【摘要】 临床教学与培训是医学生培养的重要阶段。放射肿瘤学具有理论知识内容复杂，临床表现错综复杂，和治疗越来越追求个体化等特点。通过丰富教学内容与手段，完善教学资料，引进新的教学方法，并加强人文教育等方法，不断提高医学生学习效率，取得了较好的临床教学效果。
【关键词】 临床教学； 放射肿瘤学； 教学改革
Common Questions in Clinical Teaching of Radiation Oncology and Teaching Reformation/WAN Minghui，LI Rong，HE Fen，et al.//Medical Innovation of China，2018，15（16）：-148
【Abstract】 Clinical teaching and training is an important stage for medical students’ training.Radiation oncology is characterized by complex theoretical knowledge，complex clinical manifestations，and increasingly individualized treatment.By eiching the teaching content and means，perfecting the teaching materials，introducing new teaching methods and strengthening the methods of humanistic education，the learning efficiency of medical students is constantly improved and better clinical teaching results have been achieved.
【Key words】 Clinical teaching； Radiation oncology； Teaching reformation
First-author’s address：The First Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University，Guangzhou 510120，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.16.043
放射治疗，是恶性肿瘤综合治疗的重要手段之一。随着我国健康卫生事业的持续发展和医疗改革的不断深入，人民群众对医疗健康的需求不断增加，医疗单位对医学毕业生临床工作能力和科研能力的要求也不断提高。但我国尚缺乏系统的肿瘤放疗专科医师教育和培训的体系。医学是一门实践的科学，医学高等院校与普通高等学校教学的最大区别就在于医学教育对临床实践的高度重视。现代医学教育专家认为，临床医学教育肩负着培养医学生临床思维方式，锻炼临床工作能力，将基础理论与临床实践相结合的重要任务，是医学生培养的重要阶段[1]。放射肿瘤学不仅仅是为肿瘤患者提供放射治疗的医学专业，其也作为重要的协助者参与肿瘤的诊断和治疗，随访及临终关怀。目前放射治疗学正迅猛发展，放射治疗参与的多学科综合治疗的模式已成为目前肿瘤治疗的主流。这就需要实习医师和住院医师的培训必须适应这些发展[2]。因此，放射肿瘤学科是一门对医学理论知识和实践能力均有较高要求的综合学科。本院肿瘤放疗科2015年被确定为广东省放射肿瘤学住院医师规范化培训基地，并常年承担本科及研究生相关专业的临床教学工作，坚持临床教学改革创新，积极研究探讨临床教学中遇到的各类问题，尝试多种教学方法相结合，取得了良好的临床教学效果。现报道如下。
1 放射肿瘤学临床教学常见问题
1.1 基础理论知识面广，临床实践缺乏直观认识 放射肿瘤学是高度基于放射诊断学和放射治療学的医学科学。放射肿瘤学临床教学内容涉及放射生物学、放射物理学、放射技术学、肿瘤放射治疗学、病理学、医学影像学、肿瘤外科学和肿瘤内科学等亚专科，特别对放射生物学和影像学要求比较高，大部分临床专业学生医学影像学基础相对薄弱，也是临床教学中难点部分。其次，对于放射治疗，采用的射线看不见摸不着，对于放射生物学和放射物理学基础相对薄弱的临床医学生，显得更加抽象和难于理解。最后，医学生在学校基础学习期间很难透彻理解各项影像学征象和实验室检查结果，对相关结果的意义掌握不深，基本靠死记硬背。进入临床学习阶段后，基础理论和基础知识的内容遗忘较多，因此在临床教学中，对老师的提问表现出畏惧情绪，不少医学生对放射治疗对肿瘤的治疗作用不求甚解，但对放射可能的损伤则谈之色变。
1.2 肿瘤放射治疗的复杂性加大教学难度 既往放射肿瘤学被认为类似于放射诊断学，仅需针对肿瘤提供放射治疗即可。目前已经认识到肿瘤放射治疗学在肿瘤综合治疗的重要作用，因此对肿瘤放射治疗专业不断提高要求。既要参与肿瘤的诊断与治疗，也需要参与肿瘤的随访，甚至临终关怀。在肿瘤多学科综合治疗的形势下，需要充分认识各种治疗模式的价值，并明确把握放射治疗参与的时机，并能初步判断放射治疗的作用及潜在的风险[2]。对于医学生而言，首先应充分认识放射治疗在特定肿瘤治疗中的价值，如鼻咽癌的根治性放疗，脑和骨转移肿瘤的姑息性放疗；其次需要考虑为患者设计合适的放疗固定体位和装置；最后制定具体的放疗计划，需要掌握靶区的勾画、照射野的设计、剂量评估和剂量验证等复杂的过程。临床上恶性肿瘤患者及家属常要求隐瞒病情，且患者常表现为体力、精神状况等一般情况差，比较难配合临床教学问诊、体格检查或活检等临床操作实践，影响教学内容的完成。同时肿瘤患者常出现白细胞减少合并严重感染或出血等并发症，需要进行隔离或卧床制动等保护措施，也给临床医学生进行问诊、体格检查等工作造成了困难。另一方面，如实习医生的临床操作中消毒隔离或无菌观念不足也可能造成患者感染率增加，甚至引起患者病情加重等风险。
1.3 放射肿瘤学部分偶发病例缺乏影响教学效果 每个医院都有重点学科、重点疾病的治疗，但是某些少见病例的临床实践可能有欠缺。比如本院呼吸疾病研究所是呼吸疾病國家重点学科，配套有呼吸疾病国家重点实验室，其中的肿瘤方向在肿瘤的基础研究和临床治疗均有深入研究，因此，对于肺部肿瘤的放射治疗病例较多见。但是，放射肿瘤学教学内容中包含某些不常见肿瘤的诊断与治疗实践，如：黑色素瘤和精原细胞瘤等，此类疾病在本院诊治较少，因此在临床教学期间，常常不能适时提供合适病例以供教学，仅以图片或理论讲授来替代，造成医学生对此类疾病临床症状及表现缺乏直观认识，增加教学难度。
1.4 医患关系不和谐不利于临床教学的开展 由于当前社会的媒体导向或患者维权意识提高等种种原因，医患关系存在诸多不和谐因素，导致医患之间的沟通困难。各类医患冲突不时见诸报端，甚至伤医的极端事件，极大的打击医学生的信心。第一，临床教学工作中，医学生作为医学临床活动最初学习者和实践者，必须要通过对患者的问诊，才能获取更多的疾病相关信息，完成将医学理论知识与临床工作实践能力的链接。第二，医学生的临床实践还体现在临床操作，如体格检查，甚至胸穿、腹穿和骨髓穿刺等各类有创临床操作。但是，患者及家属受各种因素影响而产生对医生工作的不信任，往往在与医学实习生接触过程中反映出来，比如拒绝实习医生和规培医师的问诊，拒绝配合体格检查。此类行为既造成医患关系的进一步紧张，存在诱发医疗纠纷的潜在风险，同时也会对初入临床的医学生心理成长造成明显不利影响，经常造成实习医师畏惧接触患者，逃避体格检查或各类操作，对开展临床教学工作造成极大的不利影响。
1.5 不同层次的医学生的理论基础参差不齐 现代医学高等院校含有不同层次的医学生，具体教学中有不同的教学要求。但在临床教学工作中，即使针对不同层级的医学生，也希望能为实习医学生提供全面的临床医学教学机会。医学院校附属教学医院通常都是大型综合医院，已具备良好的教学设施及条件但不同层次的医学生客观存在不一样的接受能力，甚至少数医学生因为各种原因造成学习懒散，缺乏刻苦学习的激情和动力。教学工作中对于老师的教学安排采取消极逃避的心态，影响临床教学开展及效果。
2 放射肿瘤学教学方法的实施及改进
经过长期的临床教学实践发现以上诸多问题常对教学工作造成不利影响，学生出现畏难情绪，无法调动主观能动性，教学效果不佳。在各位带教老师的共同努力下，经过认真地摸索和创新，对临床教学方法也进行了很多有益的创新和尝试，取得了比较好的效果。
2.1 选择合适的临床教学方法 传统的临床教学方法，通常采用书本教学与临床带教结合。先由老师重复理论知识部分，帮学生重新捡回“被遗忘”的书本知识，然后进行临床病例教学，希望通过两次教学内容的重叠来加深实习医生对该疾病的理解[3]。笔者在教学实践中发现，由于放射肿瘤学基础理论的特殊性，如果学生对疾病临床表现、鉴别诊断等理论知识部分掌握欠佳，即使进行充分的临床病例教学，实习医生对疾病的掌握和分析也非常困难，并且临床中的肿瘤患者临床分期复杂，并有众多的混杂因素影响实习生和规培医师对疾病的认识，表现为问诊时常常遗漏重点病史，体格检查遗漏专科体检或步骤混乱，诊断要点陈述不清等。因此，在临床带教初期，要让学生对放射治疗的作用充分认识，并及时补充相关医学影像学、肿瘤相关学科知识、放射生物学及物理学及放射防护知识。在临床实践的学习过程中，有更多的精力关注肿瘤相关知识和临床表现，并充分学习分析在患者中实施放射治疗的时机和潜在的治疗价值。
为了提高实习生和规培医师放射肿瘤学理论学习的兴趣，笔者在临床教学中采取“逆序教学法”，不预先告知实习医师教学内容，先进行临床病例分析，通过提出问题，由实习医生发挥自己的主动性去查看书本资料，根据自己的分析得到初步结论，然后进行病史采集、体格检查来验证结论。最后由教学老师以病例讨论形式和实习医生一起分析病例，得出结论。授课前对病例的“隐藏”，提高了学习的趣味性。老师提供病例资料，由学生自己进行病因分析、病史采集、体格检查、提出诊断意见这一过程，模拟了临床医师的思维方式和诊断过程，锻炼了医学生独立自主处理临床问题的能力。通过“逆序教学法”的开展，有效地调动医学生学习的积极性和主动性，提高了教学成绩。
2.2 以点带面，多手段教学，教学内容与时俱进 优良的教学质量，既有赖于教学方法的完善，也有赖于教师素质的提高。在临床教学中坚持学习，鼓励教师不断提高专业素质，加强对医学知识的更新及教学技术的掌握。临床教学中，根据放射肿瘤学的特点，选用典型个案进行深度学习，已达到以点带面，引领医学生尽快投入临床实习，并激发学习兴趣。例如乳腺癌放射治疗因其重要性，是临床教学必修内容，但乳腺癌的分子分型和化疗及内分泌治疗方案繁多，医学生掌握难度大。笔者抓住HER-2过表达型乳腺癌的分子靶向治疗为突破点，这部分内容在内科书上仅做了简单描述，但在实际临床工作中因其疗效确切，副作用小，已成为该类型乳腺癌的标准治疗手段[4-6]。目前，早期乳腺癌的治疗中，手术切除要求微创和美容效果，为保证肿瘤安全性，放射治疗发挥着越来越重要的作用。大量的临床试验已证实，保乳手术联合放射治疗，可取得与乳腺癌根治术相同的结果，已成为早期乳腺癌治疗的标准[7-8]。但是，保乳术后的放射治疗，通常需要5～6周的治疗时间，近代的放射治疗提出部分乳腺加速照射的概念，而术中放疗可以在手术过程中给予单次大剂量的照射，可以取得与5～6周外照射相类似的结果[9-10]。因此，结合本院的现状，又可以完善相关术中放疗的教学内容，并激发医学生思考和设计临床研究的思维。结合实际，在临床教学中采用多媒体演示结合临床病例分析方法，向医学生介绍这一新的治疗手段，同时将其与普通化疗从作用机制和疗效等不同方面进行对比，激发医学生学习兴趣，对乳腺癌的系统治疗部分的临床教学取得非常好的效果。兴趣能激发医学生主动深入系统学习复杂的放射肿瘤学知识，达到教学的目标。
2.3 丰富典型病例临床教学资料 国外医学临床教学实践认为，重视病例教学（case-based learning）能够有效提高醫学生的学习效率，巩固理论知识，明显改善教学效果[11-12]。对于临床少见疑难病例建立完善的病例资料库，除常用的病历、检验单等资料外，笔者还收集保存病灶可评估患者在治疗前后的影像资料（如淋巴瘤患者CT、MR图片等）。针对特殊病例，将其资料专门制作成视频或PPT文件保存，结合互联网资料，可保证医学生临床教学时可以接触到形象生动的病例资料，提高教学效果。本院肿瘤放疗科依托呼吸疾病国家重点学科，具有丰富的胸部肿瘤典型病例，以肺癌为例，从临床早期到晚期均有相当数量的病例。应用这些病例，结合目前小细胞肺癌和非小细胞肺癌诊疗的实践，穿插分子靶向治疗和免疫治疗方面的前沿知识[13-14]，重点传授早期到晚期肺癌中放射治疗的知识。对于早期肺癌，立体定向放射治疗可与手术治疗相媲美。进展期的肺癌，结合手术和化疗，在多学科的参与中，充分认识放射治疗在肺癌治疗中的价值。对于晚期肺癌，放射治疗在脑转移、骨转移和胸部病灶均有独特的治疗价值[15-16]。通过这些病例的教学，医学生可以获得肺癌放射治疗全面的知识，相信对他们以后的职业生涯大有裨益。
2.4 注重人文教育，培养医学生沟通能力 长期以来医学人文教育一直未得到重视，近年来随着各种医患矛盾的增多，在各医学高等院校中，逐渐开始注重培养医学生的人文精神，提高医学生的心理素质，加强沟通能力的训练和培养。医患沟通是医生临床工作的重要组成部分，医生各项诊疗工作的开展，既离不开患者及家属的理解和支持，也离不开同事间的协作与互助[17]。良好的医患沟通，可以提高患者对治疗的依从性，改善医务人员与患者间的关系，减少不信任与摩擦，最大限度地减少医疗纠纷的发生，也是医生自我保护的一项重要能力。良好的沟通能力，还有助于帮助医生在同事间培养互助协作的工作氛围，提高工作效率，减少医疗差错[18]。
医学生作为大学生，尚未充分接触社会，对人际关系的处理缺乏经验，对医疗法律法规乃至医院各项规章制度理解不足，对如何与患者沟通缺乏自信，希望得到患者尊重但缺乏足够能力赢得这种尊重。临床教学工作中，根据实际情况，尽量安排情绪稳定，性格乐观开朗的患者参与临床教学，与医学生开展良性互动，既达到教学目的，也让医学生在教学过程中培养自信，培养锻炼其沟通能力与协作精神。
2.5 针对不同层次的医学生采取个性化教育 带教老师要根据学生的实际情况，采取个性化的教育。针对不同层次医学生，如本科生、研究生、有一定临床实践的规培生等，采用不同的教学内容及教学方法。当然，这对带教老师的要求越来越高。值得一提的是，作为临床一线的带教老师，也要充分认识到放射肿瘤学的临床带教工作可以为国家的肿瘤防控工作发挥重要的作用。2005年，波兰政府发现，波兰肿瘤患者治疗的结果与其他国家的相比仍然很不满意[19]。正因这一紧迫的形势，促使波兰政府开展了一项“与肿瘤斗争国家项目（National Program for Combating Neoplastic Diseases，NPCND）”。这个项目的一部分就是提高2006年和2007年实习生肿瘤学教育的质量，后来因为结果充满前景和财政支出低，这个项目一直延续到2010年。这个项目的主要目的是改善现有肿瘤治疗模式的结果和提高实习生肿瘤学教育的质量。为了评估NPCND项目中实习生肿瘤学教育质量的变化，要求各医科大学填写调查问卷。结果显示，统一的培训课程明显影响了肿瘤培训的结果，并有更多的班级志愿投身到肿瘤诊疗事业中。主要的未解决的问题是，大学附属医院仍很少提供整合手术、放射治疗和化疗在一起提供咨询服务的单元，大多数这种需要手把手的教育仍很难深入开展。加拿大政府也开展了类似地在肿瘤专业医学生中的教育项目，也取得了非常理想的结果[3，20]。
综上所述，根据放射肿瘤学的临床教学实际情况，采取“逆序教学法”，以点带面，深入病例教学，加强人文关怀教学内容及个性化指导，取得良好的临床教学效果。
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（收稿日期：2018-04-23） （本文編辑：董悦）