摘要：我国政府在医疗保障制度中存在职责缺位、越位和错位的现象，包括医疗保障制度立法不健全、政府财政投入不足，政府控制医疗资源、医疗服务市场缺乏竞争机制，政府职责定位不准确、对医疗体系监管不足等。建议调整政府在医疗保障领域的角色与责任，进而建立全民基本医疗保障制度，同时推进公立医院改革，扩大政府的财政投入，引入恰当的竞争机制，以促进我国医疗保障制度的发展。
关键词：医疗保障；政府责任
医疗保障是社会保障制度的重要组成部分，医疗制度直接关乎亿万人民的健康，是关系国民素质、影响国家竞争力的大事[1]。建国以来，我国的医疗保障制度几经反复，先后经历了城镇公费、劳保医疗和农村合作医疗制度阶段，医疗服务市场化阶段及新一轮医疗改革三个阶段，到目前为止仍在改革之中。目前我国政府正在经历由传统型政府向服务型政府的转变，新公共管理理念要求其承担为社会提供公共产品，满足大多数民众基本需求的责任。尤其是在医疗服务领域，政府更应当确保民众公平享有最基本医疗服务的权利，其核心在于政府责任的定位以及随着社会经济发展的调整[3]。
一、我国医疗保障制度存在的问题
（一）政府责任缺位
我国医疗保障制度中政府责任的缺位主要表现在医疗保障立法不健全和财政投入严重不足两个方面。首先，建国以来，我国一直没有建立起覆盖全体民众的统一的医疗保障制度，现行制度有很多不完善之处。除了缺乏专门立法，同时缺乏公平的医疗保障制度，加之城乡二元格局，不仅城乡之间，不同人群和不同地域之间在医疗保障待遇上也存在巨大差异。与此同时，缺乏多层次的医疗保障制度也是重要问题。这些严重影响了我国总体医疗制度的发展，也是造成群众“看病难，看病贵”问题的直接原因。其次，我国政府在医疗医疗保障中的财政投入严重不足。一是医疗卫生服务过度市场化。随着卫生总费用也持续增长，我国政府在卫生总费用中的投资比例逐年下降，个人现金支付比例不断上升；政府对医疗机构的投入，也是逐年减少，医院运行主要靠向患者收费，自然加剧了医院，尤其是公立医院的市场化倾向。二是过分依赖企事业单位与职工筹资，政府将其责任向企业和职工转嫁。医疗服务市场化改革之初，政府把能否减轻财政负担当成医疗卫生制度改革的基本方向，对医疗保障的特殊性和公益性质缺乏清醒的认识[5]。政府将医疗保障的筹资责任交给企业和职工，且并无相关法律的约束，结果一方面企业作为市场谋取利润的主体，为了控制成本和人工费用，提取的医保费用实际上“羊毛出在羊身上”，职工的工资保障被削弱。另一方面，不同的企业效益不一样，企业效益好的，筹资不存在问题，但是企业效益差的，筹资就有困难。同时，城镇失业者、无业者或者未参加工作者因为无就业单位，在2007年国务院推出城镇居民基本医疗保险之前，根本无法参加需就业单位、个人共同出资的医疗保险，医疗保障责任实质完全落到了个人身上。
（二）政府责任越位
政府职责在医疗保障中的越位主要表现为政府严格控制医疗资源和市场，使得我国医疗服务市场缺乏竞争机制，民营资本难以进入。一方面，我国对医疗资源垄断严重。我国公立医疗机构在医疗服务领域中占绝对主导地位，虽然力图在医疗服务领域推行市场化改革，但政府对医疗资源的垄断控制严重阻碍改革的进一步深入。政府对医疗资源进行垄断不仅降低了医疗服务领域的运行效率，而且还影响了医疗保障制度的功能发挥[3]。同时，目前我国政府对公立医院实行的是行政化管理，公立医院的财权、采购设备和药品的权力以及人事权均掌握在政府主管部门手中[6]，医院管理缺乏活力，也谈不上竞争；另一方面，政府在医疗卫生服务领域对民营资本的开放程度有限，虽然政府在多项政策中提及鼓励民营资本进入医疗市场，但事实上并没有制定更加具体的法规做出可行的规定，而且所开放的市场份额极小，使得民营资本无法达到规模效益而难以生存。受利益驱使，在某些方面政府不仅不鼓励民营资本的进入，反而与民营资本进行竞争，大量政府投入流入大型公立医院、流向沿海等经济发达城市便是力证。由于缺乏必要的竞争机制，目前我国医疗费用畸形增长，医疗市场扭曲严重。
（三）政府责任错位
首先，我国政府在医疗保障中的职责定位不准确。从我国医疗保障制度的发展脉络来看，曾几经出现制度的反复，其主要原因在于政府在医疗服务领域中的责任定位不准确，存在政府责任缺位、越位、错位的现象。我国医疗保障制度改革的前两个阶段表现为政府走向两个极端，一是计划经济体制下的完全包办，结果导致政府财政负担过重，后来不得不进行改革。另外，即使在英国这样的经济发达的福利国家，福利制医疗保障制度也使其政府财政难以承担，在我国更不可能实行这种制度。二是市场经济改革以来政府从医疗服务领域完全退出，这种甩包袱的做法使我国医疗保障制度的公平性和可及性急剧下降，造成了比较严重的群众“看病难，看病贵”的问题。
随着政府出台了《中共中央关于深化医疗卫生体制改革的意见》，并明确规定新一轮医疗改革首先应遵循公益性的原则，我国政府在医疗服务领域已经开始责任的归位，但学者们对政府职能的定位仍存在较大的争议，政府职责缺位、错位的现象仍然存在。
其次，政府对的监管职责错位严重。目前，针对我国的医疗保障体系，政府既没有严格的行政控制手段，也未建立有效的现代监管体系，绩效考核不严格，竞争秩序混乱，监管总体效率低下。由于在患者、医生、医疗机构、出资机构、政府行政管理和监管部门等多种利益主体之间没有形成一套有效的激励和约束制度，加上从业人员缺乏有效的自律意识，总体的激励机制扭曲，使各个环节存在的市场竞争失效被放大[3]。此外，我国医疗服务行业仍然采用卫生行政部门主管以及其他部门联合实施行政管理的模式。卫生行政主管部门集政策制定者、执行者和监督者以及很多国有医疗机构的上级主管者身份于一身，更多的是采用行政命令直接控制。相关规则不完善，行政程序不透明，行政干预有较大的随意性，缺乏有效的问责机制，可见，政府在监管医疗体系方面职责错位，我国的医疗监管体系有待完善。
二、完善我国医疗保障制度的对策及建议
（一）调整政府在医疗保障领域的角色与责任
从我国历次医疗改革的实践来看，是否能够准确定位政府在医疗服务领域中的责任直接影响着医疗改革能否成功。我国政府在医疗保障领域应当扮演“主导角色”，并承担有限的、恰当的责任。一方面政府作为政策的制定者和改革的发起者，通过政治动员和政策规定，不断推进医疗体制改革；另一方面政府需承担有限的责任，重分调动社会各方面的资源，在减轻自身财政负担的同时，提升我国医疗保障体系的服务和容纳能力。同时我们也应强调政府承担恰当的责任，这主要体现在政府主导的医疗保障制度需引导我国的医疗服务向能够惠及大多数民众的方向发展，确保其公益性，优化配置社会资源。
（二）建立全民基本医疗保障制度
提升医疗服务的公平性和可及性是目前我国解决群众“看病难、看病贵”问题的有效途径，因此我国需建立覆盖全民的基本医疗保障制度。可以先建立基本卫生服务包，作为实现全民基本医疗保障的过度。例如一般性的常见疾病或手术、医疗保障、初级医疗保健以及一些特殊病种（如国家规定的甲类传染病、精神病、职业病、工伤、计划生育手术等），都应当属于基本卫生服务包的内容[2]。这些卫生服务带有鲜明的公益性和福利性，应由政府购买，并免费提供给所有需要的患者，从而为所有民众提供最基本的、均等化的卫生服务；而保健、养生、滋补、减肥、美容等不具备公益性和福利性的特殊服务，应由个人负担。在建立基本卫生服务包的同时，政府逐步完善相关法律法规，协调各方利益，最终建立符合我国国情的全民基本医疗保障制度。
（三）推进公立医院改革
在我国，公立医院改革与建立基本医疗保障制度相辅相成，前者是后者得以实现的保证。我国的公立医院应走向法人化，同民营医疗机构处于同样的制度环境之中。这项改革的目的在于使公立医院“去行政化”，扩大其自主权，提高其运作效率，并有利于进一步理顺政府与公立医院之间的关系，使政府发挥恰当的作用，进一步明确政府在管理监督公立医院中的责任定位。
（四）扩大政府的财政投入，完善补偿机制
从我国医疗保障制度的发展及其效果来看，我国政府在医疗保障领域的投入不仅方向有偏差，其投入总量也不足。公益性决定了我国医疗卫生服务是为绝大多数人服务的，因此政府在其中应承担主要责任，特别是基本卫生服务应主要由政府投入。但事实上正如前文所分析，我国政府在卫生事业中所投入的费用占整个卫生事业经费的比例越来越低，政府把自己应承担的一部分费用推给了个人和社会，导致医疗机构的公益性急剧下降。因此，政府应正确认识卫生服务的公益性，正视医疗保障发展过程中的经费补偿问题，增加必要的投入。
（五）引入恰当的竞争机制，实现医疗服务市场全面扩容
为了实现医疗市场中的充分竞争，需要患者、医疗服务供给者和医疗服务基本要素所有者三类主体拥有充分的自主选择权[7]；同时在促进医患双方自主选择的同时建立医疗市场的准入制度，充分引入民营资本，从而实现医疗服务市场的全面扩容。建立能满足不同层次需求的医疗体系，措施之一就是要积极鼓励、扶持私立医院的发展。对于我国政府来说，政府首先应当制定严格的准入制度，使私立医院在资格准人上公平竞争不受歧视和排斥，让市场竞争的规律使民营资本达到自然的优胜劣汰；政府在一定程度上通过补贴或税收优惠支持民营资本在基本医疗服务领域的发展；各级政府卫生行政部门同时要加强监管，维护良好的市场秩序，确保基本医疗服务的公益性。
通过分析建国以来我国医疗保障制度的发展，我们发现之所以会出现制度的反复并造成目前群众“看病难，看病贵”的问题，主要原因在于政府在医疗保障制度中的职责缺位与错位。政府作为社会的管理者，理应承担为社会提供公共产品、满足大多数民众基本需求的责任，尤其是在医疗服务领域，政府更应该树立公平、公益的理念，通过建立惠及大多数民众的基本医疗保障制度，确保民众公平享有最基本医疗服务的权利。目前，我国政府正在经历转型，只有政府充分发挥其在医疗保障制度中的主导作用，合理界定其职责范围，才能推进我国医疗保障制度向正确方向发展，为我国构建社会主义和谐社会奠定基础。
参考文献
[1] 董克用.中国经济改革三十年/社会保障卷.重庆大学出版社[M]，2008
[2] 顾涛，等.农村医疗保险制度相关问题分析及政策建议[J]中国卫生经济，1998（4）
[3] 文姚丽.政府在医疗保障中的责任定位[J].卫生经济研究，2009（6）
[4] 傅小强.印度：贫富各有所依[J].医院领导决策参考，2006（11）
[5] 中华人民共和国卫生部.中国卫生统计年鉴，2006
[6] 顾昕.政府转型与中国医疗服务体系的改革取向[J].体制改革，2009（6）
[7] 张旭昆.医疗体制改革不可偏颇的两个方向——市场竞争与政府资助.体制改革，2010（1）
作者简介：南洋：中央民族大学管理学院行政管理硕士；陈淑梅：中央民族大学管理学院技术经济与管理硕士。