关键词：心脏神经官能症；脏腑；经络；经筋
DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2016.03.033
中图分类号：R246.6 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2016）03-0110-02
心脏神经官能症是神经官能症中一种特殊类型，以心血管系统功能失调为主要表现，还可兼有神经官能症其他临床症状。根据心脏神经官能症患者以心悸、心前区疼痛为主要临床表现，可将其归为中医“惊悸”“怔忡”“胸痹”等范畴；又本病与精神情志密切相关，故亦可归为“郁证”“脏躁”等范畴。笔者在心脏神经官能症的治疗上积累了一些心得，并逐渐形成有特色的诊疗思路，现介绍如下。
1 从脏腑论治
1.1 病机——心脉失养，心神不定
《内经》有“心主身之血脉”“心者，君主之官，神明出焉”，强调了“心主血脉”和“心主神志”的功能。素体虚弱或七情内伤导致肝脾等功能失调，心神失养，从而影响“心主血脉”“心主神志”的功能，发为本病。故本病主要病机为心脉失养，心神不定。
《灵枢·口问》云：“悲哀愁忧则心动，心动则五脏六腑皆摇。”本病的病位虽在心，但与五脏相关，尤其与肝的功能失常关系最为密切。《薛氏医案》指出：“肝气通则心气和，肝气滞则心气乏。”肝脏体阴而用阳，肝与心乃母子关系，肝血虚则心血亦常因而损之。血不养心，则可见心悸、气短、胸闷、善叹息、胸痛等。其次，脾胃为后天之本，气血生化之源。李东垣《脾胃论》云：“脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也。”随着社会节奏加快，国民生活压力增大，劳神思虑过度，耗伤心血，又损脾气，可形成心脾两虚之证。又因多食肥甘而少动，脾虚气结，气结则不能输运水湿，遂聚而为痰。痰浊盘踞，胸阳失展，阻滞脉络，气机不畅，心脉痹阻。再次，肺朝百脉，助心行血，若肺气虚弱，行血无力或肺失宣降，肺气壅塞，则可影响心血，易致心血瘀阻。最后，久病劳倦，房室不节，五志过极，心火亢盛，下及肾阴，致心火亢于上，肾阴亏于下，阴虚火旺，心肾不交。如《素问玄机原病式·火类》云：“水衰火旺而扰火之动也，故心胸躁动。”
总之，本病病位在心，由肝气郁结而始，发病由气及血，由实转虚，日久及肾，累及五脏。
1.2 辨治要点
主症：心悸、胸闷、善太息，同时伴有心烦易怒、善悲欲哭或精神抑郁等。治法：调心血、宁心神，辅以疏肝健脾、养肺补肾。取穴：以足太阳膀胱经背俞穴为主。常选心俞、厥阴俞。辨证加减：伴头晕、胸胁胀闷、口苦、失眠、脉弦细等肝气不舒、肝阳上亢者，加肝俞、太冲；伴气短、神疲乏力、头重如裹、食少腹胀、大便溏薄等心脾两虚者，加脾俞、太白；伴气急、胸痛等心肺瘀阻者，加肺俞、太渊；伴心烦、失眠、五心烦热、盗汗、腰膝酸软、舌红、脉细数等心肾不交者，加肾俞、太溪。
2 从经络论治
2.1 病机——气滞血瘀，经络不通
人体经络系统把全身脏腑器官、四肢百骸、皮肉筋骨等联系成一个统一的有机整体，经络气血营运全身内外，协调阴阳，维持人体功能的正常。《灵枢·经脉》云：“经脉者，所以能决死生，处百病，调虚实，不可不通。”强调了经脉通达的重要性。
十二经脉中，手少阴心经“起于心中，出属心系”，手厥阴心包经“起于胸中，出属心包络”，手太阳小肠经“入缺盆，络心”，手少阳三焦经“布膻中，散落心包”，足少阳胆经“下胸中，贯膈，络肝，属胆，循胁里”，足少阴肾经“从肺出，络心，注胸中”，均与心胸关系密切。当情志刺激或劳累等因素影响以上经络气血运行，气滞血瘀，经络不通，则出现胸闷、心悸等，而发为本病。
2.2 辨治要点
主症：以胸闷、气短等气滞心胸症状为主，同时可伴有相关经络（心经、心包经、小肠经）循行部位压痛。治法：通经络、调气血。取穴：以手少阴心经、手厥阴心包经穴位为主。常选内关、神门。辨证加减：伴“臑臂内后廉痛、厥，掌中热痛”等心经不通者，加阿是穴、少府；伴“臂、肘挛急，腋肿”等心包经不通者，加阿是穴、大陵；伴“颈、颔、肩、臑、肘臂外后廉痛”等小肠经不通者，加阿是穴、后溪；伴“耳后、肩、臑、肘、臂外皆痛”等三焦经不通者，加阿是穴、中渚；伴“头痛，颔痛，目锐眦痛，缺盆中肿痛，腋下肿”等胆经不通者，加阿是穴、足临泣；伴“脊、股内后廉痛”等肾经不通者，加阿是穴、太溪。
3 从经筋论治
3.1 病机——经筋“聚结”“筋挛”，脏腑功能失调
经筋是经络系统的重要组成部分，是十二经脉在肢体外周的连属部分，亦即十二经脉之气结聚散络于筋肉关节的体系。《灵枢·天年》指出“肌肉解利”是经筋的生理常态，而“聚结”“筋挛”等，便是经筋的病态表现。当经筋受外感六淫与疫毒、外力、劳损、机械卡压等伤害后，使原来“肌肉解利”的状态变成“聚结”“筋挛”状态时，即影响经络气血运行，进一步影响相应脏腑功能而发生一系列病症。
“足太阳之筋……其病小趾支跟肿痛，腘挛，脊反折，项筋急，肩不举，腋支缺盆中纽痛。足少阳之筋……上引缺盆、膺乳、颈维筋急。手心主之筋……其病当所过者，支转筋前及胸痛息贲。手少阴之筋……其病内急心承伏梁，下为肘网。其病当所过者，支转筋，筋痛”（《灵枢·经筋》）。可以看出，当经筋出现问题，会涉及所循行筋骨、肌肉、关节，并涉及脏腑。如累及心脏，可致心脏神经官能症、冠心病等。有学者根据心脏神经官能症临床表现而将其称为“筋性类冠心病”[1]，即指出了经筋在本病发生、发展及治疗中的重要地位。
3.2 辨治要点
主症：除心脏本身症状外，伴有相关经筋部位（主要为前胸后背）的疼痛，昼轻夜重，受凉或体位变换可使症状加重。经筋查灶：可触及结节样、条索样的结筋病灶点。治法：松筋解结为主。取穴：以前胸后背部位结筋病灶点为主。常选厥阴俞次、心俞次。辨证加减：伴心慌、汗出、头晕等症状者，结合颈椎上段周围经筋查灶解结；伴胸闷、胁肋胀满等症状者，结合胸椎周围经筋查灶解结；伴胸痛、胸闷等症状者，结合前胸部经筋查灶解结。
4 分层论治
经筋与经络、脏腑三者关系密切。从生理角度来看，经筋是十二经脉之气结聚散络于筋肉关节的体系，是附属于十二经脉的筋肉系统。经脉则“着藏”在“经筋”之中，主运行气血，濡养经筋，并和脏腑有直接络属关系。经筋处于“肌肉解利”的生理状态，是经脉功能正常的前提；同时经脉畅通、气血充沛，也是经筋功能正常的基础。脏腑具有相生相克的自调节、自稳定、自完善的功能。这种功能自我实现完全有赖于经络系统的畅通。因此，经络与经筋功能的正常又是脏腑功能正常的前提和保障。总之，三者相互依存，相互为用。从病理角度来看，当经筋出现“聚结”“筋挛”等病理状态时，亦可直接或间接影响经脉畅通，阻碍经脉气血运行，导致脏腑失养，出现脏腑功能的失调；反之，脏腑功能失调时，也会影响经络气血的运行，进而影响经筋的正常功能。故三者病理上相互影响。
因此，脏腑、经络、经筋三者关系密切，在疾病发生的不同阶段所起作用也有所不同。治疗时根据所处阶段不同，其侧重点也有所不同。在心脏神经官能症的诊治中，三者既要兼顾，同时也要分清主次。辨别疾病产生的主要矛盾，在调节脏腑功能、疏通经络气血、松筋解结上有所侧重。其中经筋为人体藩篱，是针灸直接作用部位。从经筋上寻找结筋病灶点，通过松筋解结而达到调气血、和脏腑的目的。
5 典型病例
患者，女，46岁，2012年5月18日就诊。9年前因夫妻吵架引起胸闷、心悸，行冠状动脉造影未见明显异常，常因劳累、受寒、情绪激动而诱发。现症：胸闷，气短，心悸，失眠多梦，焦虑，多汗，伴颈肩部不适、偶有心前区疼痛，舌红，少苔，脉弦细。查心脏未见明显异常。诊断为心脏神经官能症。从经络论治，辨证为气滞心胸。针刺治疗：双侧内关透间使、双侧丘墟透照海。手法：先针刺内关和丘墟，待得气后再透向间使和照海，并使之得气，每日1次。1周后患者自诉心悸、胸闷明显缓解，仍失眠、焦虑、汗出，颈肩部不适。经筋查灶示：第1、2颈椎右侧横突处、第3胸椎棘突处结节样压痛，第4、5胸椎两侧条索样压痛明显。
从经筋论治，采用长圆针解结操作。取穴：风池次（右侧）、厥阴俞次（双侧）、心俞次（双侧）、胸3棘突处。关刺、恢刺解结治疗后，患者心悸、胸闷消失，颈背部自觉轻快，仍有焦虑、汗出、口苦、脉弦细等。辨证为肝气不舒、心神失养。遂从脏腑论治，穴位调整为：心俞（双侧）、肝俞（双侧）、神门（双侧）、太冲（双侧）。每日1次，1周后症状基本消失。随访2个月未复发。
参考文献：
[1] 黄敬伟.经筋疗法[M].北京：中国中医药出版社，1996：211-213.
（收稿日期：2015-09-19；编辑：梅智胜）