摘要：互联网+精准医疗可节约医疗资源、提高医疗效果，并能得到新信息和新成果。以互联网+个性化诊疗为主的新中医药诊疗模式是一个好的尝试。本文分析当前互联网+精准医疗与中医学的契合点，并指出目前传统中医药治疗胃癌前病變诊疗模式的优势和不足，探讨建立一个以胃癌前病变大数据平台为基础，实现患者的个体化、全程化预防和诊疗，普及医疗知识，及医疗成果转化为一体的新型互联网+中医药诊疗模式。
关键词：精准医疗;中医药;互联网+;胃癌前病变;大数据
中图分类号：R273.52 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2019）10-0004-04
DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2019.10.002 开放科学（资源服务）标识码（OSID）：
Abstract： Internet + precision medicine can realize the savings of medical resources， the improvement of medical effects， and the new information and new achievements. The new TCM diagnosis and treatment mode based on Internet + personalized diagnosis and treatment may be a good attempt. This article analyzed the conjunction point of current Internet + precision medicine and TCM， and pointed out the advantages and disadvantages of TCM for treatment of gastric precancerous lesions. Finally， this article explored to establish a large data platform for gastric precancerous lesions to realize a new Internet + TCM diagnosis and treatment mode， which could realize individualized， comprehensive prevention and treatment of patients， popularize medical knowledge， and achieve the transformation of medical results into one.
Keywords： precision medicine; TCM; Internet +; gastric precancerous lesions; big data
2018年4月25日发布的《国务院办公厅关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》（国办发〔2018〕26号）使互联网医疗形式最终得到国家层面确认。而随着基因测序、大数据的出现，医学也逐步进入精准医疗时代。互联网+精准医疗时代为中医学的诊疗模式革新提供了契机。
1 互联网+精准医疗与中医学理念的相通性
精准医疗是以个体化医疗为基础，随着基因组测序技术快速进步，以及生物信息与大数据科学交叉应用而发展起来的新型医学概念与医疗模式，是当今医学发展的前沿，具有广阔的发展前景，与中医学的诊疗理念有许多相通之处。近年来互联网医疗的发展方向已尘埃落定，互联网+精准医疗正迎来发展的契机。
1.1 互联网+精准医疗的经济学意义
传统医疗模式缺乏个体化精确治疗，难以控制药物的最佳剂量，由此产生经济上的负面影响，因此准确的疾病诊断和治疗具有重大的经济意义。而且医疗互联网化也可在一定程度上均衡各地间医疗水平的差异，使有限的医疗资源得到充分利用。
精准诊断和治疗包括技术层面对个体患者的快速和准确的病情把握，以及有效的疾病控制和治疗[1]，使患者快速康复，且最大限度提高效率，降低临床治疗费用，去除无意义的治疗措施。精准医疗以患者最大获益和社会医疗投入的高效配置为宗旨，综合分子生物学、医学信息学和卫生经济学和医学社会学等学科的带动[1]，提供针对每一个体的康复计划，以较小的资源配置获取较高的健康保护水平，从而逐步提高人口的整体健康质量。而互联网+医疗则是在诊疗时间和空间上予以调配，把社会上有限的医疗资源集中起来，较为合理地进行分配，以缓解患者“看病难，看病贵”等难题。
1.2 互联网+精准医疗的医学意义
精确的医疗将在遗传和基因组信息基础上深刻改变当前医学模式，患者患病的可能性可通过大数据发现，使预防成为可能。一旦患病，诊断也会更及时。精准治疗使药物更具有靶向性，剂量和不良反应更为精确。此外，针对疾病的护理和预后的影响将得到准确评估和指导。主动预测和早期发现是未来医学发展的主要方向，这与中医“治未病”思想相吻合。随着医疗信息化水平的逐步提高，对有患病风险的人群尽早干预，有助于预后和节约医疗成本。
精准医疗以网络化和信息化的形式牵动医学领域的发展，以新的理念促进生物医学与信息科学的交叉合作和医学信息数据的整合，大数据引入医疗也可获得以往通过传统实验方法无法得到的医学新知识和规律。当然，精准医疗也在努力克服诸多其自身的缺陷，运用新的工具强化自身能力，逐步提高诊疗能力和诊疗效果，发展为具有光明前景的新型医学诊疗模式。
1.3 精准医疗与中医理念相通性
《内经》提出的“上医治未病”即是防患于未然的理念。精准医学是通过分析整合大量医学数据，确定特定疾病最关键的因素或基因，试图找到针对个体的特异性疾病预防与治疗方案。中医认为，证的形成主要与个体体质有关，是随着病程发展、病情演变而不断变化的，是疾病的本质[2]。中医“辨证施治”“同病异治”“异病同治”等观念与精准医学的理念不谋而合。
我国精准医疗概念一经提出，就受到了各方广泛关注。对精准医疗意义的理解，我国与美国一致的是：政府都认可精准医疗的概念及前景，且都强调精准医疗需要新的技术、设备和研究领域[3]。我国对精准医疗的解读应更具中国特色，即精准医疗计划中应包涵中医辨证的微观化和数字化工程，使中医证候具象化，通过精准医疗的现代化技术手段进一步量化中医证候与疾病的预防、诊疗和预后关系[4]。
2 互联网+精准医疗对中医诊疗胃癌前病变模式提出新的要求
在我国，胃癌是最常见的恶性肿瘤之一，发病率和病死率高，早期胃癌比例低，仅占胃癌手术病例的10%～20%[5]以进展期病例为主要诊治对象[6]等特点。目前西医治疗胃癌前病变仍然缺乏特效药，大多以对症支持治疗为主。大量临床和动物研究显示，中医诊疗手段防治癌前病变具有确切的疗效和良好的前景[7]。互联网+精准医疗时代，针对中医诊疗胃癌前病变模式局限性提出一些新的要求。
2.1 胃癌前病变预防的新需求
胃癌前病变属慢病范畴，具有发病率高、易复发、需长期跟踪治疗的特点。随着近年我国居民饮食结构的改变，慢性萎缩性胃炎的患病人群基数越来越高，胃癌前病变是逆转向癌变的关键阶段，因此其诊疗研究日益受到重视。由于“亚健康状态”无明显器质性病变，西医干预与治疗的时机不甚理想。
中医“治未病”对慢性病的防治有良好的适应性，其养生和饮食理念特别适合胃癌前病变的防治。但传统胃病诊疗模式较为单一，对胃癌前病变的诊断和治疗依赖患者的主动性和依从性，以致无法充分发挥中医“治未病”优势。在大数据时代，可针对不同患者的生物学数据，提出个体化的胃病预防建议，特别是利用互联网进行个性化的中医预防、调理和养生理念传播，可充分发挥中医防治胃癌前病变的优势。
2.2 个体化精准诊疗的新需求
胃癌前病变是一个多步骤癌变的过程，即慢性浅表性胃炎→萎缩性胃炎→肠上皮化生→异型增生→胃癌[8]。早日诊断胃癌前病变，可有效实现胃癌提前预防和提前治疗。传统中医诊断胃癌前病变的预防和调理具有一定的优势，但中医诊断与医师个人经验和水平相关，无法达到精准医疗模式的要求，可能延误最佳治疗时机。因此，个体化的精准诊断是精准医疗实现其价值的前提。
在传统中医治疗方案中，医师以对患者诊断为出发点，根据其个人知识和经验拟定治疗方案，而方案往往与医师个人水平和经验相关，具备个体化特征，但无法利用患者生物学数据达到精准医疗的要求。而且中医诊疗模式需患者依从性才能完成整个疗程，大部分胃病患者并不能完全根据医嘱进行治疗和定期复诊，遑论按照中医师的养生理念调整平时的饮食和作息。因此无法充分发挥中医养生思想预防和治疗胃癌前病变的优势。
2.3 经验总结和数据分析利用的新需求
在大数据时代，疾病诊疗将通过从既往数据中寻找个体匹配的案例，为临床决策提供参考，但目前缺乏足够的有效数据来分析胃癌前病变[9]。传统中医诊疗模式一直有收集医案的传统，积累的大量名老中医医案是后人研究和开启中医宝库的“钥匙”。但规范化诊疗的缺失使数据的采集发生障碍，数据不规范也影响后期的经验总结和数据的分析利用。
大数据的意义并不单纯在于数据量庞大，更重要的是其全面多样、实时更新，需要建立统一的互联网数据平台，才能产生进一步的产业规模和价值。仅拥有海量数据远远不够，更须对这些数据进行专业化处理，除了需要极大的可扩展存储系统，更需要分析数据间的关联。尽管近年来国内高校和科研机构在中医药规范化和数据化方面作出很大努力，也取得一些成果，但尚未形成体系。而数据的规范化正是精准医疗的前提条件之一。
3 胃癌前病变新型互联网+中医诊疗模式
在互聯网+精准医疗时代，为充分发挥传统中医治疗胃癌前病变的优势，有必要建立一个实现患者个体化、全程化预防诊疗，普及医疗知识，实现医疗成果转化，整合胃癌前病变大数据平台为一体的新型互联网+中医诊疗模式。
3.1 加强中医养生理念宣教，建立院前检查预防系统
从疾病发生发展过程进行分析，整个诊疗过程涉及院前管理、院内患者的诊治及院后康复等阶段。精准医疗倾向于使用遗传学或生物学手段将疾病在基因或分子水平进行细分，从而得到更精准的治疗方案。因此，院前预处理系统根据地域、时节、环境、人群特征等流行病学数据的医疗信息库，是精准医疗院前管理的重点。利用信息技术对医疗信息库中大量人群的家族病史、特殊习性或嗜好、分子遗传特征等医疗相关信息进行筛选和处理，建立人群及个体疾病路线预防图，从而有效提升诊疗效果。
根据数据库已有信息进行分析，得出不同患者的患病危险性和患病几率，并根据个性化信息，通过大数据手段制定最优化疾病预防策略，建立合理的疾病预警机制，有效指导患者或亚健康人群定期检查和复诊。并根据中医养生防病理念，个性化进行精准健康管理，使患者或亚健康人群得到最符合自己的专业中医学养生观念指导，有助于节约个人和社会医疗成本，将中医“未病先防”理念贯彻始终。
3.2 规范诊疗模式，建立中医、西医联合诊疗系统
个体化诊疗一直是中医优势，但因中医诊断难以量化，其与精准诊断要求还相距甚远。近年来，国内一些中医团队把研究重点放在中医诊断量表上，并取得一定成果[10]。量表相关研究可以量化中医诊断信息，实现中医诊断信息保存和分析，有助于后期大数据综合分析和利用，通过量化诊断信息，系统还可实现患者病情动态跟踪，并对治疗效果和预后评分，使中医具备快速、精准把握患者病情的能力。根据量化的诊断结果，中医治疗可重复和可预期，名老中医的学术思想和遣方用药经验能被更好挖掘和继承。
另外，由于胃癌前病变易复发的特点，诊疗系统需加入院后跟踪随访功能，互联网利用新型可佩带移动终端，能进行个人健康数据实时监控和管理，其便利性和及时性有巨大优势和潜能。新诊疗模式下，以医学信息学为助力，院后随访和跟踪节省大量人力物力。特别是当前人工智能领域不断创新，以医学信息大数据为基础，为患者提供个性化康复指导和定期复诊提醒等功能，使该模式更精细化、人性化和高效化。
3.3 重视数据收集，建立中西医结合大数据平台
大数据意义在于数据的庞大和多样性，更在于通过网络化的数据分析，可通过多样数据信息进一步得到规模效应。建成基于中西医诊疗系统运用的线上胃癌前病变患者数据库，在传统诊疗过程中无缝接入诊断信息和数据，并使该数据系统具有对脾胃病的流行病学研究、诊断方法及治疗方法的更新优化、疗效及其影响因素的分析与统计功能，构成一个具有在线就诊、数据统计分析功能及检索功能的服务平台及大样本数据库。
大数据平台建成后，可利用数据挖掘、人工智能等大数据分析技术，对医疗云、服务器集群等数字化平台存储的精准医疗大数据进行转化。人工智能使分析更加智能化，发现隐性知识的能力得到加強，有助于从传统中医药“宝库”中挖掘更多新的知识和规律。当然，健康数据收集过程中的，如信息安全和隐私保护问题十分严峻。人类基因是全人类共有的财富，大数据时代特定个人的信息特别是基因数据如何共享、与谁分享、是否损害特定人群的利益，这些问题都有待妥善解决。
精准医疗时代已经到来。中医药行业需有识之士的引领并不断创新，运用新的工具和手段，才能在新的时期发挥自己的优势，充分挖掘和继承中医的丰富知识和经验。建立一个以胃癌前病变大数据平台为基础，实现患者的个体化、全程化预防和诊疗，普及医疗知识，实现医疗精准化和智能化的新型互联网+中医诊疗模式，是一个好的探索。
参考文献：
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（收稿日期：2018-08-21）
（修回日期：2019-01-11;编辑：梅智胜）