摘要：建设社会主义新农村的重要内容之一就是建立和完善新型的农村合作医疗制度。而这一制度的建立和完善关键问题是资金来源。要建立中国农村新型合作医疗制度，必须要多方筹集资金，通过建立政策性医保制度、发挥合作经济组织作用等方式，提供多层次的医疗卫生产品。
关键词：合作医疗；公共卫生；财政资金
中图分类号：F323.89 文献标识码：A 文章编号：1005—2674(2007)10—0050—05
一、医疗卫生产品性质界定
任何社会中，医疗卫生事业发展的基本目标都是保障社会成员的健康，减少疾病对个人、家庭以及社会可能带来的危害。但一个无法回避的问题是，社会成员的医疗卫生需求几乎是无限的，而社会所能提供的医疗卫生资源则是有限的。医疗卫生需求作为一种公共产品，应采取什么样的提供方式才能使有限的医疗卫生资源在社会成员以及不同医疗需求之间进行公平分配，这是一个需要深入探讨和必须清晰界定的问题。
公共卫生和一般医疗需求的界限是比较明确的。中国的现实状况不可能满足所有人的所有医疗需求，而只能优先满足所有人的基本医疗需求，在此基础上，再尽可能地满足更多人的更多医疗需求。因此，必须对医疗卫生需求的属性进行界定，根据不同属性确定不同的提供方式。从总体看，医疗卫生需求可以分为三类：
第一类，具有纯粹公共产品特征的公共卫生需求与服务。包括计划免疫、传染病控制、妇幼保健、环境卫生和健康教育等，这类医疗卫生产品具有明显的公共产品特征，其保障效果直接涉及广大公众的利益，甚至关乎国家和社会安全。而且通过预防性医疗公共产品的提供，能有效减少疾病的发生，从而更有效地发挥医疗资源的效用。典型的公共产品特征决定了这部分产品或需求的提供主体是政府，财力支持是财政资金，居民可免费享用。
第二类，具有准公共产品特征的基本医疗需求与服务。主要是指能够保证社会成员基本健康的、对各种常见病和多发病的诊疗。要想使所有公民的这部分需求都得到满足，则必须全面强化政府的作用，通过其向全体公民提供能够对绝大部分常见病、多发病进行控制、以药品和诊疗技术为内容的基本医疗服务，从而保障全体公民的基本健康。典型的准公共产品特征决定了这部分产品的提供应以政府投资为主，由其确定保障公众基本健康的药品和诊疗项目目录，统一组织采购并以尽可能低的统一价格提供给所有需求者；个人则根据自身需求对具体产品进行购买。即整个过程中所发生的大部分成本由政府财政承担，但也需要个人少量付费。对于一些特殊困难群体，自付部分可进行减免。
第三类，具有私人产品特征的超出基本医疗范围的医疗服务。对于这类医疗卫生需求。政府不提供统一保障，居民自己承担责任。为了降低个人风险，可鼓励发展商业医疗保险。推进社会成员“互保”，保证医疗保险个人自愿参加。鼓励企业在自愿和自主的基础上为职工以补充保险形式购买商业医疗保险；也鼓励有条件的农村集体参加保险。为了促进商业保险发展，政府可以提供税收减免等优惠政策。
总之。医疗卫生产品应根据其属性不同采取不同的提供方式，我国新型农村合作医疗制度就是很好的例子，它在农村医疗产品提供方面具有重要作用。
二、中国新农村医疗制度的现状
建国后中国在农村广泛推行基本医疗保障制度，具体表现形式为合作医疗。合作医疗曾初步解决了数亿农民的就医问题，合作医疗制度也曾被世界卫生组织和世界银行誉为“成功的卫生革命”和“发展中国家群体解决卫生保障的唯一范例”。
但自20世纪80年代初的农村经济体制改革以来，农村合作医疗制度因缺乏投入和制度本身的原因而在全国范围内急剧萎缩。根据1985年的一项调查表明，全国继续坚持实行合作医疗的行政村由过去的90％猛降至5％，到1989年，这个比重再次降为4.8％，自费医疗制度再次成为在农村占主导地位的医疗制度。20世纪90年代以来，广大农民有病看不起的现象日趋严重。在这种情况下我国政府下决心建立、完善农村合作医疗制度和医疗救助制度。
2002年，首先在中西部地区探索建立了以大病统筹为主的新型合作医疗制度，按照农民个人缴费、集体扶持、政府资助的筹资原则，进一步加强农村地区的医疗保障工作，以使“无钱看病、因病致贫”的困境逐步得到改善。随后在全国范围内开展了合作医疗试点工作，截止到2005年6月，全国已有641个县(市、区)开展了试点工作，1.63亿农民参加了合作医疗，覆盖农村的社会医疗保障制度基本构建，缓解了部分家庭因病致贫、因病返贫的问题，使农民抵御重大疾病风险的能力得以增强。但到目前为止，新型农村合作医疗制度的覆盖面只有21％，我国大约90％左右的农民属于毫无保障的自费医疗群体。因为医疗费用昂贵，农村大约40％的农民应就诊而未去就诊，经医生诊断应住院而未住院的也达到70％左右。2003年居民医疗保障方式调查显示，全国只有9.5％的农村人口参加了合作医疗。这种低层次、小范围的农村合作医疗。尽管在某些地区或多或少地改善了农村基本保健服务条件，但在风险分散方面的作用十分有限，使农村合作医疗基金出现了大量超支超负问题。而且在广大的农村，社会保障体系基本处于“空白地带”，农民就医看病问题更是缺乏保障。
从我们生活可以发现，合作医疗所占比重很小，社会医疗保险和商业医疗保险比重也不大，三项加在一起只占到整个农村医疗保障的2l％，而在广大农村有近79％的人还处在没有任何医疗保障的状态。
建设社会主义新农村要求“公共财政阳光照耀农村”，因而，我国政府已决定加快推进农村合作医疗，尽快建立基本覆盖全国农村居民的新型农村合作医疗制度，尽快缩小城乡医疗保障差距。分析目前农村合作医疗制度中存在的问题，有助于加快农村合作医疗制度的建立和完善。我们认为，当前农村合作医疗制度最大的瓶颈是资金问题。资金困难直接导致农村医疗保障水平的低下。而导致资金困难的原因概括起来主要有以下几个方面：
第一。政府投入不足是农村医疗困难的主要原因。经过二十多年的改革开放，中国农村发生了巨大的变化，经济有了长足的发展。然而，经济的发展并没有给农民医疗产品保障方面带来太多的实惠。目前，“看病难、看病贵”的现象在农村非常普遍，农村医疗卫生投入极为缺乏，政府农村卫生预算支出规模较小。据统计，多年来我国政府农村卫生预算支出仅占卫生总预算支出的30％。1990—2000年政府投向城市的人均卫生经费从107.4元增加到179.5元，增长了67％，而投向农村的人均卫生经费从7.3元增加到10.8元，只增长了48％。到了2004年，全国各级财政用于农村卫生事业的全部财政经费还不到60亿元，只占全国各级财政卫生事业经费支出的15.5％，这与农村人口占全
国总人口70％的比例极不相称。同时，在试点过程中，许多地方政府并没有合作医疗的专项拨款，或是财政支持有限，难以保证地方政府对农村医疗基金和长期稳定收入。
第二，农民收入较低且增长缓慢是农村医疗困难的重要原因。随着我国经济体制改革的不断深化，农村经济结构的调整，村集体经济迅速解体，农民医疗保健费用也相应地主要由集体支付转变为主要由个人和家庭支付。但由于农民较低的收入水平和增收困难，使合作医疗面临着缴费困难的局面。尽管近几年来，中央政府也采取了多种措施增加农民收入，但效果并不明显，农民收入绝对增量并不多。1998—2003年的5年间，农村居民平均收入水平增长了2.5％，而医疗卫生支出则增长了11.8％。农村居民人均收入增长远远低于医疗卫生支出增长，农民无法为合作医疗基金承担主要责任，使合作医疗面临筹资困难的局面。正是由于各方面投入不足，农村基本医疗卫生供给严重短缺，农民看病就医缺乏必要的保障，新型农村合作医疗制度的铺开缺乏必要的资金支持，其推广并没有真正解决农民的医疗负担问题。
第三，城乡公共卫生资源配置不合理是广大农民看病难的又一重要原因。我国人口占世界的22％，但医疗卫生资源仅占世界的2％，但就这仅有的2％的医疗资源，还有80％集中在城市，即30％的城市居民享有80％的医疗卫生资源，而70％的农村居民仅享有20％的医疗资源。公共卫生资源集中投向城市，即使是投向农村的资源也主要投在县和乡镇，村几乎没有。由此造成目前城乡医疗卫生水平差距进一步拉大，城市人均卫生经费远高于农村。再者是我国人均卫生费用情况。从中我们可以发现：一是我国农村人均卫生经费呈现不断上升的趋势，二是城市人均卫生费用上升的幅度远远大于整体上升的幅度，三是农村人均卫生费用上升的速度很慢，而且与城市的人均水平相比差距较大，且这种差距正逐年拉大。
与此同时，乡镇卫生院、村级诊疗室的医疗基础设施普遍较差，医务人员素质较低，难以提供有效的医疗服务。从2004年卫生部关于农村医疗机构与人员状况的调查中可以看出，目前农村卫生院床位数占床位总数的比例已从1980年的35％跌至2003年的21％，比毛主席批评卫生部为“城市老爷卫生部”时(1965年)还要低。图3是全国卫生机构床位数情况的示意图。从图中我们可以看出，我国卫生机构床位数总体看是不断增加的，但农村增加的数量很少，而且近两年呈现下降趋势。从医务人员的素质看，调查发现村级医生的文化素质普遍偏低，大约有80％以上的村医生是中专及以下学历，医疗技术也比较差，只能治疗一些小病和常见病，难以满足农村的医疗需求。农村医疗卫生服务条件不能满足农民基本需求，影响了农民参保的积极性，使新型农村合作医疗制度的效用发挥受到限制，农民的受益面和受益水平偏低。
新型农村合作医疗制度试点运行以来，在地方政府大力努力下，缓解了部分家庭因病致贫、因病返贫的问题，农民抵御重大疾病风险的能力有所提高。但这项利国利民的制度在未来运行中还面临很多困难，而资金来源问题更是其中的关键。研究创新新型农村合作医疗制度资金筹集模式，动员社会力量参与农村医疗产品的提供，对提高农村的医疗卫生水平、建设社会主义新农村和全面建设小康社会有重要的意义。
三、创新新农村医疗资金筹集模式
新型农村合作医疗制度是解决我国农村医疗问题的有效途径，也是未来一定时期内中国农村医疗产品提供的主要方式。在资金筹集模式方面，我们要借鉴国外的先进经验，结合中国具体国情，多渠道、多方式、全方位利用各方面力量，努力为农村医疗产品供给提供可靠的财力基础。
发达国家中，医疗保险制度大概有以下三种情况：第一种情况，是以英国、北欧诸国为代表的福利国家的做法。这些国家经济发展水平和政府筹资能力、组织管理能力都比较强，因而将医疗卫生服务定位为公共产品，由政府筹资，并根据社会成员的实际需求，提供相同标准的医疗服务。
第二种情况，日本的强制型医疗保险制度。日本政府要求所有的日本人和有合法资格在日的外国人都必须加入不同形式的医疗保险。被保险者由于工作之外的原因导致疾病和伤害时，只要向与保险机构有合作关系的医疗机构出示健康保险证就可以按规定接受各种医疗服务。另外，通过法律规定，凡年满40周岁以上的公民均须参加护理保险。因而，日本建立了完全覆盖农村地区，包括广大农村居民加入的公共医疗、养老、护理等各类保险和公共福祉及老人保健等在内的、比较完善的社会保障体系。
第三种情况，美国政府为贫困人群和没有医疗保险的人群提供免费医疗服务。在美国，大多数民众一般是通过加入各种商业医疗保险来解决看病问题，并主要到私立医疗机构(其中私立非营利机构占60％)接受治疗。政府提供免费医疗的对象主要是贫困人群和没有医保的人群。
从发达国家的经验看，政府介入医疗资金筹集与分配大致有两种方式：一是直接通过税收方式筹资并由政府直接向全部或部分社会成员提供保障；二是通过强制性社会医疗保险方式进行间接筹资和分配。在绝大多数发达国家，这两种方式的筹资都构成了医疗卫生总费用的绝对主体，个人和家庭筹资占医疗总费用的比例很低。
国外解决农村医疗资金筹集模式值得一提的是印度。印度通过社会力量和政府力量积极帮助农民投保医疗。印度全面享受免费医疗和参加医疗保险的人口一直以来不到5％，其中大多为政府机关工作人员。对于生活在农村的7.3亿印度人而言，由于收入低微、参保人数少、管理困难等种种原因，医疗保险仍是一种可望而不可及的奢侈品。为此，一些地区的行业联合组织和非政府组织针对发病率较低但医疗费用较高的大病风险，积极介入农村医保，帮助农民投保医疗。这在一定程度上解决了以往大型保险公司由于农户居住分散，获得收入的时间和金额不太确定，投保数额较小等因素而不接纳农户的问题，为发展中国家农村医疗改革提供了有益的经验。
国外经验对中国新型农村合作医疗制度改革有着重要的借鉴意义：
第一，在有条件的地区建立一种政策性的农村医疗保险制度。主要对重大疾病住院医疗风险实行以家庭为单位的强制性投保，采取委托商业保险公司经营方式，而政府主要通过税收优惠、政策支持等措施对商业保险公司开展农村医疗保险进行引导，对其行使监督、管理与服务职能，尽可能不参与具体业务的经营；同时对参加医疗保险的农民家庭按人口补贴30％以上保险费，从而在一定程度上减少商业保险公司的运营成本，使大部分农民能够支付得起这种商业健康保险，为其看大病提供补偿、分担风险。这样就可以解决部分农民看病难问题，减轻合作医疗的负担。
第二，发挥农村合作经济组织的作用，鼓励其协助成员参加医疗保险。我国是一个跟印度一样农村人口众多、经济发展水平不高的发展中国家。
虽然目前实行了新型农村合作医疗制度，但农民看病难问题仍很严重。我们可借鉴印度社团为农民投医保的做法，积极引导、鼓励农村合作组织参与农村医保。同时，合作经济组织也可设立福利基金，每年按一定比率从其成员那里收费。成员在满足规定的基金交纳年限或金额后，有权享受医疗、养老、伤残、生育等补助，这样就可以解决农民个人由于收入较低而无法承担大病医疗费用的问题，形成合作组织成员之间的互助互济，从而也在一定程度上减轻了合作医疗的负担。
中国新型农村合作医疗制度的建立和完善关键在于资金筹集，资金的筹集渠道、方式和比例是决定医疗基金规模和相关利益主体负担的关键。又是影响医疗保障水平和确保医疗保障可持续性的主要因素。
中国新型农村合作医疗制度的资金来源主要有三块：中央政府拨付一部分，地方政府补助一部分，农民自己缴纳一部分。三方资金合起来组成一个合作医疗基金，即在政府主导作用的基础上，动员社会力量，引导农民投保，创新新农村的医疗资金筹集模式。根据医疗产品的公共属性，确定不同产品的提供主体。
首先，基本医疗产品的筹资模式。基本医疗保障要保证广大农民享有基本医疗权益。主要包括两方面内容：一是公共卫生防疫、妇幼保健和环境卫生等完全意义上的公共产品，主要应该由政府财政负担。根据各地经济发展水平和承受能力不同，中央财政和地方财政分担不同比例的资金。经济比较发达的中、东部地区，资金来源以地方财政财力为主；经济发展水平中等的中西部地区资金来源应该中央和地方财政均担；而贫困地区则应以中央财政支付为主。二是基于门诊(家庭账户)和住院医疗(大病统筹基金)的农村合作医疗产品。这类医疗产品具有准公共产品特征，资金来源一般有家庭、中央和地方政府、集体经济、乡镇企业及其他筹资渠道。筹资负担一般是东南沿海地区。地方财政和企业可以承担较大比重，家庭的负担比例要相对小一些；广大的中、东部地区，一般是当地财政、当地企业、家庭三方负担相当；广大的西部地区，基本是中央财政、地方财政、家庭按相当比重负担；贫困地区则一般是以中央财政和地方财政负担，并且绝大部分是以中央财政为主。
其次，补充医疗产品的筹资模式。这部分产品基本属于私人产品。其主要通过家庭扶助、社区互助、商业医疗保险等非正式制度的倡导和发挥，为农民提供基本保障外的补充。这部分医疗产品的资金一般是以当地企业和家庭支付为主，可以是各自全额负担，也可以双方按比例负担，但政府一般是给以一定的补贴或是税收优惠。
最后，农村医疗救助产品的筹资模式。这部分产品保障的对象主要是那些没有能力参加农村基本医疗保障制度的弱势群体及参加了基本医疗保障后仍无力支付大病医疗费用的农民，其资金来源主要是政府财政支持和社会捐助。政府可以通过财政转移支付直接对救助对象进行医疗费用补助；或通过代交合作医疗保险费，开设福利医院、福利药店，实行医药费用减免，定期组织专家开展义务巡诊等方式进行救助。另外，政府也可加大宣传力度，确实将工作做到位。取得社会的认可，从而鼓励社会慈善机构或企业家进行捐助，这样一方面可减轻政府的财政负担，另一方面也可以在一定程度上解决合作医疗的资金不足问题。
责任编辑：孙立冰