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[摘要]目的 探討腹部手术牵开器在悬吊式无气腹腹腔镜术中的应用效果。方法 选取2017年4月～2018年5月我院小儿外科收治的腹腔镜下先天性巨结肠根治术患儿30例，根据随机数字表法将其分为观察组和对照组，每组各15例。观察组患儿采用牵开器在悬吊式无气腹，对照组患儿采用CO2气腹。比较两组患儿进入手术室麻醉前（T0）、建立悬吊的时候或者气腹之后20 min（T1）、撤除悬吊后或者气腹结束之后10 min（T2）、手术完结后24 h（T3）的肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、胰岛素以及皮质醇水平，并记录两组患儿的手术时间、住院时间及术中出血量。结果 两组患儿T0、T3的胰岛素水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）;两组患儿T1、T2、T3的胰岛素水平均高于T0，差异有统计学意义（P<0.05）;观察组患儿T1、T2的胰岛素水平均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组患儿T0的皮质醇水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）;两组患儿T1、T2、T3的皮质醇水平均高于T0，差异有统计学意义（P<0.05）;观察组患儿T1、T2、T3的皮质醇水平均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组患儿T0、T3的TNF-α水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）;两组患儿T1、T2、T3的TNF-α水平均高于T0，差异有统计学意义（P<0.05）;观察组患儿T1、T2的TNF-α水平均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组患儿的手术时间、住院时间均短于对照组，术中出血量少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 在进行手术时，悬吊式无气腹的腹腔镜手术对机体的刺激比较小，所产生的应激反应也相对少，使手术的安全性得到提升。
[关键词]腹部手术牵开器;悬吊式无气腹;腹腔镜术
[中图分类号] R656.9 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2019）6（c）-0062-04
[Abstract] Objective To explore the application effect of abdominal surgery retractor in suspending non-pneumoperitoneum laparoscopic surgery. Methods From April 2017 to May 2018， 30 children who underwent laparoscopic radical resection of Hirschsprung′s disease in the department of pediatric surgery of our hospital were eolled in the study and they were divided into observation group and control group according to the random number table method， 15 cases in each group. In the observation group， the retractor was used in the suspension non-pneumoperitoneum， and CO2 pneumoperitoneum was used in the control group. The levels of tumor necrosis factor-α （TNF-α）， insulin and cortisol before entering the operating room for anesthesia （T0）， establishing suspension or 20 minutes after pneumoperitoneum （T1）， after lifting the suspension or 10 minutes after end of pneumoperitoneum （T2）， 24 hours after completion of surgery （T3） were compared between the two groups. The operation time， hospitalization time and intraoperative blood loss of the two groups of children were recorded. Results There was no significant difference in the insulin level at T0 and T3 between the two groups （P>0.05）. The insulin levels at T1， T2 and T3 in the two groups were higher than at T0， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The insulin levels at T1 and T2 in the observation group were lower than those in the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in the cortisol level at T0 between the two groups （P>0.05）. The cortisol levels at T1， T2 and T3 in the two groups were higher than at T0， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The cortisol levels at T1， T2 and T3 in the observation group were lower than those in the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in the TNF-α level at T0 and T3 between the two groups （P>0.05）. The TNF-α levels at T1， T2 and T3 in the two groups were higher than at T0， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The TNF-α levels at T1 and T2 in the observation group were lower than those in the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The operation time and hospitalization time of the observation group were shorter than those of the control group， the intraoperative blood loss was less than that of the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion During the operation， suspending non-pneumoperitoneum laparoscopic surgery has less stimulation on the body， so the stress response is relatively less， the safety of the operation is improved.
[Key words] Abdominal surgery retractor; Suspending non-pneumoperitoneum; Laparoscopic surgery
临床上医生常常采用腹腔镜手术，由于其具有手术持续时间短、手术伤口小及手术简单等优点。腹腔镜手术时通常要对患儿做全麻，需要将一些CO2导入患儿体内[1]。但是将CO2人工导入人体中会有很多弊端。因此现在出现了一种新型的方法防止这种隐藏危害发生的手术，临床上称为无气腹悬吊式腹腔镜手术[2]。临床医学实践表明，进行该项手术时，不需要再向人体进行人工导入CO2，很大程度上可避免潜在危害的发生，增高手术的安全性[3]。由于具有操作简单方便等优势，目前外科手术中通常情况下均采用腹腔镜手术。在进行先天性巨结肠根治术时患儿需要做全麻，还需要进行气腹将其撑起，以便于腹腔镜使用，但是使用CO2进行气腹时容易使人体产生很多的应激反应，这方面已经被临床试验研究证实[2]。但是目前对关于悬吊来安放腹腔镜与气腹两种手术后对患儿生理影响程度的研究较少，本研究主要探讨腹部手术牵开器在悬吊式无气腹腹腔镜术中的应用效果，以期为之后的腹腔镜手术方式奠定基础，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取2017年4月～2018年5月我院小儿外科收治的腹腔镜下先天性巨结肠根治术患儿30例，根据随机数字表法将其分为观察组和对照组，每组各15例。观察组中，年龄3～6个月，平均（4.62±1.62）个月;平均体重（6.44±3.91）kg。对照组中，年龄3～7个月，平均（5.12±2.44）个月;平均体重（6.61±4.06）kg。两组患儿的一般资料比较，差异无统计意义（P>0.05），具有可比性。两组患儿家属均已签署知情同意书，本研究经茂名市妇幼保健院医学伦理委员会审核批准并予以实施。
纳入标准：①满足先天性巨结肠病诊断标准;②符合腹腔镜下先天性巨结肠根治术指征。
排除标准：①患有凝血功能障碍者;②心脏等重要脏器官功能障碍者。
1.2方法
在进行手术前，需要提前做如下准备工作。①术前，需要对肠道进行消毒;②膀胱截石位（头低臀高）;③进行气管插管全身麻醉;④要求使用的设备以及器械均由Storz公司进行生产的，如配套器械、冷光源、摄像系统，无气腹手术使用腹部手术牵开器作为悬吊装置[4-5]。
对照组患儿采用CO2气腹，具体方法如下。全身麻醉之后，进行气腹手术的患儿首先进行导入CO2，详细方法为：首先在患儿肚脐下方的1 cm处进行横切，将气腹针准确放入腹腔中。然后使用自动气腹机按照1.5 L/min的速度匀速导入CO2，将腹腔内的腹压保持在6～10 mmHg，之后将腹腔镜放入进行切除手术[6]。
观察组患儿采用牵开器在悬吊式无气腹，牵开器的使用具体方法如下。首先进行消毒、铺巾，将牵开器固定在腹正中处，撑杆固定在手术床的右侧边缘，然后横杆放在撑杆的最下端，将腹部边缘和横杆的距离保持在25 cm，以便形成悬吊。之后在脐轮的下方切大约0.5 cm的弧形口，使用2把巾钳将两侧夹起来，是腹壁呈上提状态，使用0.5 cm直径的Trocar进行穿刺，入镜[7-8]。
1.3观察指标
比较两组患儿进入手术室麻醉前（T0）、建立悬吊的时候或者气腹之后20 min（T1）、撤除悬吊后或者气腹结束之后10 min（T2）、手术完结后24 h（T3）的应激反应指标[肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、胰島素以及皮质醇]，并记录两组患儿的手术时间、住院时间及术中出血量。
1.4统计学方法
采用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验，同组不同时间点采用F检验，不符合正态分布者转换为正态分布后行统计学分析，以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组患儿不同时间点胰岛素水平的比较
两组患儿T0、T3的胰岛素水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）;两组患儿T1、T2、T3的胰岛素水平均高于T0，差异有统计学意义（P<0.05）;观察组患儿T1、T2的胰岛素水平均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。
2.2两组患儿不同时间点皮质醇水平的比较
两组患儿T0的皮质醇水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）;两组患儿T1、T2、T3的皮质醇水平均高于T0，差异有统计学意义（P<0.05）;观察组患儿T1、T2、T3的皮质醇水平均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。
2.3两组患儿不同时间点TNF-α水平的比较
两组患儿T0、T3的TNF-α水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）;两组患儿T1、T2、T3的TNF-α水平均高于T0，差异有统计学意义（P<0.05）;观察组患儿T1、T2的TNF-α水平均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表3）。
2.4两组患儿手术时间、住院时间、术中出血量的比较
观察组患儿的手术时间、住院时间均短于对照组，术中出血量少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表4）。
3讨论
将CO2导入腹腔后，CO2将通过腹膜然后进入血液，随着血液循环使得血液的CO2分压增高，导致腹内的压强增加，出现高碳酸血症[9-11]。而且，进行手术时，患儿的头部要比身体位置低，很容易刺激患儿产生应激反应，具体表现为肾上腺髓质——交感神经系统产生兴奋，分泌出多种儿茶酚胺类物质[12];而且下丘脑-垂体-肾上腺皮质系统也产生兴奋，导致糖皮质激素升高，因此血糖升高，胰岛素升高[13]。本研究结果提示，两组患儿T1、T2、T3的胰岛素水平均高于T0，差异有统计学意义（P<0.05）;观察组患儿T1、T2的胰岛素水平均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。CO2气腹比悬吊术式对患儿的刺激更大。一般情况下，CO2气腹时间越长，分压越高，那么刺激越大，患儿的应激反应越强[14]。
进行气腹之后患儿的TNF-α以及皮质醇水平均显著提高。本研究结果提示，观察组患儿T1、T2的TNF-α水平均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;观察组患儿T1、T2、T3的皮质醇水平均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。TNF-α是一种细胞因子，一般产生于应激反应的早期，并且一旦TNF-α产生，说明患儿出现创伤情况或者伤口处已经受到感染[15]。由于不需要向机体腹腔中导入CO2，所以采用悬吊式的无气腹所产生的应激反应少，应激反应指标水平也明显低于CO2气腹。
综上所述，在进行手术时，悬吊式无气腹的腹腔镜手术对机体的刺激比较小，所产生的应激反应也相对少，使手术的安全性得到提升。
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（收稿日期：2018-12-05 本文编辑：任秀兰）