNF-α、IL-1、iNOS等）浸润，改善炎症反应；（2）调节肝细胞的氧化还原平衡，清除氧自由基，抑制脂质过氧化；（3）改善肝脂蛋白分泌，提高转运效率；（4）保护肝细胞和细胞器（主要是线粒体）功能；（5）抑制胶原分泌，促进胶原降解、吸收，进而抑制肝纤维化的形成和发展。观察组所使用的异甘草酸镁是第4代甘草酸制剂，有效成分主要是高纯度的18-α异构体甘草酸，静脉滴注后药物可快速、集中分布于肝脏，进而快速转化为功效更强的甘草次酸，发挥抗炎、保护肝细胞膜及改善肝纤维化等作用[12]。文献[13]研究显示，异甘草酸镁对D-氨基半乳糖诱导的小鼠急性肝损伤具有良好的保护作用，降低了血清转氨酶水平，减少了炎性细胞浸润、肝细胞变性坏死，并促进了肝细胞再生，在机制方面的分析认为这可能是通过转化生长因子-β1/Smad等信号通路发挥抑制肝纤维化作用的。
文献[14-16]研究显示，外周血T淋巴细胞亚群的检测可作为包括免疫缺陷性疾病、恶性肿瘤等病症诊断及判断患者临床疗效、预后指标的依据。基于此，本研究选用外周血T淋巴细胞亚群作为临床疗效的客观评价指标。在T淋巴细胞亚群中，CD3+T淋巴细胞为总T淋巴细胞，包括辅助性T细胞和抑制性T细胞2个主要亚群，其中CD4+T淋巴细胞表征辅助性T细胞亚群，其主要功能为调节免疫反应的活性；CD8+T淋巴细胞表征抑制性T细胞亚群，能抑制B淋巴细胞产生抗体，抑制细胞毒性
T细胞的杀伤功能。生理状态下，CD4+T淋巴细胞、CD8+T淋巴细胞亚群之间亦处于动态平衡[17-18]。治疗前，CD3+T、CD4+T/CD8+T水平均高于参考值范围水平，提示DIAIH免疫亢进；治疗后，观察组CD3+T、CD4+T、CD4+T/CD8+T水平均低于治疗前（P<0.05），且均低于对照组（P<0.05），这提示经过系统的治疗，观察组患者的免疫亢进状态有所改善，且优于对照组。此外，在肝功能指标、免疫球蛋白水平，以及临床疗效方面，观察组均显示出優于对照组的临床治疗效果，这与文献[19-20]研究的结果是基本一致的。在不良反应方面，两组不良反应均比较轻微，可能为糖皮质激素的常见不良反应。尽管观察组增加了双环醇片及异甘草酸镁，但并未因此增加不良反应的发生率，提示观察组方法具有较高的安全性。
综上所述，可见双环醇片联合异甘草酸镁治疗DIAIH具有较好的临床效果，显著调节了外周血
T淋巴细胞亚群水平并促进了平衡状态的恢复，改善了肝功能指标及免疫球蛋白水平，且具有较高的安全性，优于常规糖皮质激素/免疫抑制剂治疗的效果，这对于DIAIH的临床治疗具有一定的参考意义和借鉴价值。
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（收稿日期：2018-03-26） （本文编辑：张爽）