【摘 要】本文石狮市县级公立医院改革试点的启发下，分析支付方式改革与公立医院改革关系，并从支付方式改革视角出发，探索支付方式改革后县级公立医院改革的对策，提出了加强成本内控，改善卫生服务效率；改革县级公立医院人事分配制度；提升医疗质量内涵，提高社会民众的满意度；实施品牌战略，确保在同行竞争中的优势地位；提升医务人员专业素养，留住人才等建议，以期为县级公立医院改革提供理论指导。
【关键字】支付方式；县级公立医院；改革措施
【文献标识码】B 【文章编号】1004-7484（2014）-02-01021-02
县级公立医院综合改革，是国家深化医药卫生体制改革新形势下提出的一项重大战略任务。开展县级公立医院综合改革，把县级医院建设好、发展好，可以为整体推进公立医院改革发展探索和积累宝贵的经验，通过提高县级医院的能力和医疗服务水平，可以分流患者，缓解上级大医院的压力，为大医院的改革创造条件。医疗保险支付方式是医疗保险制度中的核心内容之一，涉及医、患、保三方，是医疗保险过程中涉及各方利益的最直接、最敏感的环节，已成为我国深化医药卫生体制改革面临的一个重点和难点。县级公立医院作为农村医疗卫生三级网络（县、乡、村）的龙头，又是联系农村和城市之间的纽带，覆盖面非常大。完善医保支付制度，推进县级公立医院改革，其目的不仅仅是为了控制费用，更主要是建立县级公立医院的正向引导机制，促进内部良性运行机制的建立[1]。
国内外医疗保险制度改革的实践表明，支付方式的改革和完善是控制医疗保险费用支出的有效办法。与后付制相比，预付制更能调动医疗机构参与风险管理的积极性，因此，预付制方法正逐渐成为付费方式的主流。由于不同的医疗费用支付方式会对医疗服务供方产生不同的激励和制约机制，定点医疗机构必须主动适应医保费用支付方式的改革，才能实现医疗保险机构、参保人员和定点医疗机构“三方共赢”的目标[2]。本文拟对支付方式改革促进县级公立医院改革的探讨，以期为县级公立医院改革提供理论指导。
1 石狮市县级公立医院改革简介
根据福建省、泉州市2011年公立医院改革试点工作安排，石狮市医院被列为全省县级综合性公立医院改革的试点单位。石狮市医院结合当地实际，坚持集中和放权、目标和考核、投入与调整等相结合原则，以改革补偿机制和落实医院自主经营管理权为切入点，统筹推进公立医院管理体制、运行机制、补偿机制、监管机制和协作机制等综合改革。在领导机制方面，由市委市政府主要领导亲自挂帅；在管理机制方面，实行院长聘任制和组阁制、人员编制及招聘改为备案制；在重大机制方面，实行药品零差率，同时完善医疗保障支付制度：医院努力探索慢性病防治按病种及人头实行总额预付的支付方式改革，逐步扩大按病种付费的病种数量，建立费用总额控制机制，推进其他支付方式改革。据新农合资料医疗费用流向统计，石狮市2012年留在本市级（县级）及市级以下医疗机构住院的医疗总费用达66%多，其中县级医院占39%多，即农民看病费用有4成在县级医院，县级医院成为了群众看病的主要场所，也是解决“看病贵”问题的突破口。因此，县级公立医院是改革医疗服务体系收费方式的主体。
石狮市继续积极稳妥推进公立医院改革试点工作，按照点面结合、突出重点、探索渐进的要求，鼓励在政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开等重点难点问题方面大胆探索，积极推进公立医院法人治理结构、人事分配、绩效考核、补偿、价格等体制机制改革，切实提高医疗服务质量和水平、提高医务人员积极性、提高社会满意度、降低医疗服务成本和费用，促进公立医院可持续发展，其改革无疑是一个成功的范本。
2 支付方式改革与公立医院改革的关系
2.1后付制的利弊分析
我国公立医院的医疗服务收费一直以“服务项目”为单位，医疗保险机构在偿付医疗服务供方的医疗卫生资源消耗时普遍采用的也是“按服务项目付费”方式。这种支付方式，医院的收入与服务量有关，所有的医疗费用风险主要都由支付方来承担，医院积极提供服务项目，无需承担任何的风险。同时病人对医院的选择性大，在医疗服务行为发生后按实际费用进行付费，需求比较容易得到满足。但这种后付制，医院可通过多提供服务项目，获得更多的经济收益，对医院有较强的经济刺激，容易促使医院过度使用医疗资源[3]，它是造成过去几十年医疗费用上涨过快的一个制度上的原因，我国医疗费用的不合理增长也与这种支付方式有着密切的关系[4]。
2.2支付方式改革对公立医院改革的潜在激励作用
医保支付方式改革，是通过采用单一的定额（按人头、诊次、住院人次或病种/组）或总额包干预付的方式，或混合支付方式（一般在定额支付基础上实行总额控制）进行付费，将支付方式由后付制转向预付制，充分发挥基本医保的基础性作用，实现医疗机构补偿机制和激励机制的转换。总额预付制对医院服务量方面有高度的控制权，能促使医院和医务人员主动采取措施控制过度用药和过度检查，但可能阻碍医疗服务技术的更新和发展，医院往往采用减少提供服务数量、等手段来降低费用支出，以获得盈余[4]。不同的支付方式对公立医院产生不同的激励和约束导向作用，从而影响医疗费用支出水平与增长速度、临床治疗的决策、医疗行为取向、医疗服务质量以及服务效率[5]。支付方式的改革将改变支付方一直以来的“被动性”和因付费方式不合理带来的不必要的医疗卫生支出，促使医院分担部分医疗费用风险，从而产生控制成本的动力。
通过医院与医保机构谈判协商机制的建立，使医保机构向医院的费用支付本质上变成一种市场购买关系，从而影响医保基金在不同医院间的配置，并直接决定医院经营收入乃至生存与发展。医疗机构只有提高自身的竞争力，才能从医保支付中获得更多的团购服务于补偿，也能从众多患者中获取更多自付费用，从而必然影响到医院内部运行机制的改革[6]。实行总额预付或定额预付意味着医保给医院的费用是比较固定的，若医院的运行成本太高，造成的亏损就必须自己承担，这就要求医院在保障医疗质量，保证患者安全的前提下尽可能减少浪费，减少不必要的支出，以求得合理的利润空间。支付方式改革后，医院将会把更多精力放在控制成本上，在经营模式上实现从粗放型向集约型转变，公立医院也将花更多的心思用于探索适宜的临床路径和技术，寻找疾病的最佳临床治疗方案。
3 支付方式改革后县级公立医院改革对策建议
《关于县级公立医院综合改革试点的意见》指出：县级医院是县域内的医疗卫生中心和农村三级医疗卫生服务网络的龙头，并与城市大医院分工协作。县域医疗机构一般以能够诊治本县域服务人群的80%以上疾病为总体目标要求，努力实现“小病不出乡，一般大病不出县”，在减轻民众医疗服务的直接费用的同时尽量降低民众的医疗服务间接费用。面对支付方式改革，县级公立医院应明确自身的功能定位，充分认识到作为医疗卫生部门在医改中的重要作用，不断创造条件主动适应医保支付方式改革。
3.1加强成本内控，改善卫生服务效率
第一，强调成本核算观念，明确将成本核算分摊到各部门的薪酬分配中去，形成各部门注重成本，减少浪费的风气；注重医院整体运营状况和综合效益的分析，健全医院财务制度，鼓励科室通过增加工作量、缩短平均住院日等提高运行效率，提高资源利用率，降低运行成本[7]；医院可以依据医保机构制定的标准成本核算方法和临床实际消耗测算同一指标（诊次、住院天数、病种（组）或人头等）的实际成本，与标准成本进行比较，找出影响医疗服务成本的因素，为后续的管理提供依据，还有利于医院在与医保部门进行支付费用额度交涉和谈判过程中，做到有据可依。
第二，公立医院应着手建设一个以管理为中心，涵盖医疗、财务、费用、绩效等的综合内部信息管理系统，推进医生工作站、电子病历信息系统，实现路径操作信息化，质量控制信息化，统计汇总信息化和远程监管信息化[8]，使管理者能对医疗相关环节和指标的实时动态监管。促使医院人、财、物等资源科学地运转起来，从而降低管理成本、提高服务水平、改善医院的运行效率。
第三，集全院力量通过科学研究（包括循证医学的方法、卫生经济学评价方法等）探索各种疾病的最佳诊疗模式，形成可操作的相关临床路径，并以此来规范和引导医生的诊疗行为，改善医疗服务质量，降低服务风险成本。
第四，以市场经营的策略，采购保证质量且价格合理（质优价廉）的医疗物品（药、试剂、仪器及各有关材料）和劳务（人力资源），在确保医疗服务质量的基础上尽可能压低医疗服务要素支出，降低医疗服务的生产成本。
3.2改革县级公立医院人事分配制度
首先，县级公立医院要根据本院的功能定位，以满足本县域民众的的基本医疗服务需求为导向，按照医疗护理的服务规律合理编制岗位和相应人员数量及能力要求，结合当地的社会经济发展状况与区域地理位置，编制循序渐进、不断提高的各类医护专业人才要求和招聘、培养及待遇计划。
其次，深化用人机制改革，打破以往县级事业单位用人机制中由非专业机构决定的不合理框架，落实县级医院用人自主权。打破以往编制内外待遇截然区别的不合理机制，医院用人要以各类专业人员的国家执业资格为基础聘任条件，全面推行聘用制度，坚持竞聘上岗、按岗聘用、合同管理，建立能进能出、能上能下的灵活用人机制。
再次，建立健全以服务质量、数量和患者满意度为核心的内部分配机制，做到多劳多得、优绩优酬、同工同酬，体现医务人员技术服务价值。根据医院的具体情况合理制定指标，加强医院各类人员的绩效考核，并以当地相应专业人员的待遇为依据制定医院各类各级员工的基本工资待遇基数（基本工资待遇），再根据医护员工完成的绩效核定其各自的报酬，促使医院员工的利益与医院的整体利益一致，并体现医护员工特殊劳动价值，充分调动医护员工的劳动积极性。
3.3 贴近群众，提升医疗质量内涵，提高社会民众的满意度
医疗技术高，服务质量优，价格合理是百姓就医的重要取向。县级公立医院能否在协商、谈判、争取到合理的病种（组）定额收费的结果后，如何获得更多的病例和可持续的病源关键在于社会民众对质量和服务的认可。这就要求医院在提供服务的时候切实以病人为中心，让患者及其家属切实感受到医院的方便、快捷和舒适，做到全方位满足患者多样化、个体化的需求，提高社会民众的满意度。
3.4实施品牌战略，确保在同行竞争中的优势地位
构建品牌是医院在同行竞争中保持优势地位的重要途径，实施品牌战略有助于医院市场优势的确立。县级医院可通过特色文化建设、技术以外服务的拓展和延伸等提高医院的知名度、美誉度和病人对医院的信任度，尽可能实现同样质量水平下具有较高附加值。品牌战略是要让社会民众确实认可县级医院能够保证相关病种（组）的治疗质量，并为患者节约医疗费用，还要把医疗服务质量和社会民众的满意作为核心目标。
3.5提升医务人员专业素养，留住人才
医疗行业是十分强调专业能力的职业，在医务人员职业生涯不断发展的动态过程中，过硬的专业素质是医务人员职业生涯发展的根本。医务人员要努力从医德修养，学科水平，技术能力，服务能力和科研能力等方面来提升自己的专业素养。医疗行业管理者要加强对医务人员的医德医风教育，严格医疗服务监管。同时，要用待遇留人，给医务人员合理的报酬，给予他们均等的发展机会，解除后顾之忧；用事业留人，不断引进新技术，新项目，始终站在专业学科的最前沿，让他们觉得有成就感，有施展才能的舞台；用感情留人，不管是在工作方面，生活方面，给他们创造条件和机会，维护他们的利益，让他们感到温暖。
参考文献：
[1] 于广军. 公立医院改革的切入点——完善医保支付制度[J]. 中国医药保险，2010，6：33
[2] 郭莺，高鑫. 医院如何适应医保支付方式改革[J]. 中国社会保障，2010，5：82-83
[3] 王洪涛，毕若孟，于炳江. 建立多元混合型医疗保险模式的探讨[J]. 齐鲁医学杂志，2009，24（2）：183-188
[4] 韩成禄，崔爽，夏修伟. 公立医院公益性质对改革医疗体系支付方式的影响[J]. 齐鲁医学杂志，2012，1（27）：87-89
[5] 许素友.医疗费用的供方成本分担及其启示[J]. 中国医疗保险，2011（2）：54-57
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[7] 郭莺，高鑫. 医院如何适应医保支付方式改革[J]. 中国社会保障，2010，5：82-83
[8] 吴建，周学山，谢双保.县级医院开展综合支付制度改革的创新模式[J].郑州大学学报，2011，6（46）：926-929