事件回放
2008年8月28日至9月16日期间，西安交通大学医学院第一附属医院新生儿科收治的94名新生儿患者中，有8名新生儿从9月5日至15日先后死亡。
9月23日晚，卫生部和陕西省卫生厅成立联合调查小组，进驻该院全面调查死亡原因。
9月24日晚，陕西省副省长郑小明召开紧急会议，就处置好此次事件作了安排部署，要求对新生儿病房立即关闭、消毒，对全院进行彻底检查，以防新的病例发生。
据调查，这几例新生儿死亡病例，未食用婴幼儿配方奶粉，与奶粉事件无关。
鉴于交大医学院第一附属医院未按规定向卫生行政部门报告，陕西省委、省政府责成西安交通大学党委追究一附院领导迟报、瞒报的责任。
9月25日,交大一附院召开新闻发布会，针对8名新生儿死亡事件，对多名责任人作出处分。院长马爱群行政记过；主管医务副院长吕毅行政警告；新生儿科主任刘俐、护士长郭喜娥撤职；医务部部长刘正稳、控制感染中心主任李宝珍、医务部质量控制办主任唐芳雪、护理部主任车文芳、护理部副主任朱淑群免职。新生儿科死亡患儿主治以上主管医生、主管责任护士暂停工作，配合调查。
9月25日下午，交大医学院第一附属医院紧急召开党政联席会议，决定新生儿科病房暂时封闭。
9月27日下午，陕西省卫生系统召开医疗安全电视电话会通报，西安交通大学医学院第一附属医院近期发生的8名新生儿患者连续死亡事件系严重院内感染事故。
9月29日，为了安抚家长，医院分别和8个孩子的家长签署了协议书，医院给予每家18万元的一次性经济补偿，并退还前期所有医疗费。
从新生到死亡
“一直以为孩子是因为早产身体弱活不了，没想到与医院有关。”说起女儿的离去，小谢心里很难受。
小谢说，孩子是8月5日出生的，早产了近1个月，一直住院治疗。9月6日，医院说孩子机体供血不足，心跳加快，治疗后心脏又跳动缓慢，器官出现衰竭，让再交钱抢救。9月7日下午，小谢到医院交了钱，刚回家，医院又通知说孩子不行了，晚上10点女儿就永远离开了。追问孩子死亡的原因，医生说是“感染”，并且怀疑是“母体感染”。
长安韦曲鲁英萍的孙女是9月7日在这里死去的。她说她的孙女8月30日在交大一附院出生，在新生儿科待了3天就回家了，回到家发现孩子不吃饭，就于9月3日又抱到新生儿科来治疗。结果没想到给孩子花了8000多块钱，医院突然在7日告诉她说娃死了。此后，她两次向医生要病历复印，但是医生分别以病历被借走、病历被医生锁在抽屉等为由没有让她复印。
陕北清涧的呼延，选择让妻子在西安交大一附院生孩子。女儿出生在8月27日，早产1个月，出生时只有4斤1两，住院十来天后，9月8日回家，9月10日又抱回医院。“孩子老睡觉，叫不醒来，不吃不尿”，呼延只好又将孩子送回医院。9月11日，医院通知说孩子不行了，先说是败血症，后来又说是“全身感染”。
马先生的女儿也是早产，8月28日出生，生下来体重只有4斤3两，直接进了病房，9月5日医院通知说孩子不行了，给出的原因同样是“感染”。
肖先生家住长安区，女儿早产，9月3日出生，体重4斤8两。9月11日医院说孩子病重，不行了，到医院看见孩子肚子都鼓了起来，医生说是肾衰。
刘女士8月28日在交大一附院生下自己女儿，女儿早产，所以生下自己见了一面就送入了新生儿科，后来探望时又见了一面，没想到9月5日医院突然通知他们说孩子不行了，他们考虑既然已经这样，就将孩子抱回了家，当日下午孩子就开始抽搐，不久就没有体温了。
当记者问几位家长孩子真正死因时，没一位家长了解实情，他们最多得到的解释就是感染，什么原因造成的，又是什么感染，统统不知道。因为早产，孩子生下来就进了隔离病房，家长不能陪护，也不知道孩子的具体情况，每天吃的什么、打了什么针都不清楚。
医院的说法和做法
西安交大医学院第一附属医院副院长贺大林在对外通报8名新生儿死亡前后的情况时讲，交大医学院一附院新生儿科是从有50多年历史的小儿科分出来的科室。
8月28日~9月16日，该科共收治94名新生儿，出院79人次。9月5日，有两位患儿经抢救无效死亡，两位患儿住院都在一周左右；9月6日，一位患儿在住院三天后死亡。发生此事后，新生儿科立即组织医疗团队，对整个治疗过程及患儿情况进行研究，通过大量的化验、会诊，都没有找到孩子的死亡原因。
9月7日、8日、9日、15日，又有5位新生儿经抢救无效死亡。
在这8名死亡新生儿中，入院时间最短的是9月4日入院，9月5日死亡，其中一位入院时间最长的患儿在入院13天后死亡。医院组织西安市、陕西省乃至全国专家会诊，还是难以确认死因。
8名死亡新生儿，7例是在本院出生后因病情比较严重，住进新生儿科，一例是从外院转入。8名孩子都是早产儿，身体比较弱，病情也比较严重。看来，早产在医院的说法中成为死亡原因之一。
“我再也不想那伤心的事了，现在就想过往日平静的生活。”提起孩子在西安交大医学院第一附属医院因感染死亡的事，一位婴儿家长泪流满面。
“我们都是在看到报纸上的报道时才知道孩子是因为感染死亡的，交大一附院居然没有人告诉我们真相。”谈起此事，几位家长非常激动。得知这一情况后，8个孩子的家人都哭成了一团。“要不是省委省政府第一时间公布此事，这辈子我们都不知道孩子的真正死因。”
据家长们反映，在这8名死亡孩子的病历上，相同的病案记录就是早产、败血症。从9月5日到15日，死亡孩子的家长，都以为孩子的死亡缘于早产与败血症。
就在省内外各大媒体公布交大一附院疑因院内感染导致新生儿死亡的消息后，8名孩子的家长不约而同赶往交大一附院讨要说法。据家长们讲，当天上午，8名死亡新生儿的40多名家属、亲友，齐聚交大一附院住院部，有位新生儿的家长从商洛赶来，他们最想知道的就是孩子是怎么被感染的？感染的什么病毒？
交大一附院派出了以该院书记为组长的接待组，接待这些死亡患儿的亲属。
家长们讲，孩子死了，作为父母，最起码应该知道孩子死亡的真实情况！
面对死亡患儿家属的质问，医院承诺等卫生部专家组的结论作出后，一定给家属们一个满意的答复。
“我们感觉是医院的事故害死了孩子，当时要求医院公开道歉。”死亡患儿的家属数次要求医院通过媒体公开向死亡患儿家属道歉。但医院的领导们只是当面向患儿家属道歉，至今也没有向社会道歉，没有向死亡患儿家属公开道歉。
死亡患儿的家属一致认为，对于一个公众信任的医院，对于一个有50多年历史的医院，道歉是对社会的负责，也是医院对于自己过错的负责。当他们知道医院多位领导被撤职的消息后，认为这只是对责任人的处理，医院并没有对公众作出交待。
新生儿感染的预防
新生儿脱离母体后，从清洁的内环境来到复杂的外环境，失去了母体保护，要经历许多生理功能的变化，尤其是呼吸、循环、消化、代谢、免疫等功能的变化。在这个时期，新生儿对感染性疾病具有易感性，尤其是早产儿和低体重儿。
新生儿感染的传播途径有以下几种：
接触传播：直接接触传播，新生儿是医院环境中年龄最小和易感性最高的特殊人群，医务人员在医疗护理活动中直接接触病原携带者，操作前后如不认真洗手，极易把病原菌从一个新生儿传播给另一个新生儿。
间接接触传播：主要通过被污染的无生命物质引起，如常用的磅秤、听诊器、保温箱内的贮水槽、雾化器、导管等，容易被革兰氏阴性杆菌污染，成为致病菌的环境“贮源”，传播给接触它们的新生儿。
飞沫传播：通过带菌者咳嗽、谈话或打喷嚏，致使有传染性的上呼吸道分泌物传播给易感者。
空气传播：带菌者呼吸道分泌物由于液体蒸发形成了飞沫核，以微生物气溶胶的形式在空气中传播。
媒介物传播：通过治疗用的血液制品、药品、食物或水造成。
医疗器械及设备：新生儿重症监护主要为呼吸管理，要求有较高的无菌条件。在使用呼吸器时，尤其要预防呼吸系统的感染。常用的吸引管、吸引用容器、气管内导管、氧气面罩、喉头镜等都可成为潜在的感染源。
新生儿感染预防应做到六个严格：
1.严格控制新生儿室进出人员，医务人员进入新生儿室须穿洁净的工作服，戴口罩、换专用鞋。
2.严格洗手，医务人员接触新生儿前要用皂液流动水认真洗手，必要时使用速干型手消毒剂手消毒，探视人员也须遵守良好的手部卫生规范。
3.严格执行无菌技术操作，更换静脉输液装置，护理新生儿的各项操作都应制定标准的操作步骤和规范。
4.严格室内清洁卫生及空气消毒，除日常清洁卫生外，每周应有固定的卫生日，室内环境无污染源，无卫生死角。保洁工具要专用，并固定专门的水池或桶清洗，避免清洗环节的污染和致病菌的传播。采用有效方式维护室内空气洁净。
5.严格医疗器械的灭菌，新生儿使用的各类医疗器械尽量采用压力蒸汽灭菌，对不耐热、不耐湿的器材、导管首选环氧乙烷气体灭菌。
6.严格病儿的隔离，患感染性疾病或不明原因疾病的病儿与健康新生儿应分室隔离，尽量固定专人护理病儿，医务人员接触病儿后应洗手、更换工作服才能接触健康新生儿，患呼吸道感染、皮肤疖肿或手部有破溃的医务人员不能接触新生儿。
追问“八位小公民之死”
西安交大一附院的“八位小公民之死”震惊全国，省部两级的调查，已明确无误地证明这是一起医疗责任事故。媒体又一次将医卫领域的诸种弊端推上舆论的风口浪尖，“八位小公民之死”似乎再次撕开积重难返的医患矛盾、医卫弊端等伤口。
交大一附院院长、主管副院长被撤职，实属情理之中，事故的背后是管理的混乱、是制度的漠视、是职责的失守。行政、道义责任追究之后，当是更为庄严的法律责任追究，否则，对应八个小生命的只是一些“帽子”的落地和职位的旁落，生命价值未免过于廉价！
然而，事后的追责即使再严苛，消逝的生命终无法唤回、父母的伤口终无法痊愈。对更多生命而言，比追责更重要的是如何从制度入手，将监管的篱笆扎得密不透风、无懈可击，杜绝这类人为事故再次发生。
从道理上讲，每一起重大事故往往都是隐患重叠后的必然结果，正所谓“千里之堤毁于蚁穴”。陕西省卫生厅在通报中说，导致这起严重院内感染事故发生的原因，主要是西安交大一附院对医院感染控制工作重视不够，内部管理松懈，诊疗规范、感染控制等工作制度执行不力，医务人员责任心不强，思想麻痹，反应迟缓。可见，事故往往都是许多隐患、苗头、征兆叠加质变的结果。
对当下的医卫领域的关系而言，医院为患者提供服务，卫生行政部门负监管责任，患者往往只是购买服务。由于医院发展非常迅速、医患关系愈加复杂、监管领域日渐庞杂，仅仅依靠卫生行政部门的日常监管，百密难免也有一疏。从这些年屡屡发生的震惊全国的重大医疗事故来看，事后处理不可谓不严厉、规章制度不可谓不完善，然而恰恰在最需要加力的实际监管方面，或由于执行力问题或由于人力有限等原因，往往不尽人意。而广大患者在监督医院方面的渠道又不通畅，最终导致许多医院往往是“自己做裁判自己去比赛”，监督制约机制失衡，事故焉何能绝？实际上，在“八位小公民之死”发生后，很多人也在网上留言：患者去医院就诊时往往就能发现一些消毒不严格、责任不到位的问题，可这些“征兆、苗头和隐患”却只能是患者无力的自言自语。
这些年来，医药卫生行业已成为国人高度关注、舆论高度聚焦、政府高度重视的领域，因为此行业关乎生命、关乎健康，因为此行业乱象丛生、弊端连连。中国医药卫生行业新一轮改革正隆隆而行，国人对新医改也寄予厚望、拭目以待，于此种背景下考量“八位小公民之死”，其强烈的现实意义不言而喻。