【摘要】 目的 对比分析局部腔内侵犯为主型、局部黏膜管壁侵犯为主型、周围侵犯型三种不同X线钡餐表现类型贲门腺癌的放射治疗的近期疗效。方法 收集河南科技大学第一附属医院2005年1月～2010年12月接受放射治疗的贲门腺癌患者共124例，所有符合条件贲门腺癌病例参考X线钡餐表现和其他影像学资料分为三组：A组39例，局部腔内侵犯为主型，病变局限于贲门区，X线钡餐表现为腔内明显充缺或龛影；B组48例，局部黏膜管壁侵犯为主型，病变局限于贲门区，X线钡餐表现以累及黏膜或管壁为主，腔内无明显充缺或龛影；C组37例，周围侵犯型，X线钡餐表现贲门区外受侵，累及食管下段或胃底，或CT可见管壁外组织受侵。分别对三种类型贲门癌放疗前后的梗阻症状改善情况和病灶范围变化进行比较，应用统计学软件对结果进行分析。结果 A、B、C三组放疗前后KPS改善率分别为25.6%、27.1%、73%，A、B两组间KPS改善率差异无统计学意义（P>0.05）；C组KPS改善率优于A、B两组，差异有统计学意义（P<0.05）。A、B、C三组1年、2年、3年生存率分别为：A组72.2%、43.1%、17.5%，B组61.3%、34.2%、8.4%，C组40.1%、9.1%、0。三组病例近期生存率差异有统计学意义（P<0.05），两两比较A组与B组接近（P>0.05），二者优于C组（P<0.05）。结论 周围侵犯型贲门癌放疗后的KPS改善率优于局部腔内侵犯为主型和局部黏膜管壁侵犯为主型，但放疗后的近期生存率比前两组差。局部腔内侵犯为主型和局部黏膜管壁侵犯为主型贲门癌在KPS改善率和近期生存率方面相近，各型贲门癌在临床选择治疗方案时应考虑综合因素。
【关键词】 贲门癌； 放射治疗； X线钡餐造影
Comparison in imageology of anteroposterior radiotherapy for 3 types of locally advanced carcinoma of stomach WANG Pei, XU Zhi-bin, QU Zhi-feng. The first affiliated hospital of Henan university of science and technology, Luoyang 471003, China
【Abstract】 Objective To evaluate and compare the effectiveness of radiotherapy for local intracavitary encroachment prime type, local mucosa encroachment prime type and periphery encroachment prime type X-ray BaM patients with carcinoma of gastric cardia.Methods Analyzed the clinical data of 124 patients with carcinoma of gastric cardia from January 2005 to December 2010.The patients were divided into three groups according to X-ray BaM opacification and other imageology data, group A (39 patients): local intracavitary encroachment prime type, affection confine to cardia of stomach and X-ray BaM displayed obviously filling defect or niche sign in intracavitary; group B (48 patients): local mucosa encroachment prime type, affection confine to cardia of stomach, X-ray BaM displayed affection involve mucosa or tubal wall and no obviously filling defect or niche sign; group C (37 patients): periphery encroachment prime type, X-ray BaM displayed affection invade outside of cardia of stomach, such as hypomere esophagus or fundus gastricus, or CT displayed affection involve tissue of outside of tubal wall. The improved rates of obstruction symptoms and the diminished rates of tumor size after radiotherapy were summarized.Results Comparing the three groups of carcinoma of gastric cardia, the improved rates of KPS were 25.6%(A), 27.1%(B), 73%(C), group A and group B were insignificantly(P>0.05). The improved rate of KPS was higher in group C than that in group A and group B(P<0.05). Comparing the three groups of carcinoma of gastric cardia, the survival rates were higher in group A and group B than group C(P<0.05).Conclusion The group C is more effective than group A and group B in the improved rates of KPS. The group A and group B is more effective than group C in the survival rates. The group A and group B is equally effective in the improved rates and the survival rates.
【Key words】 Carcinoma of gastric cardia; Radiotherapy; X-rays BaM opacification
贲门癌是我国常见的恶性消化道肿瘤之一，其治疗尤其是早期贲门癌以手术治疗为主，但由于缺乏早期诊断指标，大部分病例发现时已属于中晚期，手术切除率低仅为46.5%［1］。贲门癌的病理类型多为腺癌，传统观念认为腺癌对放疗不敏感，且贲门周围重要器官多，放疗反应大，因而不主张选择放疗。通过近些年来的研究，人们对贲门癌的放射治疗有了新的认识，实践证明放射治疗局部作用强，可以有效抑制和杀死肿瘤细胞。随着治疗观念的改变以及放射治疗技术水平的不断提升，放射治疗已成为贲门癌尤其是中晚期贲门癌的主要治疗手段。影像学技术设备的不断革新也为贲门癌放射治疗过程的监测提供了强有力的技术支持。但是，对于放射治疗引起的贲门癌影像学改变目前国内还没有人对其进行系统的归纳分析，特别是X线钡餐造影方面，国内还没有相关的报道出现。本研究是对按X线钡餐表现类型分为三型的贲门癌患者在接受放射治疗前、放射治疗中期以及放射治疗后的X线钡餐改变进行对比和统计学分析，找出各型贲门癌的放射治疗特点，判断其放射治疗疗效以及预后等相关技术指标，为临床医生在贲门癌选择治疗时提供一定的技术参考。
1 资料与方法
1.1 一般资料 收集河南科技大学第一附属医院2005年1月～2010年12月放射治疗的贲门腺癌患者124例，男91例，女33例，男女比例为2.8∶1。年龄最大86岁，最小36岁，中位年龄63岁。全部病例均有不同程度吞咽困难。贲门局部受侵87例，其中39例X线钡餐表现腔内可见明显充盈缺损或龛影，48例以累及黏膜和管壁为主，贲门区外受侵37例，X线钡餐表现以累及食管下段和胃底多见，部分病例CT片可见侵犯管壁外周围组织。各组资料之间临床一般情况包括年龄、性别、临床分期、KPS、病理分化程度差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。
1.2 入选标准 （1）有明确的病理学检查结果，诊断为贲门腺癌；（2）放射治疗前后未行其他治疗肿瘤的方法；（3）有放疗前后完备的影像学（X线钡餐检查、CT等）资料，检查资料符合诊断要求；（4）有详细完整的临床病例资料；（5）有完整的随访资料。
1.3 治疗方法 采用CT模拟定位和直线加速器三维适形放射照射，嘱患者模拟定位和治疗前3 h不要饱食，扫描前均口服2%～4%复方泛影葡胺溶液50～100 ml，首先嘱患者采用仰卧位躺置于体部定位箱的负压体模上，双手抱头置于脑后，待患者平卧舒适后用抽气泵将体模抽至真空并塑形，在患者胸骨上取两点做体表定位标记，腹部捆系腹带，嘱其在平静呼吸下做无间隔CT连续扫描，层厚3～7 mm。然后将CT扫描获取的图像信息通过数据线传输至TPS计划系统上，由物理师和医生共同选取定位点，勾画体表、靶区及标记附近敏感组织，在计算机上进行三维重建后根据靶区体积形状、大小、位置以及和周围结构的关系选取照射野。照射野标记上界：T8或T9椎体下缘，包括胃左动脉淋巴结、贲门区及食管下段5 cm；下界：L3椎体下缘，包括位十二指肠淋巴结和胃窦部至L2椎体下缘；左侧界：2/3或3/4左侧膈肌，包括胃底、胰上淋巴结和脾门淋巴结区；右侧界：椎体右侧旁开3～4 cm，包括肝固有动脉淋巴结区和胃十二指肠淋巴结区；前界：腹壁内侧壁；后界：椎体一半或后2/3。经验证后利用电动多叶光栅在12 MV的直线加速器上实施三维适形放射治疗（3D-CRT），照射野全程采用三野等中心照射，避开脊髓等重要器官，2 Gy/次，共60 Gy/6周。治疗前进行血常规及肝肾功能等常规检查，放疗过程中每周复查血常规，治疗过程中可根据患者身体状况配合营养支持及止吐等对症治疗。
1.4 结果判定
1.4.1 KPS KPS变化分为改善、不变、恶化三个等级，放射治疗前和疗程结束后1个月分别进行卡氏评分并进行对比。治疗后评分上升≥10分定义为改善，评分变化＜10分定义为不变，评分下降≥10分定义为恶化。
1.4.2 生存情况 从放疗开始之日起至死亡或末次随诊之日为止的时间为生存期或生存时间，所有病例随访3年以上，统计患者的1年、2年、3年生存率，失访按第1次失访日起计算生存率。
1.5 统计学处理 采用SPSS 10.0软件对相关数据进行统计学分析。多组间比较计数变量资料采用χ2检验；多组有序变量资料采用秩和检验，检验水准为α=0.05。
2 结果
2.1 KPS变化 三组资料比较（P<0.05）。A、B、C三组放疗前后KPS改善率分别为25.6%、27.1%、73%，A、B两组间KPS改善率差异无统计学意义（P>0.05）；C组KPS改善率优于A、B两组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。
2.2 生存情况比较 三组病例近期生存率差异有统计学意义（P<0.05），两两比较A组与B组接近（P>0.05），二者优于C组（P<0.05）。见表3。
贲门癌是消化系统常见的恶性肿瘤之一，是胃癌的特殊类型，约占胃癌发病率的19.7%［2］，研究表明，贲门癌在胃癌中所占比例呈逐步上升的趋势［3,4］。与其他部位的胃癌相比，贲门癌有其自身的特点，具有其特殊的组织解剖学特性和相应临床表现以及特别的诊断和治疗方法。贲门癌的治疗，目前国内外均以手术切除为主。但是由于本病具有症状隐匿、无特异性的早期症状、吞咽困难发生较晚等特点［5］，多数患者就诊时间较晚，早期不易发现，且发生淋巴结转移较早，患者往往无法进行根治性手术治疗，而不得不行姑息切除术、转流术和探查术等。贲门癌位于胸腹部交界处，外科手术治疗难度大［6］，手术切除率低、并发症多、术后生存时间普遍较短。
贲门癌多数病理学类型为腺癌，传统观念认为腺癌对放射线不敏感，单纯对贲门癌患者采用放射治疗难以取得较好效果，且贲门癌放射治疗的区域主要位于上腹部，其照射面积大，周围正常组织对放射线的耐受量较低，因此放疗副反应也较大，多数患者因难以忍受放疗副反应而放弃治疗，故临床上贲门癌行放射治疗的患者较少。近年来，随着计算机和放疗技术的不断发展，3D-CRT等新技术也开始应用于贲门癌的治疗，有研究显示，3D-CRT技术可以在肿瘤周围正常组织平均受量没有提高的情况下，对肿瘤靶区潜在剂量有扩增5～10 Gy的可能，从而增加肿瘤局部控制率15%～25%［7,8］。刘粉霞［9］对不宜手术、拒绝化疗的90例高龄（平均65.8岁）患者分析显示，总有效率高达88.9%，1、3、5年生存率分别为52.2%、16.7%、4.4%。李宝生［10］的报道显示对于晚期贲门癌患者，根治性放疗的疗效明显优于手术组，其1、3、5年生存率分别为82.5%和60.0%、22.5%和0.5%、0，手术探查组无1例生存1年以上，说明采用3D-CRT治疗中晚期贲门癌的疗效优于传统手术治疗。3D-CRT在降低正常组织受照剂量的同时增加了肿瘤的受照剂量，从而可以有效地杀灭肿瘤细胞，迅速缓解症状，显著提高了患者生存率和生存质量，而且其不良反应较小，可以作为中晚期贲门癌非手术治疗的首选方法。
本研究对贲门腺癌进行影像学分型，并对比其近期疗效，一方面为了进一步确认放射治疗对贲门腺癌的意义，另一方面探讨影像学在贲门癌放射治疗中的应用价值。本组资料显示，放射治疗后局部腔内侵犯为主型和局部黏膜管壁侵犯为主型在KPS改善率较周围侵犯型差，而近期生存率前两者明显高于后者，KPS改善一方面取决于放射治疗的效果，另一方面取决于患者的主观感受，周围侵犯型由于侵犯至贲门区外，病变范围大，症状重，放射治疗后短期内患者可能存在症状改善明显的主观感觉。邓平刚［11］报道放疗结束后病变范围的变化对估计预后有意义，放疗后病变完全消退者，2年生存率高于病灶缩小≥2/3和＜1/2者，本组资料局部腔内侵犯为主型和局部黏膜管壁侵犯为主型肿瘤缩小率较周围侵犯型高，其变化与预后一致，与邓平刚的报道相符。
放射治疗对贲门癌有一定疗效，特别是因各种原因不能进行手术治疗的患者，单纯根治性放疗不良反应小、安全系数高。影像学在贲门癌放射治疗中具有重要的意义，放射治疗前对贲门癌进行影像学分型，对预后评估和合理制定治疗方案有指导价值。
参 考 文 献
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［11］ 邓平刚,汪美华.晚期贲门癌根治性放疗疗效分析.中国误诊学杂志,2005,5(16):3108-3109.
（收稿日期：2011-09-13）
（本文编辑：王宇）