摘要：本文总结李配富老中医论治消化系统肿瘤经验。李老认为，正气不足在消化系肿瘤发病中起决定作用，瘀血、痰浊、火毒、阴寒、癌毒为主的邪气内聚是发病诱因，病位在中焦脾胃，与肝、胆、肠、肾有关，晚期出现心肺异常，为本虚标实之证;辨证应先别寒热、虚实，分期治疗，强调“有是证便是方，有是症便是药”，以调肝脾、降胃气、和气血为主，化瘀祛痰、解毒抗癌、酌加虫类药为辅;主张早诊早治，中西医结合诊疗。
关键词：名医经验;李配富;消化系肿瘤
中图分类号：R273.5 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2019）10-0126-04
DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2019.10.030 开放科学（资源服务）标识码（OSID）：
Abstract： This paper summarized senior TCM doctor LI Peifu"s experience in treating digestive system tumors. Professor LI considers that deficiency of vital qi plays a decisive role in the pathogenesis of digestive system tumors， blood stasis， phlegm turbidity， fire toxin， yin cold and cancer toxin are the main pathogenic factors， and the location of the disease is in the spleen and stomach of Middle-jiao， which is related to liver， gallbladder， intestine and kidney. Cardiopulmonary abnormalities may occur later， which is deficiency in origin and excess in superficiality. TCM syndrome differentiation should first distinguish cold and heat， deficiency and excess， and then treat in stages. He focuses on “Prescriptions should be given based on syndromes， medicine should be given based on symptoms”， regulating liver and spleen， lowering stomach qi， harmonizing qi and blood， removing blood stasis and phlegm， detoxifying and anticancer， and adding insect medicine as supplement. He also advocates early diagnosis and treatment with integrated traditional Chinese and Western medicine diagnosis and treatment.
Keywords： experience of famous doctors; LI Peifu; digestive system tumors
臨床上，消化系肿瘤病变范围较广，症状繁多。目前中西医结合治疗消化系肿瘤可促进术后恢复，提高对放化疗的耐受性，减少或防止术后复发及转移，抑制或延缓肿瘤发展，提高患者生存质量。重庆市肿瘤医院中西医结合肿瘤专家李配富是全国名老中医药专家传承工作室指导老师，从医近50年，博通古今，学验俱丰，擅长中西医诊治肿瘤，强调中医应全程参与肿瘤治疗，通过调平阴阳、调适脏腑、化瘀祛痰、解毒抗癌等治疗，大多数患者可取得满意疗效。笔者有幸随师学习，获益匪浅。现将李师辨治消化系统肿瘤的经验简述如下。
1 病因病机
《灵枢·五变》曰：“人之善病肠中积聚者……皮肤薄而不泽，肉不坚而淖泽……邪气留止，积聚乃作。”又《灵枢·百病始生》曰：“温气不行，凝血蕴里而不散，津液涩渗，着而不去，而积皆成矣。”《圣济总录》有“瘤之为义，留置而不去也……或余赘及郁结壅塞，则乘应投隙，瘤所以生”。李师认为，古医籍中积、瘤、癌瘤、癥瘕、伏梁、肥气、息贲、息积、恶肉、癔肉、脏毒、肠覃等对包块的描述与现代肿瘤瘤体相符，但部分消化系早期肿瘤或溃疡型肿瘤患者，体内肿块不明显，则需依患者症状辨病。
李师认为，消化系肿瘤因发生部位、时期、症状而不同，如腹部可见或可触及包块者为“积证”，进食胸骨后梗阻者为“噎膈”，以呕吐为主者为“呕吐”“胃反”，出现呕血或便血者为“血证”，以胃脘痛为主者为“胃脘痛”，以胃脘痞满为主者为“痞证”，以腹痛为主者为“腹痛”，以泄泻为主者为“泄泻”，以黄疸为主者为“黄疸”，以胁痛为主者为“胁痛”，以腹部膨隆、青筋暴露者为“臌胀”等。尽管不同部位肿瘤可能有相同症状，不同患者相同的消化道肿瘤也可能主症不同，但临证应以主症进行辨病，所谓“异病同治”。
《明医杂著》曰：“人惟饮食不节，起居不时，损伤脾胃。胃损则不能纳，脾损则不能化，脾胃俱损，纳化皆难，元气斯弱，百邪易侵，而饱闷、癌积、关格、吐逆、腹痛、泄痢等症作矣。”李师认为，消化系肿瘤乃禀承邪根，正气不足，加之外感湿热疫毒，或饮食不节，恣食辛辣、腌制之物，或过食生冷过热，或情志所伤，导致脾胃运化失常，升降不及，肝疏泄失常，体内气滞、血瘀、痰凝相聚，恶气毒邪滞留，胶结聚生癌肿，而其生长、繁殖、转移及代谢毒物更伤脾胃，肝脾肾不足，出现肝肾阴虚，脾肾阳虚，使病情进一步发展，日久邪胜正虚，导致心气血不足，肺气阴亏虚，水湿上凌心肺，痰瘀闭阻清窍，终至阴阳离决、精气乃绝而亡。本病病位在中焦脾胃，与肝、胆、肠、肾有关，晚期出现心肺异常，为本虚标实之证。
另外，李师特别强调正气不足在本病发病中的决定作用，《医宗必读·积聚》“积之成也，正气不足，而后邪气踞之”，认为正气不足对肿瘤的发病、病情进展、预后都起到至关重要的作用;在正气不足，或禀承邪根基础上，以瘀血、痰浊、火毒、阴寒、癌毒为主的邪气内聚是发病诱因，即《疡科心得集》所谓“癌瘤者，非阴阳正气所结肿，乃五脏瘀血，浊气痰滞而成”，《外科正宗·脏毒》“蕴毒结于脏腑，火热流注肛门，结而为肿，其患痛连小腹，肛门坠重，二便乖违，或泻或秘，肛门内蚀，串烂经络，污水流通大孔”。总之，消化系肿瘤以正气不足为本，邪气内聚为标，其发病全过程均可见本虚标实，只是病情不同阶段的程度不同，侧重不同。
2 辨治
2.1 先别寒热虚实
《素问·阴阳应象大论篇》有“阳化气，阴成形”，《灵枢·百病始生》“积之始生，得寒乃生，厥乃成积也”，《疡科心得集》：“夫惡疮，诸痛痒疮，皆属于心（火）……湿热相合，浸淫不休，溃败肌肤，而诸疮生矣。”李师认为，消化系肿瘤以瘤体或疮疡两类病变单独存在或合并存在为主，阴寒为主多见包块，火毒为主则多见疮疡，寒热错杂则可见包块合并疮疡。在消化系肿瘤的不同病种或不同时期，阴寒及火毒均发挥致病作用，可能交替存在，相互转化，或交互错杂，临床多以口渴与不渴，渴而消水与不消水，饮食喜热与喜冷，烦躁与厥逆，溺之长短、赤白，便之溏结，脉之迟数等辨寒热。但亦有热证而大便溏泻者，有寒证而大便反硬者，需区别挟热下利和阴结。
《景岳全书·积聚篇》云：“凡脾肾不足及虚弱失调之人，多有积聚之病。”李师认为，虽然本病多为虚实夹杂之证，但在病情发展变化过程，虚实亦有主次之分，临床可依据有汗与无汗、胸腹胀痛与否、胀之减与不减、痛之拒按与喜按、病之新久、禀之浓薄、脉之虚实等辨虚实之主次侧重。总之，疾病的阴阳、寒热、虚实既相互区分，又相互联系、相互影响、相互转化。若病初已体质虚弱，则以补虚为主;若中晚期而邪盛者，仍应祛邪为主。
2.2 分期治疗
目前有医家主张分期治疗消化系肿瘤，并结合是否手术及放化疗进行论治[1-2]。李师认为，消化系肿瘤早期多无症状，患者正盛邪实，当用攻法，以攻削癌邪为主，但宜缓宜曲，兼以扶助正气，且攻邪不可太峻，以免正气受伤;手术及放化疗后或丧失手术机会而无上下焦症状者属中期，气血亏虚，脾胃功能失调，出现湿热或寒湿、痰浊、瘀血内阻，治宜或先攻后补或先补后攻或攻补兼施，但补当忌涩忌呆，佐以疏利则积滞可去;晚期患者多出现中焦为主合并上焦或下焦病变，身体极度虚弱，症状繁杂且重，此时应对症辨治，以改善症状为主。总之，消化系肿瘤治疗应遵“有是证便是方，有是症便是药”原则，灵活加减用药，方得其效。
2.3 以调肝脾、降胃气、和气血为主
目前医家多认为消化系肿瘤属中焦病变，病在脾胃，与肝有关，脾主运化升清，胃主受纳降浊，脾升胃降，中气一转，则脾之清气上升，胃之浊气下降，同时肝主疏泄，主升主动，可调畅气机，促进脾胃运化功能，肝脾功能正常，人体气机升降出入平衡，气血通利，则气滞、痰浊、血瘀自散，癌瘤难生长或消失[3-5]。《疡科心得集》曰：“积聚何由而生？一有所伤，则气液水谷，失其运旋，以致稽迟而为积为聚也，故数证者俱从郁论，病本在于肝脾，而胃与八脉，亦与有责。治之之法，当从诸经，再究其气血之偏胜，气虚则补中以行气，气滞则开郁以宣通，血衰则养营以通络，血瘀则入络以攻痹。”据此，李师认为，本病以脾胃为主，肝为辅，治疗宜从和肝脾、调气血入手，法以健脾运脾、疏肝益肝、通降胃气、益气行气、补血活血为主，方选小柴胡汤、红藤四逆散、六君子汤、益气养营汤加减。柴胡剂中柴胡升发阳气、疏肝解郁，白芍敛阴养血柔肝，与柴胡合用，以补养肝血、条达肝气;枳实理气解郁、泄热破结，与白芍相配，能理气和血;黄芩清泄邪热;法半夏和胃降逆，调少阳枢机以司六经开合，调脾胃气机以司脏腑升降。在六君子汤、益气养营汤中，四君配四物，健脾和中，补气行气，补血活血，气血充盈而通利，兼食积者加鸡内金、麦芽、神曲;气郁甚者，加香附、郁金以理气解郁;寒重者可加炮附子、干姜、荜茇、肉豆蔻等;兼湿热者加蒲公英、薏苡仁、黄连、黄芩等;兼痰湿者，加浙贝母、竹茹;兼瘀血者加丹参、赤芍、三七等。
2.4 从痰瘀论治
当代医家认同痰瘀在消化系肿瘤发生、发展中的致病作用[6-7]。古医籍亦有描述痰瘀在消化系肿瘤的病机，如《临证指南医案·噎膈反胃》曰：“酒湿厚味，酿痰阻气，遂令胃失下行为顺之旨，脘窄不能纳物”，“噎膈之症，必有瘀血、顽痰、逆气，阻隔胃气”;另外，关于痰浊内阻在肿瘤转移中作用，《丹溪心法》谓“凡人身上、中、下有块者，多是痰，痰之为物，随气升降，无处不到”，认为痰的流动性使癌毒可随痰播散周身，痰的留着、黏滞特性又使癌毒易停留在部分虚损脏器组织中形成转移灶[8]。李师亦重视痰瘀在消化系肿瘤诊治中的作用，但强调需要根据患者体质、症状、舌脉判定痰瘀的有无、轻重及兼杂，因人而异，因病而异，对化瘀祛痰之品的侧重也不同，不赞成无痰瘀而用痰瘀之药。
李师认为，痰饮在不同部位表现不同症状，变化多端，可简要概括为咳、喘、悸、眩、呕、满、肿、痛八症，如辨证属痰，当从痰论治，然痰有寒热、新老、燥湿、留滞部位不同，所用化痰之法亦不同，如清热化痰、温化寒痰、养阴化痰、散结化痰、宣肺化痰、逐下化痰等。但李师临证多遵“脾为生痰之源”旨意，以六君子汤为基础方化裁，寒痰加制天南星、旋覆花温化;热痰加胆南星、瓜蒌、贝母、竹茹等清化;若痰结包块，加芥子、海蛤壳、瓦楞子、牡蛎等化痰软坚散结。
另外，若腹部疼痛固定不移，昼轻夜重，刺痛为主，触之硬或有痛感，面色黧黑，肌肤甲错，口唇、爪甲青紫，舌质紫黯或瘀点瘀斑，则需给予活血化瘀药物，如合并呕血或便血血色紫黯或夹有瘀块，酌以化瘀止血之品，方选血府逐瘀汤、桃红四物汤加减，用药需区分寒热之性，温性如川芎、莪术、姜黄、延胡索、乳香、五灵脂等，凉性如丹参、赤芍、牡丹皮、郁金等;合并出血者，加用化瘀止血药，如蒲黄炭、血余炭、三七、茜草等。在运用活血祛瘀药时，若兼气郁，配理气之品;兼疮疡，常配清热之品。当然，大剂量或长期使用活血祛瘀药，则有伤血之虞，宜酌以养血药同用;兼气虚者，配补气药。
2.5 从毒论治
《仁斋直指方》有“癌者，上高下低，如岩穴之状，颗棵累垂……毒根深藏，穿孔透里”，《中藏经·论痈疽疮肿》“夫痈疽疮肿之所作也，皆五脏六腑蓄毒不流则生矣”。当代医家也注意到毒邪在消化道肿瘤的发病、转移中所起的作用[9-11]。李师认为，在消化系肿瘤中，根据毒邪或寒化或热化，分为阳毒、阴毒，用药需加以区别，如清热解毒用白花蛇舌草、半枝莲、蒲公英、石见穿、白英、蛇莓、肿节风、藤梨根、红豆杉等，祛寒解毒用急性子、桂枝、淫羊藿、巴戟天、补骨脂、八月札、雄黄等。
2.6 活用虫类药
叶天士认为“俾飞者升，走者降，血无凝者，气可宣通，搜剔经络之风湿痰瘀莫如虫类”。李师临证选用一些具有软坚散结、化痰散瘀功效的虫类药，甚至有毒的虫类药，取其“以毒攻毒”之意。常用的虫类药有壁虎、蜣螂、全蝎、蜈蚣、僵蚕、土鳖虫、干蟾皮、斑蝥等。李师强调，使用有毒虫类药时，须充分把握其毒性反应和临床用药剂量，如蜣螂、干蟾皮的毒性较大，使用当从小剂量开始，避免胃肠道反应及药物中毒。
3 强调早诊早治，中西医结合
李师认为，手术、放疗、化疗、靶向治疗和中医药为肿瘤治疗的五大支柱，个体化治疗对消化系肿瘤效果明显，但不应弱化或夸大其中任何一种治疗效果，主张对消化系肿瘤早诊早治，如食管、胃肠肿瘤，如能通过胃肠镜检查早期发现，通过内镜下治疗可以得到根治，肝胆胰肿瘤通过体检早期发现，早期手术、化疗存活率能得到极大提高。在目前西医治疗方法已经成熟的情况下，提高中医药治疗消化系肿瘤的疗效对改善患者预后更为紧要，在使用中医药治疗同时，仍应定期复查西医相关指标，及时判断病情变化，必要时给予相应西医治疗，以提高患者临床疗效;另外，中药应辨证使用才能获得满意疗效。
4 典型病例
患者，男，72歲，2017年8月16日就诊。2个月前于外院确诊为食管上段癌，未手术，行化疗1次，放疗30次。刻诊：进食干食胸骨上段后有梗阻感，食欲可，晨起时有干咳，少许白痰，咽痒，时有左侧胸部隐痛，口干苦，欲饮温水，无发热恶寒，无汗出，大小便正常，睡眠可，舌黯红、舌下静脉迂曲，苔少黄，脉沉弦。中医诊断：噎膈。辨证：痰毒交阻，肺胃郁热。治法：行气开郁、化痰活血、散结解毒。选用启膈散加减：郁金15 g，砂仁10 g，丹参20 g，浙贝母15 g，茯苓15 g，荷叶15 g，急性子12 g，白英20 g，蛇莓15 g，柴胡12 g，香附15 g，牛蒡子15 g，蝉蜕10 g，僵蚕15 g，黄芩10 g，紫杉4 g，麦芽15 g，竹节参5 g，树舌5 g，甘草6 g。14剂，每日1剂，水煎，分3次饭后温服。嘱其流质饮食，避风寒。
2017年9月3日二诊：咽痒干咳好转，左侧胸痛好转，胸骨后仍有梗阻感，进硬食明显，口干苦，欲饮温水，纳可，二便正常，眠可，舌黯红、舌下静脉迂曲，苔薄黄，脉沉弦。守方去牛蒡子、蝉蜕、僵蚕、黄芩，加土鳖虫10 g、壁虎10 g破血逐瘀、散结解毒，继服30剂。
2017年10月11日三诊：日常进食胸骨后无梗阻感，无口干苦，纳可，二便正常，眠可，舌黯红，苔薄白，脉沉弦。守方去黄芩、树舌，加法半夏15 g、赤芍15 g，以化痰散结、活血化瘀，继服30剂后患者无明显症状。
按：本案以胸骨上段后有梗阻感为主症，痰气交阻，瘀毒互结，食道不利，故见吞咽时胸骨后梗阻，肺胃郁热，热扰咽喉，故见咽痒干咳，舌下静脉迂曲为瘀血内阻之象，故中医诊断为噎膈。《临证指南医案·噎膈》：“噎膈之症，必有瘀血、顽痰、逆气，阻隔胃气”，方用启膈散加减。方中浙贝母、郁金、丹参化痰活血散结、行气解郁，茯苓、砂仁、荷叶醒脾和胃、化湿调中，柴胡、香附疏肝行气，蝉蜕、牛蒡子、僵蚕清热利咽散结，急性子消积散结，竹节参散瘀止痛，白英、蛇莓、树舌、紫杉解毒抗癌。全方以化痰活血、散结解毒为主，行气开郁为辅，药证相符，故取得很好的临床效果。
参考文献：
[1] 白钰，陈永灿.消化道肿瘤术后辨治经验[J].中医杂志，2017，58（15）：1331-1332.
[2] 刘建，吴元祥，仲润生.仲润生辨治消化道肿瘤经验述要[J].江苏中医药，2013，45（8）：19-20.
[3] 何伟.从三焦气化论肿瘤的中医病机[J].北京中医药大学学报，2018， 41（4）：274-278.
[4] 林红，阮善明，郑丽萍，等.沈敏鹤从三焦辨治肿瘤临床经验[J].上海中医药杂志，2011，45（7）：10-12.
[5] 顾恪波，王逊，何立丽，等.孙桂芝从三焦论治恶性肿瘤经验浅析[J].中国中医药信息杂志，2012，19（12）：87-88.
[6] 卢芳，匡海学，刘树民，等.诠释“中医之水”——水、湿、痰、饮的内涵及治疗理论[J].世界中医药，2015，10（12）：1813-1818.
[7] 陈启亮，唐东昕，龙奉玺，等.浅析瘀血学说与肿瘤防治[J].贵阳中医学院学报，2016，38（5）：1-4.
[8] 崔应珉，刘明，李娟娟.从痰论治恶性肿瘤[J].中医学报，2010，25（2）：205-207.
[9] 程海波.癌毒病机理论探讨[J].中医杂志，2014，55（20）：1711-1714.
[10] 胡熙文，齐元富，李慧杰.癌毒内生要旨解析[J].四川中医，2018，36（6）：45-47.
[11] 章永红，章迅，叶丽红，等.论癌毒及攻癌毒治法[J].南京中医药大学学报，2014，30（5）：401-403.
（收稿日期：2018-10-07）
（修回日期：2019-01-27;编辑：梅智胜）