摘 要：新型农村合作医疗，简称“新农合”，是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。新农合支付方式改革，是指从以往按项目付费为主体的医疗费用后付制方式，逐渐转向实行按单元、按病种、按人头支付的医疗费用预付制的过程。
关键词：新农合 支付方式 运行机制 改革
新型农村合作医疗的基本制度框架是合乎中国实际的一个良好的制度平台，并为今后预留了制度创新、管理创新的空间。从整體来看，这一制度平台的建立是有利于社会“大公平”的，具有积极的政治、经济与社会效应。
新农合支付方式界定为“一种经济激励手段，关系到整个新农合医疗服务体系的绩效”。自新型农村合作医疗制度推行以来，全国各地在新型农村合作医疗制度运行和管理的实践中，根据当地的实际情况对支付方式进行了一系列的探索和改革，既有经验也有教训。目前，在我国比较广泛实行的是按服务项目付费，属于后付费制度。在这种支付方式下，付费方在医疗服务行为发生后按实际费用进行补偿，难以有效控制费用，从国内外医疗保险的经验教训来看，按项目付费这种单一的支付方式是造成过去几十年医疗费用上涨过快的一个重要原因。对支付方式的改革势在必行，国内各地在医保及新农合支付方式运行和管理的实践中，根据当地的实际情况对支付方式进行了一系列的探索和改革，取得了一些经验。
1.新型农村合作医疗的内涵
新型农村合作医疗，简称“新农合”，是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。采取个人缴费、集体扶持和政府资助的方式筹集资金。
农村合作医疗是由我国农民自己创造的互助共济的医疗保障制度，在保障农民获得基本卫生服务、缓解农民因病致贫和因病返贫方面发挥了重要的作用。它为世界各国，特别是发展中国家所普遍存在的问题提供了一个范本，不仅在国内受到农民群众的欢迎，而且在国际上得到好评，为不发达国家提高医疗卫生水平提供了样本。世界银行和世界卫生组织把我国农村的合作医疗称为“发展中国家解决卫生经费的唯一典范”。
2.新农合支付方式改革的必要性。
2.1 是时代的要求
2.1.1支付方式作为一种经济激励手段，关系到整个新农合医疗服务体系的绩效。新农合支付方式改革，是指从以往按项目付费为主体的医疗费用后付制方式，逐渐转向实行按单元、按病种、按人头支付的医疗费用预付制的过程。开展试点的目的是探索实行按单元、按病种、按人头方式支付或以上多种方式相结合的综合付费方式。
2.1.2 2003年以来，河南省新农合制度全面实施、稳步推进，筹资水平不断提高，新农合管理运行机制不断完善，保障能力不断增强，缓解了农村居民“因病致贫，因病返贫”的问题。与此同时，农村居民的医疗服务需求不断增长，基层医疗机构获得持续的支持，服务能力得到了提升，医疗收入不断提高。控制了医药费用的不合理上涨；促进了基层医疗卫生机构运行机制转换；规范了医疗机构服务行为；推动了分级就诊、合理诊治。
2.1.3自新型农村合作医疗制度推行以来，全国各地在新型农村合作医疗制度运行和管理的实践中，根据当地的实际情况对支付方式进行了一系列的探索和改革，既有经验也有教训。目前，在我国比较广泛实行的是按服务项目付费，属于后付费制度。在这种支付方式下，付费方在医疗服务行为发生后按实际费用进行补偿，难以有效控制费用，从国内外医疗保险的经验教训来看，按项目付费这种单一的支付方式是造成过去几十年医疗费用上涨过快的一个重要原因。对支付方式的改革势在必行，国内各地在医保运行和管理的实践中，根据当地的实际情况对支付方式进行了一系列的探索和改革，取得了一些经验。例如江苏省淮安市的“病种分值结算”，湖南省株洲市的“总额控制管理”，以及云南省禄丰县实行的“门诊总额预付，住院单病种付费与床日付费相结合”，这些地区在支付方式改革方面的探索都取得了较好的效果。
2.2 是新农合制度本身的要求
2.2.1支付方式的改革要求新农合部门转变管理方式，提高管理能力混合支付方式的实施对支付方的管理能力提出更高的要求，需要对医疗服务进行更为严谨科学的考核和评价，例如预付制的实行需要制定科学合理的绩效考核指标体系，才能在控制费用的同时保证医疗质量和服务水平.
2.2.2各地的新农合管理部门的管理理念和管理方式在改革过程中都有不同程度的转变，如有的省新农合管理部门对医疗机构的管理由微观走向宏观，管理方式也开始转变，新农合管理部门对医院的管理更具弹性，推出一系列政策措施，从对医院的单纯管理与控制变成了在某种程度上的合作.
2.2.3此外，新农合部门对支付方式的探索的目的已不仅仅局限于控制费用，而是在保持基金收支平衡的基础上注重发挥新农合规范医疗行为、提高资源利用效率的作用，对新农合支付方式的探索着重研究对医疗行为的规范。例如从2003年开始，江苏对全省医疗机构诊疗项目统一编码，统一分类，统一收费标准，对医疗机构诊疗行为和诊疗项目全省统一界定标准和评价标准，为规范医疗行为和改革新农合支付方式奠定基础。上海的新农合管理部门在政策理念上也实现了由费用控制到费用管理，最后到保障管理的目标定位调整.
2.2.4支付方式必须按照政策实施的效果进行不断调整和完善各地新农合支付方式的改革与探索过程充分体现了新农合机构与医疗机构的博弈过程，支付方式根据变化的现实情况不断调整才得以逐渐完善。
2.3 是新医改和卫生资源管理和整合的要求
2.3.1新农合支付方式的改革应有更宏观的卫生政策目标支付方式是规范医疗行为、配置卫生资源的一种有力的政策工具，因而新农合支付方式的改革应该放在新医改的大背景下统筹考虑，应该有更为宏观的卫生政策目标，根据预设的政策目标（如：控制费用，提高服务质量和效率，提高可及性，简化管理程序等）采取具体可操作的方法，并且注意配套措施的完善。
2.3.2新农合制度的实施促进了政府特别是卫生行政部门完善医疗卫生服务体系。新农合制度建设与农村卫生服务体系建设是解决农民看病难、看病贵问题的两个重要方面，二者相辅相成、互为促进。因此，在试点初期河南省政府就把二者统一部署，共同推进。2003年4月1日，河南省政府第七次常务会议决定投入2.4亿元，在全省扶持建设600所中心卫生院，带动了市、县政府多渠道筹集资金大力加强以乡镇卫生院为重点的农村卫生服务体系建设。据统计，2003年至2010年7年时间，仅中央和省政府就投入河南省乡镇卫生院建设专项资金十多亿元，河南省有2313所乡镇卫生院完成基础设施改造。2003年以来，各级政府在多渠道筹集资金大力推进农村卫生服务体系建设的同时，一些试点县（市）还通过加大乡镇卫生院院长选聘力度，积极探索领办、纵向合作等多种运营模式，加快人事、分配制度改革步伐。乡镇卫生院的基础设施条件有所改善，发展活力有所增强，社会经济效益有所好转。据初步统计，与新农合试点前的2002年相比，2005年全省乡镇卫生院6种常用医疗设备由每种平均0.58件上升到0.84件，其中X光机、B超、心电图机等主要设备达到每种平均1件；床位数增长了5％，门急诊人次上升了13.3％，出院人次上升了22.7％，乡镇卫生院的总体水平上了一个新台阶。
2.3.3这种多渠道筹资、全方位改造乡镇卫生院的做法在河南省是史无前例的。通过建设和改造，乡镇卫生院的基础设施条件得到明显改善，全省医疗卫生资源配置更加合理，全省县及县以下医疗卫生单位的行业综合服务能力进一步增强，收到良好的社会效果，深受广大农民群众的拥护和赞扬。
3.新农合支付方式改革应遵循的原则
3.1我们改革新农合支付制度遵循“因地制宜、科学测算、以点带面、分步实施、稳步推进、简便有效”的原则，一是根据年度新农合基金总额，先按25%分配门诊统筹基金，并按各乡镇参合人数下达门诊统筹基金总额控制指标，其余部分全部用作住院统筹基金，然后按县内外各级定点医疗机构就医情况变化规律等因素分解基金控制数。
3.2二是实行住院单病种限价定额补偿工作。我们根据近几年县内外医疗机构常见单病种医疗费用情况，在广泛征询有关专家和县内定点医疗机构意见的基础上，研究确定了单纯性阑尾炎、慢性胆囊炎等五个病种实行新农合限价定补工作，并规定超出定价部分费用由医疗机构承担。
3.3三是实行门诊费用限额限报制度。由于门诊统筹工作涉及人数多、面广，基金额少，故我县《门诊统筹实施方案》规定，参合农民在乡、村定点医疗机构门诊看病，日均医疗费用最高限额为40元、37.5元，按40%比例补偿，每日补偿限额为15元，每人每年门诊最高补偿限额为100元。
4.新农合支付方式改革应注意的问题
各地要充分利用新农合制度实施以来历年积累的数据信息，借鉴已有的经验，发挥专家的作用，搞好测算。要结合实施基本药物制度和农村医疗卫生机构综合改革，重点考虑工作的可行性、新农合经办管理能力、县乡村医疗卫生机构服务能力等因素，科学合理地选择适合本地区新农合医疗费用的支付方式，制定实施方案。制定的方案在具体操作和管理上要力求简单、方便、易行、有效。◆
参考文献：
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4.潘林.张德元 战略性调整:新型农村合作医疗中乡(镇)卫生院的功能定位 2009(6)
5.孫莉.李淑萍.Sun li.Li shu-ping 对完善新型农村合作医疗制度的探讨——以江苏为例 -南京审计学院学报2009,5(3)