介绍
患者，男，43岁，8年前不明原因于面部上下眼睑皮肤长出赘生物，双侧上下各一颗，米粒大小，近肤色略偏红，无疼痛瘙痒。5年前于右肩部发现类似肿块，3年前面部肿物如蚕豆大小，取部分活组织病理检查示“纤维脂肪瘤”，因血小板低未予手术切除。近3年来肿物增大迅速，颜色暗红。患者于3个月前在当地医院检查血小板正常，且每月复查结果较稳定，于2010年11月收入我科行手术治疗。入院后查体：双侧上下眼睑下坠状肿物，可见皮肤蒂，左侧较右侧大，左上睑约3cm×5cm，左下睑约8cm×6cm，右上睑约2cm×3cm，右下睑约3cm×4cm（见图1）。左上眼睑肿块可见约1×1cm凹陷，左下眼睑肿块局部有血痂，左侧肿物已完全遮挡视线，且下眼睑严重外翻。右肩部发现类似肿块，约7×5cm。生化提示：白蛋白23.4g/L，谷丙转氨酶49U/L，谷草转氨酶59U/L，乙肝三系示HBsAg（+），HbeAb（+），大便潜血阳性，胸部CT示：①两肺多发结节灶；②右上肺陈旧性病变；③腹腔积液。于2010年11月23日在局部麻醉下行“双侧上下眼睑肿物切除+植皮术”。由于术中出血较多，遂主刀医师与患者沟通后，决定本次手术只切除左侧上下眼睑肿物。患者术区肿物蒂部界限不明确，深及眶骨骨膜层，瘤体大部分已切除，于内眦部深及眶内未予以处理。病理报告示“左上睑，左下睑”多发性结节性黄色瘤。经积极治疗和护理，住院24天，痊愈出院（见图2）。
2 术前护理
2.1心理护理：患者因肿物大，时间长，不仅影响美观，也严重影响了生活和工作，非常痛苦，因此急切希望行手术治疗。但同时患者自身基础疾病多，身体营养状况差，手术风险较大，内心非常焦虑、恐惧。医护人员主动、热情与患者沟通，采用通俗易懂的语言向患者介绍疾病相关知识，先进医疗技术，讲解术前、术后可能出现的情况及预防措施等，让患者对自身疾病及其治疗过程有一定了解，减轻负性情绪，增强治愈的信心，积极配合治疗。
2.2术前完善相关检查：如血、尿、粪三大常规，凝血系列、输血三项、生化、电解质，包括胸片、心电图、腹部B超、头颅CT等，并配血备用[2]。
2.3根据手术需要， 提前告知手术室护士特殊器械及物品的准备[3]。
2.4术区皮肤清洁及准备：每天应用无菌水湿润消毒棉签后轻轻擦拭患者眼睑，拭去残留在睫毛和眼睑边缘的分泌物、异物及微生物，以保持眼部清洁。必要时进行结膜囊冲洗。术前3天使用消毒液清洗眼部瘤体，动作轻柔，避免碰破瘤体。皮肤皱褶及拐角处应用消毒棉签仔细清洗。
3 术后护理
3.1一般病情观察：严密观察患者神志、意识、血压、心率、尿量、伤口敷料渗血等情况。持续心电监护及低流量吸氧，保持静脉液体通畅，严格控制输液输入量和速度。详细记录24h出入量，如有异常及时报告医生。本例患者术后生命体征平稳，未见明显出血。
3.2术区创面及植皮片的观察：该患者手术解剖复杂，创面大，出血多，血小板数减少明显，直接影响凝血功能。因此，预防术后出血是治疗及护理的关键。术后给常规补液抗炎、止血、护肝、输血浆等支持治疗，保持敷料加压包扎在位。注意伤口渗血及分泌物情况，有无异味等。密切观察术区周围皮肤颜色，有无血肿。本例患者术后病情恢复佳，术区敷料包扎稳固，外层干燥，换药见内层敷料少量渗出，供皮取切开口对合好，无明显渗血及疼痛。
3.3眼部护理：患者左眼部术区因敷料包扎，不能正常睁眼。因此加强眼部护理，防止感染尤为重要。每日用棉签蘸温开水擦拭眼角分泌物，使局部保持清洁干燥。避免棉签过湿，以免刺激眼睛。使用0.25%氯霉素眼药水滴眼，每日4次，睡前用金霉素眼膏涂眼。观察局部疼痛情况，如患者眼睛剧烈疼痛时，必须及时检查敷料，以免倒睫损伤角膜。
3.4营养支持：因为患者本身营养状况差，再加之手术创伤大，出血多，因此，改善患者的营养，以促进机体早日康复。饮食上少量多餐，进优质蛋白、高热量、高维生素，清淡易消化的食物。术后保持大便通畅，如患者用力大便，腹压增高，会导致眼部切口裂开及出血等并发症。同时静脉滴注白蛋白，以增强机体抵抗力，并定期复查血常规及生化白蛋白。
3.5体位指导：术后宜卧床休息，适当抬高头部，可减少术区肿胀，减轻疼痛。局部制动，不要用力挤眼和头部剧烈活动，以防影响皮片成活。翻身时动作轻柔、缓慢，以防牵拉腹部供皮区，影响伤口愈合。术后2～3天，病情平稳，可在家属的看护下适当下床活动。
3.6并发症的预防：①预防休克：由于患者基础疾病多，加之手术创伤大，术中出血多，护理上应密切监测血压，注意观察患者肢端循环及出入量情况，及时补充血容量，防止休克发生；②预防上消化道出血：由于患者之前有肝硬化病史，护理上应注意观察患者有无恶心、呕吐，腹胀、腹痛，肠鸣音异常等情况，及粪便颜色和形状；③预防移植皮片坏死及挛缩：告知患者术后早期眼部术区制动的重要性，避免强行睁眼。在皮片成活后开始适当的理疗，局部按摩及睁眼功能锻炼是一种软化皮片的方法，以防皮片挛缩。
4 体会
本例患者术区肿物蒂部界限不明确，深及眶骨骨膜层，瘤体大部分已切除，于内眦部深及眶内未予以处理。出院康复指导时，需告知患者术后复发的可能，同时了解纤维脂肪瘤是一种良性肿瘤，切除后已达到了预期的治疗效果，并指导患者定期复查。由于患者在住院静注白蛋白治疗期间，右侧瘤体有增大迹象，遂建议患者在家休养，待机体相对恢复后及时行二期手术。本次手术只切除左侧上下眼睑肿物。脂肪瘤在临床较多见，但如此复杂的上下睑纤维脂肪瘤实属罕见，手术风险大，因此本病例给护理工作提出了较高的要求。
由于本病例的特殊性，在立足于一般护理的基础上，应重点加强了术前心理护理、术后病情观察、创面出血及植皮片的观察、特殊眼部护理、营养支持等，大大减少了术中及术后发生并发症的机会。经过24天个性化精心护理，该患者手术成功，康复出院。
[参考文献]
[1]李西辰，石 毅，郭文臣，等.颈后部巨大纤维脂肪瘤1例[J].中国CT和MRI杂志，2004，2（3）：64.
[2]丁红梅.1例颈交感神经纤维瘤的手术护理[M].当代护士，2008，6（专科版）：93.
[3]李 思，李 萍.普通外科-小儿外科手术配台[M].长沙：湖南科技出版社，2005：23-52.
[收稿日期]2012-05-22[修回日期]2012-07-23
编辑/贺艳梅