摘要：我国2009年开始了新一轮医药卫生体制改革，随着我国医疗体制改革的深化，如何推进常州市公立医院医疗服务价格改革也提到日程，本文对此提出几点思考。
关键词：公立医院；服务价格；改革
我国2009年开始的新一轮医药卫生体制改革的重要目的之一，是解决人民群众“看病难、看病贵”的问题，根据随后发布的《改革药品和医疗服务价格形成机制意见》精神，江苏省推出了《深化药品和医疗服务价格改革的意见》，结合实际情况，对于推进常州市公立医院医疗服务价格改革产生了一些思考。
一、推进医疗服务价格改革过程中存在的问题
（一）医疗服务价格内部结构亟待进一步优化
医疗服务价格内部结构分为两大部分，我国公立医院诊疗价格偏重于物化劳动消耗及补偿，活劳动价格往往得不到充分体现。
首先，目前软件产生的医疗服务价格低于劳动力价值。经过近6年时间的实践，常州市基层医院普遍反映虽然相应提高了体现医护人员技术劳务价值的手术、麻醉类、护理类价格标准，但是去除一次性材料及特殊手术器械的收费，劳务类收入的增长其实并不高，成本与收费价格倒挂的情况还是存在，体现不出技术含量和风险的价值，更不能成正比，因此，还不能体现出医护人员的劳动价值。
其次，硬件产生的医疗服务价格高于其自身价值。常州公立医院从2010年开始实行统一15%的加价率，进一步降低了药品产生的服务价格。大型医疗设备检查价格也大幅下降，从一定程度上减少了乱检查、乱收费的现象。但是，和药店药价相比，医院药价仍然偏高，而且药品价格收入总量仍在持续上升。近年来，我市财政补贴占医疗收入的比重越来越少，医院只能从药品销售、大型设备检查中得到补偿，导致药费占医疗费用比重不断上升。
（二）医疗服务质量标准体系亟待确立和完善
医疗服务市场不同于一般的商品和商品市场，它的本质特征使得它具有如下的特点：医疗服务的供需双方存在信息不对称，以及医疗服务具有外部性。
由于医疗服务质量标准体系的不明确和不完善，一方面，会给医疗服务价格的定价带来一定的不便，另一方面，患者不能够相对公平合理地选择适合自己的医疗服务。
（三）收费制度亟待进一步完善
1.市公立医院医疗收费制度阻碍着解决老百姓“看病贵”问题。我国公立医院实行的是医疗收费制度，而大多数市场经济国家实行的是医疗付费制度。因此，也可以说我市公立医院以费用扩张为管理目标，而国外公立医院以费用控制为管理目标。这种收入与项目价格相关的收费方法也促使市公立医院盲目购置大量昂贵的先进医疗检测设备，并有意无意地引导患者做应该做的或者不应该做的检查项目，给患者带来更高的医疗检查费用，造成医疗资源的浪费。
2.试运行的单病种付费制度在我市公立医院的医疗服务中遇到瓶颈。单病种限价收费是指对没有任何合并症、并发症的单纯疾病在临床诊疗收费中，病人从确诊入院经检查治疗到康复出院，限定最高费用。
（1）单病种付费制度易引起医患纠纷。单病种临床路径针对的是理想化的病人，识别病人是否适合于进入临床路径是个重要问题。而绝大多数临床诊断表明，治疗过程中存在很多变数，第一，医疗质量控制难度加大；第二，诊疗过程中若遇到并发症等意外情况，医生也会承担极大的执业风险；第三，医院还担心实行单病种限价后，会影响新技术在部分病种上的应用。
（2）单病种付费制度的配套措施不够。由于单病种付费制度的配套措施不够，比如，常州市就明确规定：公费参保病人实行单病种限价管理后不得享受医保报销。而部分自费病人在选择单病种限价管理后不必住院的要求住院、可以出院的拒绝出院，甚至自行选择检查方式或治疗药物等等，这在一定程度上影响了单病种限价的开展。
二、推进常州市公立医院医疗服务价格改革的几点思考
要推进常州市公立医院医疗服务价格改革，必须要重点考虑到公立医院的公益性。公益性服务有几个方面，第一是公共产品，那就是公共卫生服务；第二是基本医疗服务，基本医疗服务政府有责任。第三是医疗保障。医保是公益性服务，政府的公共卫生是公共服务，政府出资办基本医疗也是公益性服务。
（一）利用价格杠杆优化医院资源配置
1.逐渐适当提高医院软件所创造的医疗服务价格
可以通过两种措施来实现：对软件提供的服务项目适当提价和相应的财政补贴。
（1）通过调整技术劳务价格来提高体现技术和劳务价值的医疗服务价格。应该在总量控制、结构调整的基础上，积极稳妥地推动医疗服务价格的改革，在不增加或少增加医药费用负担的前提下，通过对技术劳务价格的调整，优化业务收入构成，增加可支配的纯收入。
（2）建立并完善增设药事服务费的“以医补药”机制。2010年2月11日，卫生部在《公立医院改革试点指导意见》中明确提出了改革“以药补医”机制，提出增设药事服务费，并且将药事服务费纳入基本医疗保障报销范围。一方面，常州市公立医院还没有完全建立好药事服务费的增设制度，因此需要大力推进此项机制的顺利进行。另一方面，要引以为鉴。从其它试点医院实行情况来看，还存在一些弊端，药事服务费没有从根本上切断制药企业和医生之间利益链，医生仍可以与制药企业形成利益同盟，开大处方，常州市公立医院要尽量避免其中的副效应，而大力发扬其正效应。
（3）通过完善政府财政补贴机制来提高体现技术和劳务价值的医疗服务价格。一方面，在已有的财政补助和上级补助收入中增设项目，作为体现技术和劳务价值的医疗服务价格的补偿。另一方面，适当增加财政补助和上级补助，增加的财政补贴，可专款专用于补偿提高体现技术和劳务价值的医疗服务价格。
2.进一步深化医院硬件所创造的医疗服务价格改革
（1）坚持降低药品价格和控制药品费用总量相结合的途径。药品的价格改革，还是要贯彻“总量控制、结构调整”的原则。
（2）进一步降低大型医用设备检查和治疗价格，促进医用检查和治疗设备集约化使用。
（3）大力加强医疗器械价格管理。合理控制医疗服务价格项目外单独收费的医疗器械范围，对单独收费的品种，要建立目录进行管理。从去年起，常州市公立医院已经对高值特别是植（介）入类医疗器械，通过限制流通环节差价率，即差率控制，但效果不明显，出现“水涨船高”的现象，应该由政府职能部门如物价局等对重点品种或常用品种进行指导性价格控制，并且采取发布市场价格信息等措施，引导价格合理形成。
（二）完善医疗服务质量标准体系
1.按不同级别医院分级定价
政府指导价可引入市场竞争机制，综合考虑各地经济发展状况、医院实际情况和群众医疗服务需求，对不同级别的医疗机构和不同的医生提供的医疗服务质量分级定价，适当拉开差价，引导病人按需选择医疗机构和医生，合理分流病人，促进医院和医生不断提高医疗服务质量和技术水平。
2.完善公立医院的医疗服务质量
对所有患者建立医疗档案，包括诊断、服务及用药效果。在这个信息化时代，所有患者都应该建有医疗档案，无论在哪个城市，哪个医院看病，都有据可依，能够得到高效全面的治疗，提高卫生资源的技术效率和配置效率，实现帕累托最优，即医疗资源利用的满意度最大，让大家都满意的福利经济学目标。
（三）建立更科学合理的财务制度
1.改变收费价格制度，采用付费价格制度
付费价格制度和收费价格制度的差异在于：收费价格制度的运行机制必然淡化公益性，而付费制度的运行机制必然强化公益性。我市公立医院医疗服务机构的收费机制，从费用扩张型转变到费用控制型，是非常重要的，这就要求，将医疗服务收费制度从收费价格制度改变为付费价格制度。
2.改革公立医院的会计制度，实行成本核算制度
常州市公立医院正在高成本运行，因为我国公立医院项目收费价格的制定，依据的是医院的平均成本，而不是边际成本，而平均成本定价鼓励垄断，边际成本定价鼓励竞争。
（1）要鼓励公立医院积极实施单病种付费制度。
（2）需要在法定会计制度的账外进行成本核算。
（3）采用先进的边际成本来制定医疗付费制度。可采用实行单病种付费办法的医院经过成本控制后的科学的边际成本，来核定公立医院医疗服务项目的价格，来制定医疗服务项目价格。
（四）加强各级地方对制定医疗服务价格的话语权
1.中央、省、地市级三级综合调控医疗服务价格
对医疗服务收费标准的制定方面，应建立起中央、省、市三级政府综合调控的决策体系，下放医疗服务价格管理权限，坚持分级管理。
2.各部门联动共同制定医疗服务价格
由同级各部门互相联系，共同制定合适本地区的医疗服务价格。财政、物价部门与劳动和社会保障部门共同制定计划指导价格，而医疗卫生机构的主管部门根据市场情况允许医疗机构一定的浮动价格，按统一领导、分级管理相结合的原则，逐步下放管理权限，可适当允许医院在国家政策法规允许的范围内自主决定服务价格，让卫生管理部门和医疗机构更多地参与价格调研和决策。
3.加强地方价格主管部门的医疗服务价格制定话语权
地方价格主管部门必须改进工作方法，充分利用协会、学会等中介组织，发挥集体的智慧，团结和汇聚一些不在公立医院吃大锅饭、也不是由利害相关部门单位推荐的专家人才，进行医药价格理论政策研究，参与医药价格及政策的认证、评估等方面的工作。
（五）加大对医疗服务价格的监管力度
1.进一步完善医院内部的医疗服务价格监管体系
（1）完善医疗服务价格公示制度。要建立完善医疗服务价格公示制度，增加价格收费透明度，赋予就诊者知情权。目前常州市各市区公立医院已经实行规范的价格公示牌，门诊挂号收费窗口、取药窗口均设有挂号、常用检查、治疗明细项目收费价格以及常用一次性医用材料收费价格等，以电脑触摸屏全面公示价目。
目前，应该进一步扩大就诊者的知情权，尽量减少信息不对称。进一步开展目前我们的“阳光收费”行动，完善公示制度。其次，应结合各病区专科医疗特色，列表公示价目，并纳入《病人须知手册》，为患者提供文本式的价格公示。再次，进一步落实各大公立医院已实行的“住院病人费用日清单”和“出院清单”制度。这些在2001年医疗收费制度中都已作规定，但是各公立医院执行情况有偏差，需进一步落实完善。
（2）制定和落实医疗服务价格管理的各项检查制度。如建立并且完善价格管理员岗位责任制度、价格管理联系制度等。
（3）公立医院内设立独立的医疗服务价格管理部门。在公立医院内设立专职医疗服务价格管理部门，聘请专职物价监督员，一方面通过实施价格管理考核制度，将物价管理考核纳入科室目标管理，并经常开展内部物价检查，加强管理力度，规范医疗收费行为；另一方面，畅通和物价局的沟通渠道，使物价局和公立医院在医疗服务价格方面的信息沟通将更为通顺和阳光。
除此之外，还有价格政策法规培训制度、价格执行情况自查自纠制度、患方咨询及投诉制度、优质服务承诺制度、明码标价制度、价格查询制度等。
2.进一步加强政府对医疗服务价格的监管
（1）扩大物价局的医药价格处职能范畴。常州物价局于2010年成立了医药价格处办公室，应该扩大医药价格处办公室的职能管理范畴，加强负责对医疗服务单位各项成本调查、价格管理，以及对公立医院各科室物价制度执行情况的监督及考核。同时，和常州各公立医院紧密联系，及时传达价格政策信息，由医院定期汇报物价管理情况和积极申报新增医疗服务项目及收费标准，医药价格处根据常州的消费指数和价格指数，在话语权范围内制定相对科学合理的医疗服务价格。
（2）政府主管部门，如卫生局、物价局、财政局、劳动和社会保障局等，应监督医疗市场的运行，并重点对医院服务行为、服务质量、服务价格、信息披露及相关政策法规的执行情况进行适度管制和监督，对医疗服务市场进行必要的宏观调控，从而保证医疗服务市场公平、有序、健康发展。
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（作者单位：江苏省常州市委党校）