【摘 要】目的：通过对10例暑期溺水收治我院PICU患儿临床资料进行分析，探讨儿童溺水的救治特点及预后情况。方法：回顾性分析2017年6月至2017年9月我院PICU收治的10例溺水儿童的临床资料，根据转归情况分成痊愈组、康复组、死亡组进行对比分析。结果：10例溺水患儿幼儿期6例，学龄前期1例，学龄期3例，现场心肺复苏9例，溺水后出现吸入性肺炎9例，神经系统并发症3例。10例患儿中死亡5例（死亡组），生命体征平稳后转康复医院治疗4例（康复组），痊愈出院1例（痊愈组）。结论：溺水患儿以幼儿期儿童为主，院前急救施行有效的心肺复苏及后期院内监护治疗的对患儿的预后至关重要。
【关键词】溺水；幼儿期；儿童；心肺复苏；康复；院前急救
【中图分类号】R647 【文献标识码】B 【文章编号】2095-6851（2018）01--01
概述
儿童由于缺乏安全防范意识，是意外伤害发生的高危人群。有报道显示我国每年有近5万名儿童死于意外伤害，占儿童总死亡数的31.3%，高居儿童病死原因首位[1]。而溺水在所有儿童意外伤害死因中所占的比重，近年来持续增长，由于暑期酷热难耐，儿童户外活动多，且正值暑假、农忙等原因，家长和老师的疏于看管，儿童喜欢游泳纳凉或再池水边嬉戏等，也致暑期成为儿童溺水的高发季节。溺水是全世界儿童意外死亡的重要原因之一，据联合国一项调查报告显示，在26个发达国家中，溺水是儿童意外伤害中仅次于交通事故的第2位死因。在我国，儿童溺水死亡率为8.77/10万，0～14岁儿童占总溺水死亡人数的56.04%.溺水是0～14岁年龄组儿童第1位死因。部分患儿即使抢救成功也可能遗留严重的神经系统后遗症，对个人、家庭及社会造成严重的精神及经济问题[2]。本研究对2017年6月至2017年9月我院PICU收治的10例溺水儿童的临床资料作回顾性分析，探讨儿童溺水的及时有效的救治对预后的重要性。
1. 临床资料
1.1 一般资料：10例溺水患儿中，男7例，女3例；年龄分布见图（1）；溺水地点：池塘6例，游泳池2例，家中1例，河水中1例。
1.2 临床表现：所有患儿发现时均无自主呼吸，面色苍白、四肢不动，其中9例溺水患儿被发现后家属均现场行按压救治措施，1例紧急送医救治未当场行相关救治措施（最后放弃治疗死亡）；转入我科时间为溺水后50min-5h。入院时1例经当地复苏后至我院时神志尚清。余9例患儿神志不清或昏迷且其中3例出现瞳孔散大、固定，均行气管插管呼吸机辅助通气心肺复苏等救治措施，2例抢救时或后期治疗中出现抽搐。
1.3 辅助检查：本研究10例患儿除一名患儿经抢救无效当场死亡未行相关检查之外，其余患儿入院后均给予心电监护，完善相关实验室检查及必要的影像学检查。其中6例患儿出现不同程度的代谢性酸中毒，其中乳酸大于9mmol/L的4例均为死亡组患儿， 1例脑死亡患儿乳酸高达15.0mmol/L，3组相比，死亡组乳酸高于康复组，康复组高于痊愈组（详见图2）；7例患儿均存在不同程度肝肾功能、心肌酶谱改变，且受损程度与预后成反比，我们对比分析发现痊愈组谷丙转氨酶（ALT）及肌酸激酶同工酶（CK-MB）较其他两组均低，而死亡组最高，即ALT及CK-MB越高患儿预后越差（图3）。9例患儿胸部X线检查均呈现不同程度的肺部斑片影或渗出表现，3例患儿心电图示偶发房、室性早搏ST—T改变，其中1例最终出现室性心动过速死亡；2例患儿脑电图呈现持续低电压状态，电静息趋势（死亡组患儿）；1例头颅MRI示大脑缺氧缺血性损伤；1例头颅CT示广泛脑水肿，枕骨大孔疝（死亡组患儿）。
1.4 治疗方法：心电监护、气管插管呼吸机辅助通气、亚低温、抗感染、营养脑神经、护心护肝护肾、降颅压等治疗，根据不同患儿不同病情变化调整治疗方案，如止血、止惊等治疗。
1.5 转归：10例患儿自溺水后转入我科时间为50分钟到5小时不等（但统计显示溺水后入我科时间与预后无统计学差异图4），其中1例痊愈出院（转至我院时神志清楚），死亡5例（2例脑死亡、1例脑疝死亡、1例室性心动过速死亡、1例放弃治疗后死亡），生命体征平稳后转康复医院康复治疗4例。
2 讨论
溺水是最普遍但可预防的意外伤害，是导致儿童尤其是幼儿期儿童死亡的主要死亡原因之一。本研究表明，溺水主要发生在幼儿期儿童，男童多见，此期儿童对周围环境充满好奇但对危险识别不足，自我保护能力有限增加了溺水的风险[3]。溺水临床表现不一，轻者可意识清醒，重症者可出现四肢厥冷、低血压、心律失常、肺水肿甚至急性呼吸窘迫综合征、呼吸衰竭，脑水肿抽搐、昏迷甚至脑疝脑死亡等[4]。溺水分淡水溺水及海水溺水。淡水溺水由低渗液体进入体内，血容量扩张，导致低钠、低氯、高钾、溶血从而引起急性肺损伤、肾衰竭等。海水溺水由高渗液体进入体内，血容量浓缩、有效循环血量不足、致高钠、高钾、血液中水分进入肺间质和肺泡腔引起肺水肿。由于我院暑期收治的患儿均为淡水溺水故本文仅讨论淡水溺水。患儿溺水后淹溺进程很快，溺水后由于大量水或水中异物同时灌入呼吸道及吞入胃中，水充满呼吸道和肺泡，引起喉、气管反射性痉挛，声门关闭及水中污物、水草堵塞呼吸道，导致肺通气、换气功能障碍，溺水人员4～7分钟就因窒息甚至致呼吸、心跳骤停，以致死亡。一般而言，溺水1-2分钟，溺水者可出现一过性窒息缺氧，多表现神志尚清，有呛咳、呼吸频率加快、血压增高、胸闷不适、四肢酸痛无力；溺水3-4分钟可出现神志模糊，烦躁不安，激烈咳嗽、憋喘、呼吸困难、心率慢、血压降低、皮肤冷、发绀。在喉痉挛后水进入呼吸道、消化道、颜面水肿、眼充血、口鼻血型泡沫痰，皮肤冷白、发绀、上腹膨胀；溺水5分钟以上可出现昏迷，呼吸不规则心音不清、呼吸衰竭严重者出现瞳孔散大，呼吸心跳停止。本文研究发现，溺水患儿入我科时间与转归无明显关联，表明溺水现场的急救至关重要，甚至直接关系患儿存亡。事实上，溺水窒息后，最易受损害的是脑细胞。缺氧的时间和程度，直接影响着心肺复苏的成功率和脑复苏的效果。有资料显示，脑缺氧10秒即可出现意识丧失，缺氧4～6分钟，脑神经元发生不可逆的病理改变，6～9分钟死亡率达65%，12分钟则成活率几乎为零。因此，一旦发现患儿溺水，必须立即脱离水环境就地抢救，如患儿意识尚清晰，呼吸脉搏平稳因立即清除口鼻腔分泌物，必要时可吸氧并及时转运。若溺水患儿有昏迷，但仍有呼吸脉搏，应清理口鼻分泌物，采取侧卧位，密切观察溺水者呼吸脉搏等生命体征并等待救援或及时转运。若溺水患儿出现心跳呼吸停止不要控水，而应第一时间行心肺复苏（按A-B-C顺利）直至呼吸脉搏恢复或急救人员到达。遗憾的是作为发展中国家，我国整体缺乏急救系统培训，即使发现溺水患儿无呼吸心跳，目击者无心肺复苏经验，往往选择拨打急救电话等待救援人员或直接送至就医而错过溺水患儿最佳抢救时机。后期有效的监护及治疗是防治和减少并发症的关键。入院后应对溺水患儿进行全面病情评估，维持呼吸、循环功能、注意脑复苏及对症治疗。溺水患儿窒息引起心跳呼吸骤停、严重缺氧、缺血导致的心脑肺等重要脏器再灌注损伤，低氧血症引起全身其他重要器官缺血 缺氧 炎症介质 瀑布 式释放 进一步加重各脏器功能损伤，常出现肺水肿、脑水肿、电解质紊乱、肝肾功能受损、溶血、心律失常等并发症，我们研究发现溺水患儿肝功能及心肌酶受损情况与患儿预后严重程度呈正相关，血气乳酸值直接反应溺水患儿缺氧程度，并直接关系预后，针对这些患儿入院后应予以高级生命支持及积极监护治疗，预防继发感染及神经系统并发症的出现。Sandra C.Signorea.等曾报道在壕沟中轻度淹溺后出现尖端赛多孢子菌感染致脑脓肿病例[5]，因此对于溺水地点为池塘、沼泽等可能有大量的病菌、寄生虫等的吸入，必要时可选择广谱抗生素治疗，后期根据病原学检查调整治疗方案。脑损伤是心肺复苏术后患儿的主要死因，本研究中一例溺水患儿出现严重肺水肿、脑水肿、最后至枕骨大孔疝死亡，两例患儿出现脑死亡，因此对于有神经系统症状患儿应积极护脑治疗，国外多中心报道亚低温治疗能减轻脑水肿，降低脑的代谢率、减轻再灌注后炎症反应对溺水患儿脑部保护疗效显著[6-7]，因此对于溺水后有脑干损伤，尤其伴有去大脑强直者、弥漫性脑损伤，伴有广泛脑水肿及颅内压增高者或有持续性中枢高热者、有明显精神症状或谵妄、躁动不安等患儿均应早期行亚低温治疗。心律失常一般认为是由于心肺复苏后心肌缺血再灌注损伤及溺水后严重离子紊乱造成，其中以室性心律失常，如室性心动过速和心室颤动最为多见。缺血再灌注时自由基和钙超载造成的心肌损伤及ATP减少使ATP敏感性钾通道激活等均可改变心肌电生理特性；增多的儿茶酚胺可提高心肌的自律性；缺血-再灌注使纤颤阈降低，致室速发生。此外，缺血-再灌注导致的心肌可逆性或不可逆性损伤均造成心肌舒缩功能降低，使心输出量降低，积极对症治疗后一般恢复良好，但严重者可致死亡[8]，本研究中一例患儿出现严重心肌损害，最后出现室性心动过速抢救无效死亡。由于缺氧导致脑损伤，即使不是致命性的溺水也可能导致严重的远期并发症，如长期运动智能、意识障碍、癫痫等[9]。因此，早期行康复治疗至关重要，高压氧治疗作为一项行之有效的康复治疗手段现已广泛应用于溺水患儿的康复治疗，高压氧治疗能迅速纠正机体缺氧状态、有效改善微循环、防治各类水肿如脑水肿，肢体肿胀促使侧肢循环的建立，增加血-脑屏障的通透性；加速组织、血管、细胞的再生和修复，特别是缺血、缺氧组织，抑制微生物的生长繁殖。对我院康复组至康复医院康复治疗后随访发现患儿经高压氧综合康复治疗及其他康复治疗后疗效显著。如前所述，溺水是可预防的意外伤害，因此应加强未成年人溺水安全宣教工作。未成年人必须在成年人的带领下去游泳，若单独一人去游泳，在出现险情时，很难保证能够得到妥善的救助。游泳中遇到意外时，要沉着、冷静，按照一定辦法进行自我救护，实在不行时，发出呼救信号，以便及时得到同伴或救护员的帮助与救护。过饥、过饱、有醉意或心情欠佳时，不应下水游泳，饭后游泳最好要隔1小时。在感冒、发热、精神疲倦，身体乏力等情况下不要去游泳，不但容易加重病情，而且还容易发生抽筋、意外昏迷，危及生命。下水前观察游泳处的环境，若有危险警告，则不能在此游泳。当发生溺水时，不可以将手臂上举乱扑动。学生不可以相互比谁潜水的时间更长。游泳过程中，应该互相关照，互相关心，而不要相互嬉水，或捉弄对方。一起去游泳，如果有人提前上岸，要告诉他，一起去游泳应该一起回家。为防止溺水事故发生，学生游泳要做好准备活动。未成年人发现溺水者，应立即大声呼救，不要贸然下水施救，可将救生器材或竹竿、木板、绳索等物件抛给溺水者进行营救。家长须履行家庭教育的职责，做好孩子防溺水教育，家长坚持“每天一分钟”安全提醒教育，要开展“四不”教育：不在无成人带领下私自下水游泳，不擅自与同学结伴游泳，不到无安全保障的水域游泳，不在上、下学途中下江（河）池塘戏水玩耍，家长应教给孩子防溺水技能。我院暑期10例溺水患儿其中婴幼儿6例淹溺与家中水池水桶或家附近的水塘，因此对于婴幼儿家属应加强监护，避免在出现溺水意外。
綜上所述，溺水死亡率高、预后差，我们应该提高防范意识，预防溺水的发生。对溺水患儿一经发现应立即行院前急救并入院后给予高级生命支持对可能的并发症进行及时和有效的治疗，生命体征平稳后尽早行康复治疗减少远期并发症。
参考文献
郭刚智，韦丹.2286例儿童意外伤害的临床分析.[J]. 中国小儿急救医学，2017.24（2）：128-131
Tyler MD， Richards DB， Reske-Nielsen C et al. The epidemiology of drowning in low- and middle-income countries： a systematic review.[J]. BMC Public Health. 2017 May 8；17（1）：413
Celis A1， Orozco-Valerio MJ et al. A search for a safer bucket to prevent children drowning at home.[J]. J Inj Violence Res. 2017 Jul；9（2）：91-94
许和平，宋维，赵浩.基于溺水Utstein 指南评价66 例溺水患者临床研究.[J].中国急救医学，2012.32（2）：178-180
Signore SC， Dohm CP et al. Scedosporium apiospermum brain abscesses in a patient after near-drowning - a case report with 10-year follow-up and a review of the literature.[J]. Med Mycol Case Rep. 2017 Jun 10；17：17-19
Stachon P， Kalbhenn J et al. Near-Drowning with Good Outcome after ECMO-Therapy and Therapeutic Hypothermia Despite 20 Minutes of Anoxia and 16 Hours of Hypoxia.[J]. Dtsch Med Wochenschr. 2017 Apr；142（8）：596-600
Chen MC， Chu CH， Cheng CF. Therapeutic hypothermia brings favorable neurologic outcomes in children with near drowning.[J]. Ci Ji Yi Xue Za Zhi. 2016 Oct-Dec；28（4）：180-182.
Mott TF， Latimer KM. Prevention and Treatment of Drowning.[J]. Am Fam Physician. 2016 Apr 1；93（7）：576-82.
Felton H， Myers J， Liu G.Davis DW1.Unintentional， non-fatal drowning of children： US trends and racial/ethnic disparities.[J].BMJ Open. 2015 Dec 15；5（12）：e008444.