[摘要] 目的 探讨应用多层螺旋CT（multi-slice spiral CT，MSCT）血管造影评估原发性肝癌患者肝內外动静脉的价值。 方法 选取2010年5月～2016年8月间84例经病理或临床证实的原发性肝癌的患者进行回顾性分析，其中行三维增强磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）检查的患者53例，MSCT血管造影检查患者71例，71例患者后期均采取最大密度投影（maximum intensity projection，MIP）及容积再现技术（volume representation technology，VRT），全部患者均行数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）检查。比较三种方法对原发性肝癌肝内外动脉、门静脉显示达到A级的差异，比较三种方法门静脉癌栓、动静脉瘘及供血动脉显示例数情况。 结果 腹外动脉、门静脉主干、一级肝动脉及一级门静脉，三种检查方法均可清晰显示，差异无统计学意义（P>0.05），二、三级肝内动脉、门静脉达到A级，MRA、VRT低于MIP、DSA，差异有统计学意义（P<0.05），MIP与DSA比较无统计学差异（P>0.05）；门静脉癌栓、动静脉瘘及供血动脉检出例数比较，MRA、VRT低于MIP、DSA，差异有统计学意义（P<0.05），MIP与DSA比较无统计学差异（P>0.05）。 结论 MSCT血管造影诊断具有敏感性高的优势，是一项行之有效的诊断方法。
[关键词] 三维增强磁共振血管成像；多排螺旋CT血管造影；数字减影血管造影
[中图分类号] R445.2 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）02-0103-04
[Abstract] Objective To investigate the value of multi-slice spiral CT（MSCT） angiography in the evaluation of intrahepatic and extrahepatic veins and arteries in the patients with primary liver cancer. Methods A total of 84 patients with primary liver cancer confirmed pathologically or clinically from May 2010 to August 2016 were selected and retrospectively analyzed. Among them， 53 patients were given three-dimensional enhanced magnetic resonance angiography（MRA）， 71 patients were given MSCT angiography and 71 patients were given maximum intensity projection（MIP） and volume representation technology（VRT）. All patients were given digital subtraction angiography（DSA） examination. The difference of level A manifestations of intrahepatic and extrahepatic veins and arteries and portal veins was compared between the three methods， and the number of cases of portal vein tumor thrombus， arteriovenous fistula and blood supply were compared between the three methods. Results External abdominal artery， portal vein trunk， primary hepatic artery and primary portal vein could all be clearly shown by the three kinds of examination methods， and the difference was not statistically significant（P>0.05）. The secondary and tertiary intrahepatic artery and primary portal vein reached to level A， and MRA and VRT were lower than MIP and DSA， the differences were statistically significant（P<0.05）， and the difference between MIP and DSA was not statistically significant（P>0.05）； the number of cases detected with portal vein tumor thrombus， arteriovenous fistula and feeding artery was compared， and MRA and VRT were lower than MIP and DSA， the differences were statistically significant（P<0.05）. There was no significant difference between MIP and DSA（P>0.05）. Conclusion MSCT angiography diagnosis has the advantage of high sensitivity， and it is an effective diagnostic method.
[Key words] Three-dimensional contrast-enhanced magnetic resonance angiography；Multi-slice spiral CT angiography；Digital subtraction angiography
原发性肝癌在我国是一种发病率较高的恶性肿瘤，其治疗方法主要包括手术、肝动脉化疗栓塞及肝移植等[1]，治疗方案是否合理与患者的预后息息相关，而治疗方案的选择不仅取决于肿瘤的部位、大小，肿瘤组织与周围血管的关系同样至关重要，如果能够通过术前无创的影像学检查获得较为准确的资料，将为患者治疗方案的选择提供更好的指导，从而避免了因为治疗方案选择的不当而给患者带来的不良影响。本文回顾性分析2010年5月～2016年8月我院收治的84例原发性肝癌患者，旨在探讨多层螺旋CT血管造影在评估原发性肝癌患者肝内外动静脉情况中的应用价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2010年5月～2016年8月，我院共收治经临床或（和）病理证实84例患者为原发性肝癌，其中男56例，女28例，平均年龄（62.7±3.7）岁，均符合原发性肝癌的诊断标准。84例患者中行核磁共振血管造影（MRA）的为53例，行多层螺旋CT血管造影的为71例，所有患者均行数字减影血管造影（DSA）检查明确诊断。纳入标准：符合原发性肝癌诊断标准[2]：①具有两种典型影像学表现，病灶>2 cm；②病灶>2 cm，一项典型影像学表现，AFP>400 ng/mL；③病理结果支持。排除标准：①患者基础疾病较严重，无法耐受检查者；②患者拒绝行相关检查者。
1.2 检查方法
1.2.1 MRA 采用飞利浦Intera Achieva 1.5T 磁共振扫描仪，矩阵256×160～320×160，层厚4.5～8.0 mm，层间距1～2 mm。对比剂采用磁显葡胺，剂量0.1 mmol/kg，流速3 mL/s，分别于开始注射后14～17 s、45～60 s及3.5～4.5 min采集动脉期、门静脉期及平衡期的图像。使用工作站进行三维增强磁共振血管成像（3D-CEMRA）。
1.2.2 MSCT血管造影 采用德国西门子64排CT，患者仰卧位，先进行CT平扫，从肘前静脉经高压注射器团注碘海醇（1.5 mL/kg），总量100 mL，流速3.0 mL/s。扫描参数：螺距1.25，电压120 kV，电流250 mA，距阵512×512，层厚2.5～5 mm，后期采取最大密度投影（MIP）及容积再现技术（VRT）。
1.2.3 DSA 患者平卧位，消毒后局麻，Seldinger法经皮右股动脉穿刺，以5F-Yashiro或5F肝导管行腹腔干或肠系膜上动脉造影，获取肝动脉、门静脉的造影影像。
1.3 判定标准
参照Tanikake肝动脉标准[3]，A为优秀，可清晰显示肝动脉的第三级或进一步分支（肝动脉以左右支为第一分支）；B为良，可清晰显示肝动脉的第二级；C为中，可显示肝动脉第二级分支但不清晰；D为差，未显示肝动脉第二级分支。
Takahashi门静脉标准[4]，A为优秀；可清晰显示门静脉的第三级或进一步分支（肝动脉以左右支为第一分支）；B为良，可清晰显示门静脉的第二级；C为中，可显示门静脉第二级分支但不清晰；D为差，未显示门静脉第二级分支。
1.4 统计学方法
应用统计学软件SPSS19.0对数据进行统计分析，计数资料采用χ2检验，P<0.05差异有统计学意义。
2 结果
2.1 三种方法显示肝内外动脉情况比较
53例原发性肝癌患者行MRA检查，71例患者行MSCT血管造影检查，71例患者后期均行MIP及VRT处理，所有患者行DSA检查。
2.2三種检查方法可清晰显示肝外动脉例数比较
三种检查方法显示腹腔干、脾动脉、肝总动脉、肝固有动脉、肠系膜上和胃十二指肠动脉，其中可清晰显示例数比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。
2.3三种检查方法肝动脉显影比较
一级肝动脉明确显影上，三种检查方法基本相同，差异无统计学意义（P>0.05）；二、三级肝动脉显影达到A级比较，MRA、VRT低于MIP、DSA，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。
2.4 三种检查方法门静脉显影达到A级比较
门静脉主干及一级门静脉分支明确显影比较，三种检查方法基本相同，差异无统计学意义（P>0.05）；二、三级门静脉显影达到A级比较，MRA、VRT低于MIP、DSA，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。
2.5 门静脉癌栓检出例数比较
53例行MRA检查的患者，存在门静脉癌栓的患者为23例，MRA检查出9例，检出率为39.13%；71例行MSCT血管造影的患者，存在门静脉癌栓的患者为31例，MIP检查出29例，检出率为93.55%，VRT检出23例，检出率为74.19%；84例行DSA检查的患者，存在门静脉血栓的为44例，DSA检查出44例，检出率为100.00%；MRA、VRT检出门静脉血栓要低于MIP及DSA，差异有统计学意义（P<0.05）。
2.6动静脉瘘检出例数比较
53例行MRA检查的患者，存在动静脉瘘的患者为12例，MRA检出3例，检出率为25.00%；71例行MSCT血管造影的患者，存在动静脉瘘的为24例，MIP检出21例，检出率为87.50%，VRT检出13例，检出率为54.17%；84例行DSA的患者，存在动静脉瘘的为43例，DSA检出43例，检出率为100.00%；MRA、VRT检出动静脉瘘要低于MIP及DSA，差异有统计学意义（P<0.05）。
2.7 供血动脉检出例数比较
53例行MRA检查的患者，存在供血动脉的26例，MRA检查出7例，检出率为26.92%；71例行MSCT血管造影的患者，存在供血动脉的为27例，MIP检出24例，检出率为88.89%，VRT检出11例（封三图7），检出率为40.74%；84例行DSA的患者，存在供血动脉的为46例，DSA检出46例（封三图8），检出率为100.00%；MRA、VRT检出供血动脉要低于MIP及DSA，差异有统计学意义（P<0.05）。
3 讨论
原发性肝癌是一种腹部常见恶性肿瘤，随着影像学技术的不断进步，定性和定位诊断已经不再是难题，目前关于原发性肝癌的定性及定位诊断主要依据血液学、MRI和CT等方式[5]，但如果能够通过影像学检查评估肿瘤与周围组织关系，对于治疗将起到非常积极的指导作用，目前国内外关于肿瘤与周围血管的关系诊断主要依据于DSA检查，已经成为肝脏肿瘤与血管关系诊断的“金标准”[6]，但DSA检查存在其缺陷，主要是因为DSA检查是有创检查，操作复杂、射线量及造影剂量需求较大，同时一次DSA检查只能显示一套血管系统，故反复检查对患者的创伤较大，同时增加患者的经济负担[7]。选择一套无创、经济、有效的方式显得尤为重要，本研究通过对比MRA、MSCT血管造影在诊断上的准确性，意在找寻一种对于诊断原发性肝癌与周围血管关系更优的方法。
MRA技术是应用注射对比剂获得时间和空间分辨率图像的方式[8]，但MRA技术不具备显示腹部细小血管和肿瘤供血血管的能力，同时在本研究中发现，MRA显示肝内二三级动脉及门静脉分支要低于MSCT血管造影及DSA，同时容易受到体内钙化灶、患者呼吸等因素的影响，易于产生伪影[9]，不利于临床医生阅读，故其对于原发性肝癌与周围血管诊断上存在诊断敏感性较差的特点，在本研究中发现，MRA对于小动静脉及动静脉关系的检出率要明显低于MSCT血管造影及DSA，二级肝动脉，MRA检出率仅为81.13%，三级肝动脉，MRA检出率仅为60.38%；二级门静脉，MRA检出率仅为54.72%，三级门静脉，MRA检出率仅为16.98%。
MSCT血管造影具有无创、采集信息量大等优势，且同时随着后续处理软件的不断发展，可以将周围血管以立体的方式显示，图片更加形象、直观[10]，多层螺旋CT血管造影的后处理技术有多种，如多层面重建技术（MPR）、三维重建技术（SVR）、最大密度投影法（MIP）[11]等，其中三维重建技术主要包括容积再现（VR）和表面阴影显示（SSD）。如若诊断肿瘤组织与周围组织的关系，通过简单的MPR即可获得相关图像，但MPR技术显示血管方面要略逊于MIP，MIP能够显示清楚的显示细小的血管、癌栓、动静脉瘘和滋养血管，在某种程度上甚至可以与DSA相媲美[12]。MIP主要是应用透视法获得二维图像，能反应像素的X线衰减值，较小的密度依然能够很好的显示，故能够对血管的狭窄、扩张、充盈缺损、钙化等各种血管情况清晰的显示[13]，其不足之处在于图像重叠较多，需要进行复杂的后期处理工作，相对来说操作时间略长，VR技术通过应用旋转、切割、增减结构获得正常和病变组织的立体图形[14]，其观察更加立体、形象直观，与有些研究者[15-17]认为“VR在评价肝动脉解剖识别方面优于MPR、MIP、MIP在评估肿瘤血管方面优于MPR和VR”的观点相似，在本研究中表明，MSCT血管造影在二三级肝动脉及门静脉检出率上，虽低于DSA，但通过后期的技术处理，可以达到与DSA相同的效果。
肝脏为双重血管供血，其中75%～80%来自门静脉，20%～25%来自肝动脉，原发性肝癌主要依靠肝动脉供血[18]。因此，根据原发性肝癌“快进快出”强化特征可以获得良好的诊断效果，但目前对于原发性肝癌的诊断不仅局限于定性诊断，单纯的强化CT已经可以获得其定性诊断的效果[19]，本研究表明，联合应用后期的不同处理方法，MSCT血管造影可以获得良好的对于肝动脉、门静脉系统的诊断，MSCT血管造影对于大血管的诊断与DSA无异，对于小血管，MIP诊断肝内小动脉、门静脉分支及供养血管上与DSA无差别，同时对于存在供血动脉及动静脉瘘的患者，MIP具有与DSA同样的效果[20]。
综上所述，MSCT血管造影及后期技术处理对于诊断原发性肝癌与周围血管上具有准确率高，无创，一次检查可获得三期检查的优势。
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（收稿日期：2017-11-12）