摘要：目的 观察疏肝健脾层级疗法（柴胡加龙骨牡蛎汤、归脾汤）对围绝经期失眠症患者睡眠和生活质量的影响。方法 采用随机数字表法将围绝经期失眠症患者120例分为观察组和对照组各60例。观察组于治疗初期予柴胡加龙骨牡蛎汤加减，治疗后期予归脾汤加减，每日1剂，水煎服;对照组予艾司唑仑片，每次2片，睡前30 min口服。2组均连续治疗3个月。观察2组治疗前后简明健康调查量表（SF-36）、匹兹堡睡眠质量指数量表（PSQI）评分，雌二醇（E2）、促卵泡激素（FSH）水平及不良反应。结果 观察组治疗后SF-36中精力、社会功能、情感职能、生理职能、精神健康、一般健康状态明显改善（P<0.05，P<0.01）;对照组精力、社会功能、精神健康明显改善（P<0.05）。与本组治疗前比较，2组PSQI总分明显降低（P<0.05，P<0.01）;2组治疗后比较，观察组PSQI总分明显低于对照组（P<0.05）。与本组治疗前比较，观察组E2水平明显改善（P<0.05）。2组治疗后比较，观察组E2水平明显高于对照组（P<0.05）。2組不良反应比较差异有统计学意义（P<0.05）。结论 疏肝健脾层级疗法可有效改善围绝经期失眠症患者的生活质量和睡眠质量，改善雌激素水平，且不良反应较小。
关键词：柴胡加龙骨牡蛎汤;归脾汤;围绝经期;失眠症;生活质量
中图分类号：R259.886 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2019）01-0018-05
围绝经期失眠症表现为入睡困难、易醒、早醒、醒后无法再入睡等，可影响患者的情绪、行为和认知力，严重者可影响神经内分泌系统及心血管循环系统，导致高血压、冠心病及静脉血栓形成。本病可由激素水平改变、血管舒缩症状、情绪障碍及患者本身的疾病状态等引起[1]。目前，西医主要采用激素替代疗法、苯二氮卓类药物、非苯二氮卓类药、抗抑郁药和褪黑素受体激动剂，虽见效快，但不良反应较大。激素替代疗法可改善失眠及围绝经期其他症状，但可能升高乳腺癌风险，故临床应用受限。植物类性激素主要有异黄酮、木酚素和香豆雌酚，其疗效和安全性仍需深入研究[2]。
中医治疗失眠方法众多，包括中药、针刺、刮痧、耳穴贴压、穴位贴敷等，可有效改善临床症状，提高生活质量[3]。吕绍光认为，肝的生理功能失调是围绝经期失眠症的重要病因，治疗应以疏肝为主，根据患者肝郁程度轻重、病程长短进行分级治疗、辨证施治[4]。根据标本轻重缓急，先疏肝为主、后健脾为主（或肝脾同治），层级递进论治，对于肝脾失调相关疾病前期和后期具有整体调节作用[5]。笔者采用柴胡加龙骨牡蛎汤及归脾汤加减以调气活血贯穿全程，分层级治疗围绝经期失眠症，观察其对患者睡眠和生活质量的改善情况，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2014年7月-2017年6月同济大学附属杨浦医院门诊围绝经期失眠症患者120例，采用随机数字表法分为观察组和对照组各60例。年龄42～55岁，平均（47.45±12.43）岁;病程最短3个月，最长3年，平均病程（1.34±0.57）年。2组患者年龄、病程等资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经同济大学附属杨浦医院伦理委员会审查批准（LL-2014-WSJ-010）。
1.2 西医诊断标准
参照《中华妇产科学》[6]围绝经期综合征诊断标准和《中国精神障碍分类与诊断标准》[7]失眠症诊断标准制定。几乎以失眠为唯一的症状，包括难以入睡、睡眠不深、多梦、早醒，或醒后不宜再睡，醒后不适感、疲乏，或白天困倦等;对睡眠数量、质量的不满引起明显的苦恼或社会功能受损;至少每周发生3次，并至少1个月;伴潮热汗出、激动易怒、心悸、胸闷、腰酸腿疼等。经各系统和实验室检查未发现异常。
1.3 中医辨证标准
参照《中药新药临床研究指导原则》[8]绝经前后诸证和《中医病证诊断疗效标准》[9]不寐诊断标准制定围绝经期失眠肝郁脾虚证辨证标准。症见不寐，心中惕惕不安，心烦懊或烦躁易怒，胸闷脘痞或隐刺痛，头晕目眩，倦怠乏力。轻者入寐困难或寐而易醒，醒后不寐，重者彻夜难眠。常伴眩晕、心悸、健忘、多梦。舌脉：舌红，苔薄，脉沉细弦。
疏肝健脾层级疗法的前后期界定以临床症状为依据。前期以肝郁为主，或挟郁火、痰凝，症见胸闷胁痛，烦躁易怒，头痛，面红目赤，口苦，便秘尿黄，舌红苔黄，脉弦数，或胸脘痞闷，口苦痰多，头晕目眩，舌红苔黄，脉滑数;后期以心脾不足、气血两亏为主，症见多梦易醒，或朦胧不实（眠浅不实），心悸，健忘，头晕目眩，神疲乏力，面色不华。舌淡红苔薄，脉沉细弦。
1.4 纳入标准
①符合上述西医诊断标准及中医辨证标准;②匹兹堡睡眠质量指数量表（PSQI）评分>7分[10];③患者对本研究知情同意，并签署知情同意书;④自愿按规定服药，定期复诊并坚持随访。
1.5 排除标准
①合并心血管、肺、肝、肾和造血系统等严重原发疾病及精神病;②躯体疾病或精神障碍症状导致的继发性失眠;③精神或认知能力异常;④人工绝经;⑤近3个月服用激素类药物;⑥依从性差。
1.6 治疗方法
观察组予疏肝健脾层级疗法。前期予柴胡加龙骨牡蛎汤，以疏肝宁心安神。药物组成：柴胡10 g，煅龙骨30 g，煅牡蛎30 g，桂枝12 g，党参20 g，茯苓15 g，茯神15 g，黄连3 g，当归10 g，桃仁6 g，酸枣仁10 g，葛根10 g，合欢花10 g，苍术9 g，甘草3 g，水煎服，每日1剂，每日2次，早晚各1次，连续
1个月。后期予归脾汤，以健脾宁心安神。药物组成：黄芪15 g，党参9 g，茯苓15 g，茯神15 g，柴胡9 g，枳壳9 g，当归10 g，桃仁6 g，远志6 g，木香6 g，香附9 g，葛根10 g，合欢花10 g，苍术9 g（或白术/麸炒白术15 g），甘草3 g，用法用量同上，连续2个月。肝气郁结严重加香附15 g、郁金9 g;热象明显加夏枯草15 g、竹茹9 g、栀子9 g;大便干结严重加大黄6 g、厚朴12 g;久病入络、瘀血甚者加泽兰、益母草各10 g。
对照组予艾司唑仑片（上海上药信宜药厂有限公司，批号05160502，1 mg/片），每次2片，睡前30 min口服，连续3个月。
1.7 观察指标
1.7.1 简明健康调查量表
采用简明健康调查量表（SF-36）进行评分[10]。该量表包含精力、社会功能、情感职能、生理职能、生理机能、躯体疼痛、精神健康、一般健康状态共8个维度。按条目权重得到粗積分，再换算为0～100的标准分。分数越高表明生活质量越高。
1.7.2 匹兹堡睡眠质量指数量表
参照《心理卫生评定量表手册（增订版）》[11]进行PSQI评分。PSQI包含19个自评条目和5个他评条目，参与计分的18个自评条目构成入睡时间、睡眠效率、睡眠质量、睡眠时间、睡眠障碍、日间功能共6个维度，评定期限为最近1个月。每个维度0～3分，各维度得分之和为PSQI总分（0～18分）。PSQI总分越高表明睡眠质量越差。
1.7.3 实验室指标
于治疗前后采用ELISA检测血清雌二醇（E2）、促卵泡激素（FSH）水平。严格按照试剂盒（批号ESBL4287，美国EVER公司）说明书操作。
1.7.4 不良反应
观察治疗过程中可能出现的胃脘不适、头晕、乏力等不良反应。
1.8 统计学方法
采用SPSS20.0统计软件进行分析。符合正态分布的定性资料以百分率表示，采用卡方检验;定量资料以x（—）±s表示，采用方差分析或t检验，不符合正态分布采用非参数秩和检验。P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 2组治疗前后简明健康调查量表评分比较
与本组治疗前比较，观察组治疗后SF-36中精力、社会功能、情感智能、生理职能、精神健康、一般健康状态明显改善（P<0.05，P<0.01），对照组精力、社会功能、精神健康明显改善（P<0.05），见表1。
2.2 2组治疗前后匹兹堡睡眠质量指数量表评分比较
与本组治疗前比较，2组治疗后PSQI评分中入睡时间、睡眠效率、睡眠质量、睡眠时间、睡眠障碍及日间功能均有好转（P<0.05）。2组治疗后比较，观察组PSQI总分明显低于对照组（P<0.05）。见表2。
2.3 2组治疗前后雌激素水平比较
与本组治疗前比较，观察组治疗后E2升高（P<0.05）。见表3。
2.4 2组不良反应比较
观察组乏力2例、头晕1例、胃肠不适5例;对照组乏力5例、头晕6例、胃肠不适1例，2组比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。
3 讨论
本病属中医学“不寐”范畴，气郁质、脾虚质和血瘀质是围绝经期失眠症的易感体质[12]，临床以肝郁脾虚证、心脾两虚证、肾虚肝郁证、脾肾阳虚证和肾阴阳两虚证为主[13]，痰、瘀、阳浮、热扰是围绝经期失眠的主要病理因素[14]。中医学认为，女性经行经断由“肾精”“天癸”决定，《素问·上古天真论篇》云：“女子七岁，肾气盛，齿更发长……七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”肾精渐亏，天癸渐竭，生殖能力减退直至丧失。刘完素《素问病机气宜保命集·妇人胎产论》提出的“妇人童幼天癸未行之间，皆属少阴;天癸既行，皆从厥阴论之;天癸已绝，乃属太阴经也”，不仅成为后世中医妇科少女治肾、育龄治肝、老年治脾的理论依据，也为研究围绝经期女性肝脾气血同治或层级治疗提供思路。
抑郁症状是围绝经期失眠的一个重要危险因素[15]，且与睡眠质量呈正相关[16]，肝郁程度越重，失眠越严重[17]。肝郁輕者以实证为主，重者以虚证为主。发病初期，病程较短，肝郁程度较轻，以肝失疏泄、肝郁气滞为主要表现。肝郁则气盛，气盛则化火，故出现肝郁化火、灼伤津液等表现。见肝之病，知肝传脾，肝木实证，易乘脾土，脾失健运，不能输布津液而壅滞成痰。重度肝郁者，多病程较长，久而耗伤心脾气血，由实转虚[4]。因此，围绝经期失眠症初期为轻度肝郁期，临床上常挟火挟痰，以柴胡加龙骨牡蛎汤加减消除致病因素、缓解失眠和身体不适感;后期为心脾不足、气血两亏期，以归脾汤加减扶正固本，加强远期疗效，防止复发。疏肝健脾层级疗法调和气血阴阳，气顺血自归经，神自安宁。
柴胡加龙骨牡蛎汤出自《伤寒论》：“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”由小柴胡汤基础上化裁而来，意在和解枢机，通阳泄热化痰，重镇安神。现代医家对本方的运用非常广泛，涉及精神心理科、神经科、妇科、内分泌、心血管等各科诸多疾病，尤其治疗各种因外感内伤、情志不舒导致的阴阳不调、肝郁化火、兼有痰热的失眠症疗效确切[18]。柴胡、桂枝、葛根和解枢机，温通阳气;茯苓、茯神渗湿健脾，宁心安神;苍术不仅入脾胃经，且归肝经，既可燥湿醒脾，亦能行气解郁[19];黄连清心火，泻肝火，引诸药入心，国医大师颜德馨教授认为，在治疗失眠诸多药物中，黄连堪当大任[20];党参、甘草补中益气，扶正祛邪;当归、桃仁、酸枣仁补血活血养肝，宁心安神;合欢花解郁安神;龙骨、牡蛎重镇安神。诸药合用，疏肝解郁、清热化痰、宁心安神。归脾汤出自《济生方》，主治思虑过多、劳伤心脾所致健忘、怔忡、失眠等症，可益气补血、健脾养心安神。黄芪、党参、苍术、葛根、甘草甘温补气，健脾升清，以资气血生化之源;茯苓、茯神渗湿健脾，宁心安神;柴胡、枳壳、香附疏肝理气，解郁安神;当归、桃仁养血安神;远志、合欢花解郁宁心安神;木香理气醒脾，以防补益气血药物腻滞碍胃。诸药合用，益气补血，健脾养心。
本研究显示，观察组治疗后社会功能、情感职能、生理职能、精神健康、一般健康状态、精力均有不同程度改善。在改善睡眠质量方面，2组疗效均较为显著，PSQI总分明显降低（P<0.05）;观察组E2改善明显优于对照组（P<0.05）。观察组发生乏力、头晕、胃肠不适较少，但发生胃肠不适较多，与对照组比较差异有统计学意义（P<0.05）。
综上所述，中医疏肝健脾层级疗法对于缓解围绝经期妇女睡眠障碍、改善生活质量、调整雌激素水平及降低艾司唑仑不良反应等方面具有全面性和持久性。从肝脾气血分阶段、分层级论治围绝经期女性失眠症，符合其生理趋势特点。具体药理机制有待进一步研究。
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（收稿日期：2018-06-08）
（修回日期：2018-08-08;编辑：季巍巍）