摘 要： 社区卫生服务作为我国深化医疗体制改革的突破口，是缓解群众“看病难、看病贵” 问题，构建和谐社会的有效途径。根据现实背景，提出了西部城市社区卫生服务满足不同层 次人群需求有效性的研究命题，文章在此基础上，结合国内外研究现状，给出该命题研究的 内容框架，包括西部城市社区卫生服务的供给能力分析、不同层次人群的需求特征分析、供 需综合分析和发展对策建议。
关键词：社区 卫生服务 不同层次 有效性
中图分类号：R-05 文献标识码：A 文章编号：1004-4914（2008）05-266-02
一、引言
（一）研究背景
改革开放以来，我国医疗体制改革不断深化，但是卫生费用增长较快，绩效却不容乐观。20 03年中国第三次卫生服务调查结果显示：个人医疗服务费用的增速已超过人均收入的增速。 医疗卫生开支成为居家庭食物、教育支出之后的第三大消费，并且48.9%的居民应就诊而未 就诊，29.6%的居民应住院而未住院，人民“看病难、看病贵”的矛盾日益突出。
我国医疗改革发展中存在的主要问题之一就是社区卫生服务发展严重滞后，基础不牢。一是 医疗卫生体制改革的商业化，致使大多数公益性的医疗机构，实际上却以营利性模式追求高 收入，基本医疗卫生服务丧失了其公共品的本质，弱势群体的基本医疗保证难以落实，因病 致贫或返贫的现象进一步恶化；二是区域发展的不平衡以及医疗保障制度的不健全，使享受 医保的人群覆盖面有限，西部地区尤为明显；三是政府投入不足，社区卫生服务机构“以药 养医，以医养防”的重医疗轻公共服务现象明显，并且医疗设施简陋、基本设备和用房短缺 ，尤其是全科医学人才匮乏，难以满足社区群众的基本要求；四是社区首诊制度和双向转诊 制没有实施细则，尚未建立一套科学的办法来界定公共卫生服务包和基本医疗服务包的具体 内容和核算办法等。因此，总体而言，社区公共卫生服务还没有真正承担起“六位一体”的 功能定位。
据此，解决社区居民，尤其是弱势群体“看病难、看病贵”的问题，重新调整和盘活初级卫 生保障服务资源，动员社会参与，满足社区居民的健康需要成为当前社区卫生改革关注的焦 点 。2006年胡锦涛、温家宝同志发表了《关于做好发展城市社区卫生服务工作》的指示， 国务院发布了《指导意见》，都明确表示把社区卫生服务定位在深化医疗体制改革的突破口 上，将其作为“方便群众就医，减轻费用负担，建立和谐医患关系，缓解看病难、看病贵问 题”的有效途径。
（二）问题提出
我们有必要对西部城市社区卫生服务满足不同层次人群需求有效性问题进行系统研究，分析 社区卫生服务不同供方的服务能力和不同人群对基本医疗、健康保健等的需求特征，对社区 卫生服务解决看病难、看病贵等社会问题的作用和能力进行评价和衡量，并挖掘其有效性的 主要制约因素，提出发展西部城市社区卫生服务的可操作性的政策建议。
1.立足西部。随着西部大开发战略的实施，西部城市的战略地位日益提升，但是西部最底层 的公共卫生基本医疗体系由于地方政府投入过少而更加脆弱，重构这一体系面临着更大的挑 战；西部人均收入低于东部，贫困人口较多，在对基本医疗卫生保健需求内容和层次结构与 东部存在一定的差异；目前国内研究社区卫生服务除对局部地区开展研究外，有一部分是针 对全国的（包括西部），但从西部自身角度开展研究的不多，这为西部各地政府制定相关实 施细则带来了一定的难度。因此对西部城市的单独研究具有很强的现实必要性。
2.针对“不同层次人群”探讨卫生需求。人群的不同往往对医疗卫生保健需求的内容和强度 呈现出较大的差异性，我们有必要除根据人群的一般性特征：收入、职业、年龄等研究外， 还应对重点服务对象：老年人、慢性病人、残疾人、贫困居民、儿童、孕妇及其社区内流动 人口、尚未纳入医保范围的人群等进行分群研究，确保提出的社区卫生服务政策措施的公平 性和可及性，真正体现“低成本、广覆盖、高效益、方便群众”的原则，满足不同层次人群 的最为普遍、最为强烈的需求，创建服务型政府，建设和谐社会。
3.着眼于“医疗卫生保健需求”。随着经济的发展，人们对医疗卫生保健需求的内容也在发 生着深刻的变化。我们只有立足于“雪中送炭”，找出群众目前普遍需求强度最大的基本卫 生服务项目作为政府全额支付的部分，才能得到广大群众的认同与满意，最终实现“小病在 社区，大病进医院”的改革意图和“人人享有初级卫生保健”的目的。
4.针对“社区卫生服务不同供方”探讨服务能力。按照最初投资和隶属关系，社区卫生服务 机构大致分为政府直接举办（由一级医院转制而来），公立医院伸腿举办、企事业单位举办 和社会力量举办四种。北京、上海以及基础较好的地区，基本上都是政府直接举办，在管理 方面相对简单，而在西部，各种模式并存，不同供方由于原先的背景、拥有的资源、产权关 系、运作方式等都有较大差异，致使其定位与提供的卫生服务产品不同。
5.“有效性”研究。有效性是指社区卫生服务不同供方服务能力与各种不同层次人群需求的 吻合程度。也即研究目前以及未来改革实施方案能否有效解决人民“看病难、看病贵”的问 题，建立层次分明、定位准确、结构合理的满足不同层次群体基本需求的新型医疗服务体系 。
二、相关研究综述
国外社区卫生服务发展较早，大多数发达国家都建立了较为完善的社区医疗服务保障体系。 同时，在这方面也作了大量研究，主要集中在以下领域：（1）社区卫生服务影响因素及进 展研究。Oakley,Peter认为社区的积极介入对社区卫生服务的成功具有举足轻重的作用；Gu ldan GS.通过对社区卫生服务进展的研究，指出其重心在于预防、减少人们享有卫生资源的 不平等和增加对健康的控制；（2）社区卫生服务特定人群研究。诸多研究主要是针对老年 人群进行（Keller,Flatten,1988）；（3）社区服务有效性和优化研究（Alderman,Lavy;Ha ssan A.H.）。
借助国外研究，国内学者对我国社区卫生服务也进行了相应研究：（1）社区卫生服务现状 的研究。首都医科大学的梁万年等在2002年对全国社区卫生服务现状进行了研究，指出存在 的问题和相应的解决措施；（2）社区卫生服务筹资与补偿机制研究。刘紫萍、杨文秀等对 天津市41个社区卫生服务站的补偿模式进行了研究，吴健明等对中国与澳大利亚筹资与补偿 机制进行了比较研究。程晓明等应用标准成本法对各项医疗服务计算了建议价格；（3）卫 生服务评价和监督的研究。杨文秀、李晓惠等人对社区卫生服务的绩效考核方法，双向转诊 进行了有益探讨；（4）社区卫生服务机构人力资源研究。邹宇华等提出了全员聘用制的思 想；（5）城市居民健康状况与卫生服务需求的研究。郭清、李晓惠等研究下岗工人对社区 卫生服务的需求，陈虾、邓晓燕等则研究了深圳居民对社区健康教育的需求。目前，城市社 区医疗成为广大学者关注的热点，但是众说纷纭，缺少系统、全面、深入的分析。
三、研究内容设计
针对目前现状，我们应深入研究，以西部城市社区卫生服务为立足，引入不同城市卫生服务 供方服务能力和不同层次人群医疗卫生保健需求的概念，综合考虑不同供方模式的优劣势以 及弱势群体、老龄化人群、儿童等不同群体的需求差异，系统全面地分析西部城市社区卫生 服务整体以及不同供方模式对不同层次人群需求的满足程度；同时，根据供需实证分析结果 ，进行合理的战略定位，提出西部城市社区卫生服务满足不同层次人群需求的有效组合对策 。西部城市社区卫生服务满足不同层次人群需求有效性的研究具体应涵盖如下内容：
1.西部城市社区卫生服务的供给能力分析。通过问卷调查法和访谈法等多种方式，了解西部 城市社区卫生服务的发展现状，包括服务机构数量、结构布局、服务范围、软硬件设施设备 、工作人员数量素质结构、服务项目与内容、服务方式、运行经济效益等，并且通过对服务 项目和经济指标的细化，明确西部城市社区卫生服务的供给能力，了解其是否具备“六位一 体”的功能。在此基础上，采用比较分析法，重点对四种供给模式从不同的维度进行对比分 析，明确各自的优缺点、机会威胁以及对不同层次人群不同需求的满足程度和满足能力，进 而找出更值得提倡与鼓励的服务模式，为西部城市社区卫生服务运行体制和公共卫生服务包 的战略定位提供良好的现实依据。
2.西部城市社区卫生服务不同层次人群的需求特征分析。一个社区在同一时期往往面临众多 的卫生问题，但是由于目前我国社区卫生资源的有限性，很难同时解决其全部问题。我们必 须通过对不同层次人群的实际需求调查，根据普遍性、严重性、紧迫性、可干预性和效益性 原则，确定优先解决的问题，即在城市社区卫生服务“六位一体”的功能中找出人民群众 迫切需要的并且政府能够提供的公共卫生产品和准公共卫生产品，进而为政府购买公共卫生 服务包项目提供可靠的依据，以便其集中优势资源和精力达到预期的目标。
西部城市社区卫生服务需求特征主要通过以下三个方面来进行分析：一是不同层次人群需求 内容及其特点研究，从年龄、文化程度、婚姻状况、性别、工作类型、收入水平等多个角度 对不同层次人群，尤其是城市社区卫生服务的重点对象——老年人、儿童、弱势群体、流动 人口等对医疗卫生保健服务的内容及其特点进行研究，了解各自需求的具体内容，并可以采 用多因素交叉分析法对不同层次人群进行差异分析，采用相关分析和多元回归对不同层次人 群对医疗机构利用、医疗费用支出进行分析，进而明确不同层次人群的现实和潜在需求及其 需求差异；二是不同层次人群对不同需求的强度研究，通过人们对城市社区卫生服务具体内 容重要性的排序，结合年度社区卫生服务机构就诊疾病构成以及人们服务项目的年度实际费 用支出，找出不同层次人群的关键需求项目；三是不同层次人群选择就诊机构的影响因素分 析，通过对医技、环境、价格、服务态度、便捷等诸多因素的排序或在某一因素固定不变的 情况下，分析其他因素变动影响，进而明确影响不同层次人群就医意向的主导因素，由此找 出群众普遍需求强度最大的基本卫生服务项目作为政府全额支付的部分，为吸引社区服务对 象和提高服务能力奠定基础。
3.西部城市社区卫生服务供需综合分析。综合上述西部城市社区卫生服务供需实证分析结果 ，进行不同层次人群对不同医疗机构满意度研究，明确不同层次人群的需求差异；不同供方 对需求的满足程度以及对社区中新的需求做出反应的灵敏程度，并找出供需之间的差距和供 给中存在的主要制约因素；对西部城市社区卫生服务满足不同层次人群基本医疗需求及其解 决看病难、看病贵等社会问题的能力给出相应评价。为政府动态考核社区卫生服务机构提供 了标准依据，并为探讨社区卫生服务机构的退出机制打下了基础。
4.西部城市社区卫生服务满足不同层次人群需求的可持续发展对策建议。城市社区卫生服务 机构所提供的服务即卫生基本服务包可划分为公共卫生服务包和基本医疗服务包。卫生基本 服务包主要取决于国家的疾病情况和卫生系统的状况。在我国现阶段，卫生基本服务包要优 先解决公共卫生服务和最基本的常见疾病与多发病的诊疗，随着经济和财政能力的提高可逐 步扩大服务包的内容。同时，要对基本、非基本、特需社区卫生服务项目作出明确界定，在 此基础上，健全价格机制，理顺支付体系。
根据规范研究和实证研究结论，提出西部城市社区卫生服务更好地满足不同层次人群需求的 相应战略建议，将是人们必须解决的核心问题。通过不同层次人群需求特性分析，初步确定 公共卫生服务包和基本医疗服务包的范围，并结合成本分析法对其费用进行估算；根据社区 人群需求、费用估算和政府财政支持力度，进而确定服务包的具体内容，多元化支付方式。 同时探讨政府直接举办、医院伸腿、企事业单位举办和社会举办四种不同模式的定位与运行 机制等。此外，通过对区域财政、GDP增长率等与社区卫生服务经费关系的回归分析，确定 它们之间的相互关系，并通过对这些指标的预测，推算出未来5～10年内西部城市社区卫 生服务包逐步增加的项目内容，进而更好地有效满足不同层次人群的医疗卫生保健需求。
四、小结
以可持续发展为主题，按照“总量控制、资源调整、统筹规划、合理布局”的指导思想，构 建合理、有效的满足不同层次人群需求的西部城市社区卫生服务体系，是当今社会的一个热 点问题。笔者根据研究背景，提出了西部城市社区卫生服务满足不同层次人群需求有效性的 研究命题，并对未来研究框架进行了系统研究，为未来相关研究奠定了良好基础。但是，这 只是个开端，我们有必要对此付诸实施，根据研究框架，展开系统研究，得出现实结论，提 出切实可行的政策建议，进而充分挖掘西部城市社区卫生服务的功效，有效解决人民群众“ 看病难、看病贵”的顽症，实现社会持续、快速、和谐的发展。
参考文献：
1.Oakley,Peter.Community involvement in health development:an examination of the
criticalissues［J］.Geneva:World Health Organization.1989
2.Guldan GS.Obstacles to community healty promotion［J］.Social Science & Medici ne.1996.
3.Keyl L.Keller,E.Kay.Flatten.Friendly visiting as a means of informing homeboun d senior citizens of health-related community services［J］.ournal of Community
Health.1988.
4.梁万年，关静.全国社区卫生服务现状调查——2000-2002年全国社区卫生服务机构财务收 支状况分析［J］.中国全科医学，2006（9）
5.吴健明，刘朝杰.中澳社区卫生服务筹资与补偿机制的比较和启迪［J］.中国全科医学，2 004（7）
6.李晓惠，陈旭嘉，郭清.TOPSIS方法在社区卫生服务机构绩效考核评价中的应用［J］.中 国全科医学，2004（7）
7.郭清，晓惠.下岗职工家庭利用社区卫生服务的影响因素分析［J］.中国全科医学，2006 （9）
（作者单位：西北工业大学管理学院 陕西西安 710072，西安电子科技大学 陕西西安
710071）
（责编：吕尚）