摘要：随着宫颈癌发病年龄呈现年轻化趋势，而传统治疗方法如广泛性子宫切除和（或）放疗会使这些患者失去生育能力。随着科技的进步、医疗技术的发展使肿瘤治疗更加追求其安全性与患者的生存质量，宫颈癌治疗中保留生育功能的观念已被人们广为接受，其治疗方法也在临床上推广应用，本文就治疗方法研究进展综述。
关键词：宫颈癌；保留生育功能；根治性宫颈切除术；锥切术
宫颈癌筛查的普遍应用以及近年来年轻患者逐年增加的发病趋势，致使年轻的早期宫颈癌患者越来越多，50%的患者<50岁，且早期宫颈癌患者的5年生存率可达到88%～97%[1]。目前，宫颈癌仍是全球妇科恶性肿瘤患者的主要死因。随着晚婚、晚育妇女的增多，选择恰当手术方式保留年轻早期宫颈癌患者的生育功能非常重要。1994年Dargent[2]首次报道了保留生育功能的根治性宫颈切除术（RT），此后年轻未生育宫颈癌患者保留生育功能的手术理念逐渐被接受，手术方式也逐渐改善并出现多样化的发展。本文手术治疗方法研究进展综述。
1 根治性宫颈切除术（radicaltrachelectomy，RT）
RT期宫颈癌保留生育功能手术的主要术式，手术要点在于：切除足够的宫旁组织；宫颈切缘距肿瘤1cm；一般认为保留1cm的宫颈组织有较好的妊娠结局。大量研究证实，RT既有效地保留生育功能，同时具有广泛性子宫切除术（RH）的预后。根据手术路径的不同，分为腹腔镜辅助阴式根治性宫颈切除术、经腹根治性宫颈切除术和腹腔镜根治性宫颈切除术。
1.1腹腔镜辅助阴式根治性宫颈切除术（VRT） 在阴式根治性子宫切除术（Schauta手术）的基础上，1986年Dargent医生革命性地进行了VRT而保留早期年轻宫颈癌患者生育功能，随访术后肿瘤学和妊娠结果于1994年发表。其技术要点包括腹腔镜下盆腔淋巴结切除术和阴式根治性宫颈切除术，是公认最好的保留生育功能的宫颈癌术式，切除范围包括子宫内口以下的子宫颈、骶韧带、主韧带和阴道各至2cm，并将子宫体与阴道残端吻合缝合。先行腹腔镜下盆腔淋巴结切除，将切除的淋巴结送快速病理，确定无淋巴结转移后再行VRT。手术切除约80%的宫颈组织后行快速病理检查，若宫颈切缘距离病灶8～10mm，实施VRT较安全；若切缘距肿瘤上缘<5mm，当宫颈残存>1cm时，切除3～5mm残余宫颈；若切缘通过肿瘤，则行VRT不安全，应改行根治性全子宫切除术。
Rob等[2]荟萃分析了618例接受VRT的患者，共29例复发，复发率为4.7%.（肿瘤≤2cm和>2cm的复发率分别为2.9%和20.8%）；147例ART患者中7例复发，复发率为4.8%（肿瘤≤2cm和>2cm的复发率分别为1.9%和20.0%）.迄今有近1000例接受保留生育功能的VRT的文献报道，其累积妊娠率为55%～60%，其中55%足月妊娠。
1.2 经腹根治性宫颈切除术（ART） Smith等提出，该手术在经腹腔完成盆腔淋巴结切除后，行广泛性宫颈及宫旁组织切除。其优点是宫旁组织切除得较广泛，适用于阴道解剖异常、肿瘤直径>2cm，未产妇或肥胖、经阴道手术难度大的患者。对阴式手术经验不足的术者可选择经腹途径。其缺点在于非微创的腹部切口，子宫峡部或宫颈粘连，子宫动脉结扎可能影响子宫血供[3]。王沂峰等[4]报道的保留子宫动脉的做法，从子宫动脉的起始端开始游离，并牵引悬吊远离输尿管后，再游离输尿管。操作较简单，又能保留子宫动脉上行支，从理论上更符合保留子宫血供的生理要求。199例ART国际多中心的系列报道，复发率仅6%，死亡率0，妊娠率74%，其中52%达到足月妊娠[5]。至今已有近400例ART文献报道，虽然较VRT开展的晚，但以其易学而在国内开展较多。
1.3腹腔镜根治性宫颈切除术 1998年Shepherd等在Dargent手术的基础上提出的。近年来，腹腔镜下根治性子宫切除加盆腔淋巴结切除术已逐渐应用临床[6]。LRT的技术要点在于腔镜下完成淋巴结切除和宫颈根治性切除，并在腔镜下进行宫颈与阴道上端吻合，因此手术并发症相对较多，费时较长，其优点在于切除宫颈旁组织较VRT宽。Chen等[7]报道中国重庆295例宫颈癌患者在腹腔镜下行根治性子宫切除及盆腔淋巴结切除术，平均随访45个月，其中48例现复发或转移。Ia期患者无瘤生存率为95.2%，Ib期患者为84.5%，IIa期患者为79.4%，IIb期患者为66.7%。Ramirez等[8]于2006年报道了腹腔镜根治性子宫切除及盆腔淋巴结切除术20例，全部手术获得成功，无1例中转开腹，手术切缘全部阴性，次日即出院。由此认为，腹腔镜手术具有创伤小及视野开阔、清晰的特点，既可同时进行腹膜后淋巴结切除，又可避免开腹手术创口大而造成的盆、腹腔粘连，对盆腔局部几乎无干扰，更有利于生育能力的保留和恢复，但此手术不仅需要手术医师具有熟练的腹腔镜操作技术，也要具备开腹手术的经验。
2 宫颈锥切术
目前，常用的宫颈锥切方法是传统冷刀锥切术、环形电锥切术和激光锥切术。宫颈锥切术是治疗CIN常用方法，主要适应证为不能定期随访的CINI-III及原位癌，既可诊断又能治疗，在年轻未育的原位癌患者中有重要治疗地位。浸润深度≤3mm、且无血管和淋巴间隙受累的早期浸润癌均可用宫颈锥切术治疗。林伍梅等[9]回顾性分析行宫颈锥切术114例患者的临床资料，认为宫颈锥切术是一种并发症少的手术方法，对CINIII、Ia1期宫颈癌有治疗作用，术后复发率低，11例有生育要求者，已妊娠9例（占81.8%），共妊娠11人次，人工流产2人次，正在妊娠中1人次，分娩8人次（足月产7人次、早产1人次）；5例为剖宫产（占62.5%）。多数学者认为宫颈锥切术可对受孕能力产生一定影响，原因包括：①切除部分宫颈组织可导致宫颈狭窄，使精子通过受阻；②切除了宫颈内口分泌黏液的腺体，使宫颈局部免疫屏障破坏，容易导致上行性感染，产生盆腔炎，引起输卵管性不孕。但也有学者术后随访发现宫颈锥切术对术后受孕能力的影响并不明显，这还需更多研究证实。
综上所述，宫颈癌保留生育功能手术是妇科恶性肿瘤治疗的里程碑之一。上述4种保留生育功能的根治性宫颈切除术，无论选择何种手术方式，只要患者选择恰当，手术操作规范，手术并发症均很低，肿瘤疗效和足月妊娠率均达满意效果。对早期患者而言，合理缩小手术范围以及尽可能保留器官生理功能已成为提高宫颈癌患者术后生活质量的重要手段。如何应用循证医学手段，探索最佳宫颈癌个体化综合治疗方案，是改善宫颈癌患者预后的关键。
总之，宫颈癌保留生育功能手术为渴望保留生育功能的年轻宫颈癌患者带来了希望。
参考文献：
[1]Rob L，Halaska M，Robova H.Nerve-sparing and individually tailored surgery for cervical cancer[J].Lancet Oncol，2010，11（3）.
[2]Dargent D，Bum JL，Roy M，et a1.Pregnancies following Radical trachelectomy for invasive cervical cancer[J].Gynaeeol Oncol，1994，52（1）.
[3]Cibula D，Slama J，Fischerova D.Update on abdominal radical trachelectomy[J].Gynecol Oncol，2008，111 （2 Suppl）：S111-115.
[4]王沂峰，刘璨，刘风华，等.改良的腹式广泛性子宫颈切除术治疗早期子宫颈癌的临床观察[J].中华妇产科杂志，2006，41（4）：226-228.
[5]Wethington SL，Abu-Rustum NR，Wu X，et al.An international series of 199 patients on abdominal radical trachelectomy[J].Int J Gynecol Cancer，2012，22（8）.
[6]Zakashansky K，Chuang L，Gretz H，et al.A case-controlled study of total laparoscopic radical hysterectomy with pelvic lymphadenectomy versus radical abdominal hysterectomy in a fellowship training program[J].Int J Gynecol Cancer，2007，17：1075-1082.
[7]Chen Y，Xu H，Li Y，et al. The outcome of laparoscopic radical hysterectomy and lymphadenectomy for cervical cancer：a prospective analysis of 295 patients[J].Ann Surg Oncol，2008，15：2847-2855.
[8]Ramirez PT，Slomovitz BM，Soliman PT，et al.Total laparoscopic radical hysterectomy and lymphadenectomy：the M.D.Anderson Cancer Center experience[J].Gynecol Oncol，2006，102：252-255.
[9]林伍梅，李艳芳，冯艳玲.宫颈锥切诊治CINIII官颈癌IA1期临床观察[J].肿瘤学杂志，2006，12（2）：109-111.
编辑/苏小梅