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【摘 要】目的：探讨颅内转移瘤的发生、发展及影像学表现。方法：分析2011～2014年在我科就诊的35例患者的临床表现，病理与影像学资料。结果：11例脑转移瘤患者中原发灶为肺癌6例，黑色素瘤2例，鼻咽癌1例，胃癌1例，膀胱癌1例。结论：肺癌脑转移瘤约占54.5%，处第一位。
【关键词】脑转移瘤；影像学
颅内转移瘤（亦称脑转移廇），指原发于身体其他部位的肿瘤细胞侵入颅内，发病率为颅内肿瘤的3.5%～10%[1]。国内外均认为，以肺癌脑转移最为多见，其次为黑色素瘤、泌尿生殖系肿瘤、消化道肿瘤；肺癌中又以小细胞癌和腺癌最常见，亦有相当部分患者找不到原发灶[2]。CT及MRI对脑转移瘤诊断准确率较高，且对寻找原发灶有很大帮助。
1 临床资料
从2012—2014年在我科就诊的患者中选取35例患者，男18例，女17例。年龄35～82岁，有吸烟史11例，找到原发灶11例。其中原发灶为肺癌6例，黑色素瘤2例，鼻咽癌1例，胃癌1例，膀胱癌1例。
病例1：患者男，67岁，头痛，肢体障碍10余天，来我院就诊，行CT平扫发现颅内多发性病灶，有明显水肿，增强扫描见病灶明显不均匀强化。随行胸部CT扫描，见右下肺癌。见图1。
病例2：患者女，48岁，咳嗽，痰带血丝；头痛、呕吐、右侧肢体无力。MRI示右小脑占位性病灶，呈长T1、长T2。胸部CT检查示右下肺癌，诊断为右上肺癌颅内移。见图2。
2 临床表现、病理与影像学分析
2.1 临床表现
患者一般发病比较急，且病程较短，单发者其病程相对较长，存在脑膜广泛转移的患者病程最短。颅内转移的症状根据患者肿瘤的位置而不同，呕吐、头痛、视物模糊、语言和意识不清、偏瘫或单瘫、双侧瞳孔缩小及颅内压升高等症状常见，此外还可以有精神症状、癫痫。如果转移至脑膜可引起脑膜刺激症。
2.2 病理
脑内转移瘤多为结节状，绝大多数位于皮髓质交界处，因为该处穿通动脉多而纤细，瘤细胞易在此处发生阻塞而形成瘤灶。转移瘤亦可发生在脑白质内。靠近皮质肿瘤易侵犯患者脑膜。转移瘤一般为多发，较少数为单发。单发患者多见于额叶与颞叶。转移瘤较多为比较清楚的实性结节，中心常发生坏死、囊变和出血，偶可有钙化。瘤周常有广泛水肿，水肿范围与肿瘤大小不成比例。转移瘤多血供丰富。其组织学特征与原发瘤相似，亦可因发生间变难以确认其来源。镜下观察肿瘤呈侵润性生长，肿瘤细胞成堆，物包膜。黑色素瘤和淋巴瘤易同时发生脑和脑膜转移。
2.3 CT表现
平扫提示患者转移瘤大多为大小不等、多发的低密度结节影，较少数为等密度或者高密度影。Shinji等认为腺癌、黑色素癌、肾癌和绒癌为高密度；而鳞癌、未分化癌为低密度。我们在实际工作中发现肺癌常为高密度。瘤灶大多位于大脑皮层的下灰、白质的交界处，较少数位于丘脑与小脑，瘤内大多有囊变和出血，偶伴有钙化。在注射造影剂时，转移瘤可以呈均匀、混杂或者环形的强化，不同形式的强化可以并存。瘤周常伴有广泛的水肿，水肿范围与肿瘤大小不成比例，极少数可无水肿。小肿瘤大水肿为脑转移瘤的特征性表现。尽管水肿明显但占位效应并不明显，这是因为转移瘤较小，离中线较远，常双侧大脑半球同时存在病灶，有一定抵消所致。单发病灶多较大，平扫时大多呈现出混杂密度，单环状或者是不规则的分房状强化，偶尔可见壁结节，与原发胶质瘤相仿，有时与之难以区别。脑膜转移CT平扫多不能发现，增强多为明显强化的结节影或块影。
2.4 MRI表现
转移瘤在T1WI为低信号，T2WI为高信号。由于病理情况复杂，T2WI肿瘤信号变化较多。注入造影剂Gd-DTPA之后，肿瘤明显强化，强化形态呈现多样，比如结节、花环状、环状，有时内部还会有不规则的小结节。在肿瘤表现为低信号或者等信号，多半为结肠癌、骨肉瘤、色素瘤。出血的转移瘤多来自绒癌、黑色素瘤、甲状腺癌、肺癌等。转移瘤缺乏神经组织，可表现为NAA峰缺乏或降低，Cho峰升高，Cr减少等改变。
3 讨论
脑转移瘤是一种常见的脑肿瘤，占颅内肿瘤的2%～10%， 其中50%～60%来源于肺癌[3]。近年来肺癌发病率有逐渐增多的趋势，肺癌脑转移瘤的发病率亦随之上升。小细胞肺癌是发生小脑转移的常见原因。主要原因是：脑血管和供应大脑的椎动脉及静动脉丛之间存在着大量的吻合支，从而致使肺癌细胞可不经肺毛细血管过滤，直接经过心脏、颈动脉到达脑而出现血液转移。通常脑转移瘤细胞经血流、蛛网膜下腔、淋巴系统或者直接侵入转移至颅内，肿瘤发生部位和病区的血液供应量、组织体积有相关性，通常好发于脑交质内部，脑膜与颅骨转移也可以见到。根据病理特点分为结节型与弥漫型。脑转移瘤通常表现为，可以在患原发瘤的任一时间表现出临床症状及体征，一般肺癌、胃癌和黑色素病多早期即向颅内部转移，但乳癌、肉瘤及其他胃肠道的肿瘤转移到达颅内时间则相对比较晚。脑转移瘤的病程较短，起病之后病情呈现进行性的加重，如果出现肿瘤出血坏死，病情呈现突然加重，也可以呈现卒中样发病。
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在早期仅仅表现为头痛、日渐加重，癫痫，视乳头水肿，根据病变的部位不同可以出现局限性的定位体征，比如偏身感觉障碍、偏瘫、失语、共济失调、眼震等体征。
肺癌脑转移瘤占比约54.5%，处第一位。肺癌脑转移在临床表现、影像学表现方面都有其自身的特征，在我们日常工作中，根据其自身的特征诊断不难。
参考文献
[1]帅点，李铁一，白逸秋.小细胞肺癌组织亚型的X线表现及其病理基础（70例X线-病理对照研究）.中华放射学杂志，1986，20（4）：218-221.
[2]胡华成，胡筠珠，吴洁，等.小细胞性肺癌的纤维支气管镜检查及其病理学改变.中华结核和呼吸系疾病杂志，1985，8（11）：31-33.
[3]Patz EF Jr. Imaging lung cancer[J]. Semin Oncol，1999，26（5 suppl 15）：21-26.