肿瘤学硕士研究生培养分为两种，科学型侧重于实验研究和科研能力的训练，临床型者则重于临床实际工作能力训练，培养肿瘤学临床应用型人才[1]，肿瘤学硕士研究生，专业培养要达到掌握扎实的肿瘤学基础理论和系统的专业知识，熟悉肿瘤学研究的现状、发展方向及国内外学术研究的新进展的目标。对于临床型硕士研究生则还要求临床技能必须达到高年住院医师水平，学会临床研究的基本方法及技能。要培养高素质的肿瘤学专业人才，高质量的肿瘤学教学便成为不可或缺的一部分。肿瘤学又是一门综合学科， 是贯穿于整个内科学、诊断学、外科学、基础医学如病理、病理生理、解剖等的一门纵向、横向思维相结合的的综合学科[2] ，内容多，跨多个学科是肿瘤学的特点，为了达到在有限的教学时数中将如此丰富的内容尽可能地教授给学生我们探索采用将PBL+MDT教学法应用于肿瘤学硕士研究生教学中，取得了较好的效果。
以问题为基础的教学法（ Problem-Based Learning，PBL） 于1969 年由美国的Barrows教授首创，目前已成为国际上一种比较流行的教学方法[3]。该教学法是以疾病为主线提出问题，通过学生自学、讨论与学习相关的知识，所提出的问题既是学习的焦点也是多个相关学科的集合体。这种教学方法将复杂的医学知识以" 疾病" 串联起来，将相关学科的基础与临床知识进行整合，从而使学生在有限的时间内学到问题背后的科学知识、解决问题的技能和自主学习的能力。PBL方法特别重视培养学生发现问题、解决问题的能力。为教学内容而量身定制的病例使学生如同面对病人，学生在讨论的过程中不断地提出问题、利用多种方式寻求答案，变被动学习为主动学习，培养了学生灵活运用理论知识去分析和解决实际问题的思维方法。PBL 教学法常规操作方法为：学生以一个实际的临床问题为出发点，由此引出一系列相关的基础知识和临床技巧方面的问题；通过查阅有关的参考书和检索文献寻找答案；然后大家共享查到的结果互相补充达到取得各个问题的满意答案。
PBL教学法非常适合应用于肿瘤学硕士研究生的培养，因为肿瘤学硕士教学中学生数相对较少，学生的知识水平相对较高，已经具备了一定的专业知识基础及初步的临床工作经验，更有可能发现问题、提出问题并真正在PBL教学方法中获益。为了更好地进行PBL教学，高质量的典型病例就显得尤为重要。为了获得优质的病例，我们在教学中将PBL教学法与多学科小组（MDT）讨论相结合，以便充分利用MDT的典型病例。
多学科诊疗的观念起源于1994年，Junor在回顾分析533例卵巢癌的病人资料时，发现影响病人5 年生存率的因素之一为是否曾进行多学科小组讨论，因而，得出结论：多学科小组讨论可以影响病人预后。后来结直肠癌治疗专家Bill Heald在提出全直肠系膜切除术（ TME） 概念后，一直积极倡导结直肠癌MDT工作模式。Palmer G[4]等对于直肠癌治疗的研究表明，术前多学科小组评估对手术范围和肿瘤的可切除性有着重要的影响。目前，在胃癌和结直肠癌及非小细胞肺癌NCCN 指南中均提出MDT会议的工作模式。多学科小组的成功构建和实施，不仅有助于开展更好的肿瘤治疗、获得更好的病人和医务人员的满意度，而且可以促进多学科之间的交流和联系，为所有医务人员建立一个普遍的指导性的方针提供了便利[5]。多学科小组是指两个以上的相关学科组成固定的工作组，针对某种疾病进行定期定时的临床讨论会议，提出临床诊断与治疗方案[6]。MDT强调的是团队合作精神，有效的团队合作对于给患者提供高效而安全的服务是至关重要的 [7]。Bydder S[8]等人在肺癌治疗中的多学科会议报告中指出，多个学科小组的会议讨论有助于癌症病人综合治疗的发展。从以上研究可看出，经过MDT讨论后的病例，往往浓缩了某一特定肿瘤的诊治精华及最新进展，既具有典型性又具有疑难性，非常适合用于PBL教学，所以我们将PBL法与MDT结合，以便充分发挥这两种方法的优势，能够更好地进行肿瘤学硕士研究生的教学。
PBL+MDT讨论组织形式上以事先以专业分成数个小组，包括外科、内科、放疗科、影像科及病理科等，各组推举代表做发言，其他学生补充，各组之间展开讨论。教师在课堂上要扮演主持人、讲解员、评委、旁观者等多重角色，引导和把握问题。调动现场气氛，控制讨论进程，讲授专业基础知识。点评学生提出的论据，最后总结和评价、分析讨论。通过学生的踊跃发言和激烈讨论，形成各种观点和看法，教师应正确评价学生的发言，点评总结， 重点强调该病的诊断依据和放射治疗原则， 同时指出学生在分析、讨论过程中的成绩和不足， 进行弥补性、提高性讲解，使他们从中受到启示。
一个典型的教学案例如下：教师首先提供病例的资料：患者男性，47岁，因“大便带血2个月”收住院。治疗前检查及诊断：2011年4月结肠镜检查：乙状结肠癌。活检病理检查结果：腺癌。腹部及盆腔CT检查：考虑乙状结肠癌，腹膜后多发小淋巴结，肝内多发转移瘤，大者7.2×5.4 cm。实验室检查：癌抗原19-9（CA19-9） 196.9 U/ml，癌胚抗原（CEA） 64.21 ng/ml。入院诊断：乙状结肠癌，肝多发转移。教师同时提出问题：患者的诊断是否可成立，如可确诊，分期是怎样的，是否需要进一步检查确定分期，需要进行何种治疗，依据是什么。然后肿瘤影像研究生代表为大家现场读CT片并提出诊断意见及进一步检查建议；肿瘤病理研究生分析已有的病理结果并进一步阐释此肿瘤的生物学行为；外科、内科、放疗科研究生结合临床提出进一步检查及分期意见，及初步治疗意见。
接下来教师给出患者实际采用的治疗方案及治疗后检查资料：2011年5月～9月，接受9个周期化疗+靶向治疗（FOLFOX6+西妥昔单抗）后，肝脏肿瘤明显缩小，CA19-9 降至54.68 U/ml，CEA降至 18.26 ng/ml。2011年9月化疗后复查腹盆腔CT：乙状结肠扩张欠佳，局部肠壁略增厚，管腔略狭窄，同前大致相仿；乙状结肠周围脂肪间隙内索条影、斑片影及小结节影，部分较前缩小，大者约1.0×0.8 cm。肝脏多发转移瘤较前缩小，大者位于右前叶，大小约4.3×3.3 cm 。复查肠镜：结肠距肛门18 cm溃疡型肿物，管腔狭窄。接着教师揭示MDT专家意见，并就学生的表现进行点评，指出不足。再提出问题，下一步该如何治疗，依据是什么？
继续给出患者实际采用的治疗方案及治疗后检查资料：2011年10月，行乙状结肠癌姑息性切除术。原发灶切除后病理学检查：直乙交界处中分化腺癌，癌组织退变不明显，符合轻度治疗后反应，肿瘤侵透深肌层达浆膜下脂肪并形成癌结节，淋巴结查见转移性癌（5/7），切缘未查见癌。2011年11月乙状结肠癌切除术后复查CT：乙状结肠切除术后，肝脏多发转移瘤较前增大，约7.4×5.7 cm；腹膜后转移淋巴结较前增多增大，CA19-9增至 295.2 U/ml，CEA增至 89.54 ng/ml，考虑疾病进展（PD）。教师再次揭示MDT专家意见，再次进行点评，再提出问题，依次循环，直至次病例结束。将典型病例分析密切结合学生的临床工作实际，从而调度学生参与的积极性和主动性，并在这个过程中学到本专业的最新进展，同时可发现自己知识的不足。
总之，在肿瘤学硕士研究生的教学中采用PBL+MDT教学方法，把培养开拓型、实用型人才作为教学目标， 提倡以学生为主体，教师为主导的启发式、疏导式的教学模式，强化医学生的主体意识和主动学习的精神，是当今医学教育改革的重要内容和迫切要求。只有优化医学生的能力结构，培养医学生广泛收集资料，并结合肿瘤学临床工作实际，才能促进学生从记忆型、模仿型向思考型、创新型转变，从整体上提高了教学效果、教学质量，推动医学教育快速发展。
参考文献：
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[3] Tavakol. K Reicher ter. E. A. The role of problem-based learning in the enhancement of allied health education [ J] . J Allied Health， 2003， 32 （ 2） ： 110～5
[4] Palmer G， Martling A， Cedermark B， et al. Preoperative tumor staging with multidisciplinary team assessment improves the outcome in locally advanced primary rectal cancer[J]. Colorectal Dis，2010.
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