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【摘要】 目的：分析儿童心脏神经官能症的诱因发生和意义。方法：分析58例儿童心脏神经官能症发病诱因，分析针对诱因治疗后转归。结果：58例儿童心脏神经官能症中发现43例支原体感染（74.13%），2例ASO升高（3.45%），5例EB病毒感染（8.62%），情绪因素2例（3.45%），不明原因5例（8.62%），心律失常1例（1.72%）。结论：儿童心脏神经官能症的诱发因素不仅仅是情绪因素，更多时候是感染因素包括常见侵犯心脏的支原体、链球菌等，去除诱因有利于症状的缓解和恢复。
【关键词】 心脏神经官能症； 诱发因素； 感染
The Cause Analysis of Predispositions to Cardiac Neurosis in Children/LI Shu-hua，XIAO Yan，HE Li-ya.//Medical Innovation of China，2015，12（23）：052-054
【Abstract】 Objective：To analyze the inducement and significance of cardiac neurosis in children.Method：48 children who had cardiac neurosis were estimated the predispositions that developed the symptom，the outcome of incentives for treatment were analyzed.Result：In these children，we found 43 children（74.13%） were infected by Mycoplasma pneumoniae，2 cases（3.45%） had Streptococci infection，5 cases（8.62%） had Epstein-Barr virus infection，only 2 children（3.45%） were concerned with mentality，5 cases（8.62%） were unknown origin，arrhythmia in 1 case（1.72%）.Conclusion：The predispositions to cardiac neurosis in children included mood，but in most situations，it will be infected by Mycoplasma or Streptococci ect.Removal of incentives is conducive to the relief and recovery of symptoms.
【Key words】 Cardiac neurosis； Inducing factor； Infection
First-author’s address：Guangzhou Women and Children’s Medical Center，Guangzhou 510623，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2015.23.018
心脏神经官能症（cardiac neurosis，CN）是神经官能症的一种特殊类型，临床以心血管系统功能失常为主要表现可兼有神经官能症的其他症状。向来认为是一种心因性疾病，是由多种心理及社会因素所致。儿童心脏神经官能症最常表现为“叹气样深呼吸”，部分伴有胸闷，常常发生在心脏结构和功能正常的孩子身上。笔者发现除“心理”诱因外，儿童心脏神经官能症的发生存在其他引发诱因。现将本院门诊2013年3月-2014年10月的58例表现为“叹气样深呼吸”的心脏神经官能症儿童进行发生诱因的分析研究，并详细报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2013年3月-2014年10月本院儿内科门诊收治的表现为“叹气样深呼吸”的心脏神经官能症儿童58例，其中男37例，女性21例；年龄3～11岁。平均6岁。
1.2 纳入标准 以不自主深呼吸为主要症状的心脏神经官能症患儿，心脏神经官能症的诊断参照《现代内科学诊疗手册》[1]，（1）有心血管功能失调的症状，其中以心悸、呼吸困难、心前区疼痛、乏力最为常见，这些症状的出现和加重与体力活动并无密切的关系，但与生气、工作紧张有关；（2）可同时有其他神经官能症如头晕、头痛、失眠、多梦等症状；（3）症状繁多，但常缺乏有意义的阳性体征；（4）排除器质性心脏病。
1.3 排除标准 以胸痛或心前区疼痛为症状的心脏神经官能症患儿。
1.4 病因诊断方法 将纳入对象进行心电图、心脏超声、24 h心电图检查，同时空腹抽血检查心肌酶、肌钙蛋白、血糖、血沉；以及支原体抗体、衣原体抗体、抗链球菌溶血素O（ASO）、腺病毒、柯萨奇病毒、EB病毒等亲心肌病原的抗体检测。
2 结果
2.1 临床特征 58例不自主深呼吸为主要症状的心脏神经官能症患儿病程：就诊时病程最短4 d，最长2年。表现为自觉气短、不自主深呼吸；部分患儿伴有胸闷等心前区不适。
2.2 辅助检查 58例纳入对象心脏超声提示无结构异常、心脏收缩及舒张功能未见异常，符合诊断排除标准。58例患者血清检查肌钙蛋白阴性，肌酸激酶（CK-MB）除3例轻度升高外其余均正常。儿童心脏神经官能症发生病因分析发现：43例支原体感染（74.13%），2例ASO升高（3.45%），5例EB病毒感染（8.62%），情绪因素2例（3.45%），不明原因5例（8.62%），心律失常1例（1.72%）。诱因分布见表1。
表1 儿童心脏神经官能症诱因分布
病因例数（例）百分比（%）男
（例）女
（例）
支原体感染（MP-IgM阳性）4374.132419
链球菌感染（ASO滴度升高）23.4520
EB病毒感染（EB-VCA-IgM阳性58.6241
心律失常11.7210
情绪诱发23.4520
不明原因58.6241
2.3 治疗 包括针对诱因治疗和辅助血管内皮及植物神经功能恢复的治疗。病因治疗包含：阿奇霉素治疗支原体感染（服3 d停4 d为一疗程，共4个疗程）；苄星青霉素针对链球菌感染治疗（每月一次苄星青霉素肌注）；抗心律失常药物针对心律失常的治疗；同时予以复合B族维生素片辅助血管内皮及植物神经恢复。观察治疗后心脏神经官能症症状恢复情况和时间发现，去除诱因的心脏神经官能症（包括支原体感染、链球菌感染及心律失常）在诱因控制后心脏神经官能症症状即得到明显控制。
3 讨论
心脏神经官能症又称神经性血循环衰弱症，是一种在某些诱因引起的以神经、内分泌为介导的心血管系统功能的紊乱[2]。心脏神经官能症的常见症状有，（1）心悸：自觉心脏搏动增强或加快，有心慌感；（2）呼吸困难：自觉吸入空气不够用，因而常需深呼吸或有叹息样大呼吸；（3）心前区疼痛：上述症状常在静息时发生，其中叹息样深呼吸在学龄前儿童和学龄儿童中多见，易引起家长的恐慌与不安。
心脏神经官能症一直以来被认为是一种心因性疾病，指出其发病主要由不良社会心理因素（如受惊吓、愤怒、悲伤、不良暗示等）作用于易患个体（如神经质倾向，接收暗示性强，情绪不稳定，适应能力差等）所引起的一种以神经、内分泌为介导的心血管系统功能紊乱[3]。但是，心脏神经官能症患者中抑郁、焦虑发生增多是疾病产生的“因”还是“果”，心脏神经官能症是否有心理因素外的病因引发较多学者的关注。朱海东等[4]对成人心脏神经官能症与对照组比较时发现：心脏神经官能症组hsCRP和TNF-α较对照组明显升高，表明患者体内存在异常增高的炎症反应。刘建平等[5]对48例成人心脏神经官能症诱因分析发现：9例存在低血钙，36例血钙偏低，指出造成心脏自主神经功能紊乱的病因可能是患者血液或细胞外钙离子浓度降低。
那么，对于儿童时期的心脏神经官能症患者，疾病发生的诱因是否单纯由情绪等心因性的原因？张海菊等[6]对48例诊断心脏神经官能症患儿与健康体检儿童进行气质特征分析比较发现：患儿组气质维度因子中预测性、趋避性、适应性、持久性高于对照组。然而，无论属于何种气质的儿童均有自身血管神经系统的稳定能力，是什么因素引起原来稳定的平衡失调？因此，儿童时期心脏神经官能症的发生诱因需要进一步的分析研究。
在本组58例儿童心脏神经官能症病例研究中发现：仅少数的儿童CN患者有明显的心理诱因，即CN症状发生前发现有明显的情绪诱因，占3.45%；而大多数CN患儿发现存在亚临床症状的感染炎症因素存在，即感染的主要症状如发热、咳嗽表现不明显，而主要表现出CN症状，占总CN患者86.20%。其中43例患者发现存在肺炎支原体抗体阳性（74.13%），2例发现ASO升高（3.45%），5例发现为EB病毒感染（8.62%）。
肺炎支原体（Mycoplasma pneumoniae，MP）是一种介于细菌和病毒之间的一种超滤性病原微生物，含有DNA和RNA，无细胞壁，革兰染色阴性。它主要通过呼吸道飞沫传播，具有一定的流行周期，主要引起呼吸道感染，还可导致多系统器官功能损害[7]。近年，MP发病率不断上升，已成为小儿常见病和多发病，MP感染潜伏期2～3周，高发年龄为5岁以上，婴幼儿也可感染，文献[8]报道MP感染者中肺炎发生率仅占3%～10%。肺炎支原体感染随着其不断的流行和变迁，发病人群还会不断增加，各种新的损害和表现也会不断出现，MP的肺外表现越来越受到重视，主要包括神经系统、泌尿系统、心血管系统、血液系统、皮肤黏膜系统、胃肠道系统等[9]。MP感染并发多脏器损害的机制目前不十分清楚，普遍认为抗体累积学说等免疫因素起主要作用，肺炎支原体抗原与人心、肝、肺、脑、肾、平滑肌等组织存在部分共同抗原。在MP的肺外并发症中，国内外报道最多的是神经系统疾病，其次为泌尿系统（最常见的为急性肾小球肾炎综合征）以及心血管系统疾病[10]。
本研究组CN患者中病程最长的一例（病程持续2年）检查发现诱发因素为ASO升高的链球菌感染，曾一直在当地服用辅酶Q、维生素等药治疗无效，找出病因后应用长效西林控制链球菌感染治疗后3个月深呼吸症状明显控制。以此说明部分心脏神经官能症不能自限，需解除诱因后才能缓解。A族链球菌（GAS）又叫化脓性链球菌，是儿童细菌性感染的重要病原之一，可产生多种外毒素和侵袭性酶，常导致上呼吸道感染、猩红热、皮肤感染，偶可引起肺炎、败血症及迁徙性病灶，链球菌感染后通过变态反应引起风湿热和链球菌感染后肾小球肾炎等[11]。抗链球菌溶血素O（ASO）是A族溶血性链球菌后产生的一种针对胞外产物产生的抗体。ASO通常在感染GAS后2周左右出现，其高峰在第3～5周。研究发现A组溶血性链球菌的细胞壁、细胞膜、M蛋白与心肌组织、下丘脑神经元的细胞浆结构均有交叉反应的抗原[12]。
心血管疾病最早期表现在血管内皮受损，血管内皮损伤是多种致病因素所致，也是多种心血管疾病发生及发展的重要环节[13]。内皮细胞是覆盖在血管腔内的一层单层细胞，通过内皮一氧化氮合酶生成一氧化氮，这一关键性信号分子在维持血管功能稳态中具有重要作用。一直以来，这个单层细胞都被认为是稳定的，仅仅只是血液与血管壁之间的一个简单的物理屏障。近年来随着细胞和分子生物学的发展，大家认识到内皮细胞是一个活跃的旁内分泌、自内分泌的内分泌器官，可分泌和产生多种生物活性物质，同时对于维持生理条件下的血管内平衡也是不可或缺的。在最早期，内皮损伤仅仅只是功能的改变。内皮功能障碍的标志物主要是一氧化氮的生物利用率下降。此外，内皮功能障碍还具有一个或几个以下特征：内皮介导的血管舒张功能减弱、血流动力学紊乱、过多的活性氧簇产物、氧化应激增加等[14]。
Peng等[15]横断面研究显示，在汉族人群中炎症标志物超敏C反应蛋白（high-sensitivity C-reactive protein，hsCRP）与代谢相关的心血管疾病风险因素相关。C反应蛋白（CRP）可损伤血管内皮，导致血管内皮生成的血管舒张因子减少（尤其是一氧化氮）。一氧化氮（nitric oxide，NO）广泛分布于生物体内各组织中，是一种新型生物信使分子。NO在维持血管张力的恒定和调节血压的稳定性中起着重要作用，血管内皮细胞有产生NO的体系，内皮依赖的血管功能受损主要因为内皮NO的活性受损。炎症对内皮的损伤还主要表现在影响内皮祖细胞（endothelial progenitor cells，EPCs）的功能和数量，降低一氧化氮的合成和生物利用率。内皮祖细胞是一群能增值分化为成熟血管内皮细胞但尚未表达成熟血管内皮细胞表型，并参与新生血管形成及内皮损伤修复的干/祖细胞。最近研究发现内皮损伤后的修复过程除了相邻成熟内皮细胞延展修复，还有一部分是通过外周血中的EPC分化为成熟内皮细胞来完成[16]。血管内皮受损最初主要是血管舒张功能障碍，并同时伴随其他的内皮功能异常。炎症、脂多糖、氧化应激、各种物理化学因素等对于血管内皮功能的损伤都具有重要影响，都可诱导内皮功能障碍。
廖小香[17]用短时心率变异（HRV）指标对45例心脏神经官能症患者自主神经功能评价比较发现：CN患者的交感神经张力活性显著增高，迷走神经张力减低。提示内皮功能障碍的存在。因此，心脏神经官能症发生过程中，感染炎症因素的影响起一定的作用，其机制可能是炎症因子损伤血管内皮细胞功能，血管张力的异常促使交感神经递质儿茶酚胺生成增多，从而出现患者交感神经张力增加而迷走神经张力不足产生临床症状。对于不能自限好转的心脏官能症患者，应进一步查找原因，针对诱因进一步治疗，以去除体内持续存在的炎症-血管内皮-植物神经失衡的发生链。心脏神经官能症可能是血管内皮受损的最初信号和表现。
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（收稿日期：2015-05-12） （本文编辑：欧丽）