摘要：目的 探讨超声内镜引导下细针穿刺活检术的临床应用及护理配合，以期提高穿刺的成功率及安全性，减少并发症发生。方法 对2009年11月～2011年11月40例因发现上消化道及其周围实质性占位病变而行EUS-FNA患者的术中护理配合及结果进行回顾性分析。结果 共39例患者成功进行了EUS-FNA，穿刺成功率97.50%；EUS-FNA总的诊断准确度84.62%（33/39）、灵敏度83.54%、特异度100.00%、阳性预测值100.00%、阴性预测值54.62%；对于病灶直径>3cm及≤3cm者，两者EUS-FNA诊断准确率及平均穿刺次数差异均无统计学意义（P>0.05）；应用5ml负压者诊断阳性率显著高于应用10ml负压者（P=0.044）。结论 EUS-FNA对上消化道及周围实质性占位病变有着较高的诊断准确度、灵敏度、特异度及阳性预测值，且安全易行，适当的负压将有助于提高诊断的准确性。
关键词：超声内镜；细针穿刺活检；5ml吸引负压； 护理体会
内镜超声引导下细针穿刺抽吸术（endoscopic ultrasonography guided fine needle aspiration，EUS-FNA）自1992年首次报道应用于临床以来，已被广泛应用于消化道及其周围病变的诊断，与传统腹部超声或CT引导下的经皮细针穿刺抽吸术（percuta-neous fine needle aspiration，P-FNA）相比，EUS-FNA具有穿刺距离短、安全性高等优点，目前已成为了一种对消化系统各种疾病进行鉴别或分期的微创性介入诊断技术。本研究旨在通过对我科近年来应用EUS-FNA的临床资料及其结果进行回顾性分析，以探讨术中护理配合将减少负压，改变涂片方法对上消化道及周围实质性占位病变诊断的准确性与其临床应用。
1 资料与方法
1.1一般资料 选择2009年11月～2011年11月因胃镜、B超、CT及MRI等检查发现或怀疑上消化道及其周围实质性占位病变而于我院消化科行EUS-FNA检查的患者40例，其中男21例，女19例，年龄15～82岁，平均（57.18±15.21）岁。病变位于胰腺5例；上消化道壁33例，其中食管壁2例、胃壁29例；十二指肠壁球部2例；腹腔占位2例。
1.2设备 Fujinon SU7000型电子超声内镜系统；EG-530UR电子环形扫描型超声内镜，最大末端直径11.4mm，工作长度1254mm，超声频率5～12MHz；EG-530UT电子凸面线阵扫描型超声内镜，最大末端直径13.9mm，工作长度1254mm，工作钳道孔径3.7mm，超声频率5～12MHz。OlympusNA-200H-8022型22G超声内镜专用穿刺针。
1.3术前准备 ①术前主动热情地与患者沟通、交流，争取信任、合作。耐心细致地解释检查的必要性以及可能带来的不适和并发症，最终达到消除患者焦虑、恐惧的心理；②术前禁食8h，禁水6h以上，有特殊情况，如幽门梗阻、胃排空减慢等需延长禁食时间；③检查前患者及家属需认真阅读知情同意书，向患者及家属说明手术的目的、方法、结果、治疗、手术费用，有疑问及时跟医生沟通；④术前5min含服利多卡因胶浆，安定10mg肌肉注射，山莨菪碱10mg肌肉注射；⑤建立静脉通道，给予心电监护、血氧饱和度监测、血压监测、低流量吸氧；⑥患者取左侧卧位，双腿弯曲，取出假牙，松开衣领和腰带等，勿影响呼吸、循环功能；⑦备齐抢救物品和药品；⑧仪器准备：FUJINON SU-7000超声系统，FUJINON EG530UT超声直视穿刺镜，日本OlympusNA-200H-8022穿刺针。同时备好玻片、试管、固定液、负压吸引空针、灭菌中单、手套、纱布等。
1.4术中配合 ①各项操作遵守无菌技术原则；②超声内镜进入探查病灶及周边，超声显示病变图像后，穿刺前应用彩色多普勒了解病变内部及周围血流情况，特别是穿刺路径上有无较大的血管结构，并确定最佳的穿刺路径；③根据病灶大小及深度提供专用的一次性穿刺针。方法是根据需要加用不同长度垫圈，防止操作中因插入过深而误伤患者，将穿刺针送入超声内镜，松开调节器至所需长度，然后拧紧调节器；④确定穿刺方向与深度，固定穿刺针，将内芯拔出0.5cm，刺入病灶后，顺时针旋转针芯到底，拔出针芯，连接5ml负压吸引空针， 保持恒定的负压，拔出针内芯，穿刺针在病灶中反复提插10～15次后， 关闭负压开关后，退针，拔出穿刺针；⑤将抽吸出的组织细胞匀速推置玻片一端，2滴，即刻进行涂片，待1～2mi涂片半干放置玻片架，以95%乙醇固定10～15min；送细胞学检查，如有组织条以10%甲醛固定，送病理学检查；⑥及时抽吸患者口腔分泌物，防止呛咳、误吸。密切观察心电监护、血氧饱和度及血压等；⑦穿刺完毕观察穿刺点有无渗血，并给予相应处理（冰肾水喷洒）。
1.5术后观察
1.5.1支起床栏，转至复苏室观察生命体征等指标，了解有无恶心呕吐、呼吸抑制等麻醉并发症发生。
1.5.2继续密切观察生命体征及腹部体征，了解有无胸痛、腹痛等不适，及时通知医生，警惕出血及穿孔等并发症发生。
1.5.3嘱患者卧床24h，禁食8～12h，如无不适，可逐渐开放饮食。
1.6统计学分析 应用SPSS 17.0统计软件包处理数据。显著性比较采用团体配对t检验，率的比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1一般结果 本组中39例患者成功完成了EUS-FNA，并获得足够的标本进行细胞或病理学检查，穿刺成功率97.50%；有1例患者因食管癌梗阻超声内镜无法通过狭窄段而操作失败。本组完成EUS-FNA的39例患者共进行了56次穿刺，平均每例患者穿刺1.4次，共33例患者获得阳性结果，阳性率84.62%（33/39）。
2.2 EUS-FNA的诊断准确性 EUS-FNA对39例上消化道及其周围实质性占位性病变总的诊断准确度为84.62%（33/39）、灵敏度83.54%、特异度100.00%、阳性预测值100.00%、阴性预测值54.62%。
2.2.1对胰腺病变诊断准确性 本组成功完成EUS-FNA的5例胰腺占位病变患者中，胰腺癌2例、内分泌肿瘤1例、淋巴瘤2例，全部获得阳性结果，EUS-FNA细胞或病理学的诊断准确度为100%。
2.2.2对其他病变的诊断的准确性 EUS-FNA对除胰腺癌外其他消化道占位性病变的诊断准确度为81.25%、灵敏度为78.95%、特异度为100.00%、阳性预测值为100.00%、阴性预测值为50.00%。其中，在33例上消化道壁病变中，EUS-FNA细胞学检查有6例为阴性结果。
2.3影响穿刺结果因素分析
2.3.1病变的大小 39例患者中病变最大直径>3cm者31例，≤3cm者8例。EUS-FNA对直径>3cm病变的诊断正确率为89.50%，对≤3cm者为87.50%，两者间差异无统计学意义（P=0.811）。此外，直径>3cm的病变与≤3cm者相比所用平均穿刺次数差异亦无统计学意义（1.55±0.76vs1.67±0.81，P=0.578）。
2.3.2穿刺抽吸负压的大小 39例患者共进行了56次穿刺，其中38次穿刺抽吸时给予5ml负压，30次获得阳性结果；18次给予10ml负压，8次获得阳性结果。应用5ml负压时的穿刺阳性率明显高于应用10 ml负压时的67.85%vs44.44%，P=0.038）。
2.4并发症 有1例患者穿刺后出现短暂的轻度上腹部疼痛，未予治疗，严密观察后自行好转。该例患者病变部位分别为胃壁1例（穿刺2次）。本组所有患者EUS-FNA术后并发症发生率为2.56%（1/39）。
3 讨论
本组40例EUS-FNA患者中的39例成功进行了EUS-FNA，有1例患者因食管癌梗阻超声内镜无法通过狭窄段而操作失败穿刺成功率97.50%。显示EUS-FNA可对大多数消化道及其周围病变实行安全的取检，但肿瘤梗阻超声内镜无法通过梗阻段可能致穿刺失败。39例穿刺成功的患者均获得了足量的标本进行细胞学检查，但仅有33例阳性病理结果，分析其原因可能系采用22G穿刺针较细的缘故，我们的经验认为如能采用19G穿刺针可能提高组织学标本的获得率与阳性率，但也有研究结果显示这两种穿刺针的诊断准确率并无显著差别[1]。研究报道显示，EUS-FNA的并发症总体发生率仅1%～2%，且常较轻微。本组患者中有1例患者出现短暂的轻度上腹部疼痛，并自行好转，并发症发生率为2.56%，无严重并发症发生。
综上所述，EUS-FNA对上消化道及其周围实性占位病变有着较高的诊断准确率、灵敏度、特异度及阳性预测值。该技术安全易行且对于较小的病变同样有着较高的准确率。同时，根据采用适当的负压抽吸将有助于提高诊断的准确性。随访后均无不良护理事件发生。4 护理体会
EUS-FNA已逐渐在临床中展开应用，其安全性已得到多个研究报道证实[2]，对护士也提出了更高的要求[3]：配合护士需要专业培训和相关护理专业知识，明确操作的目的和方法，熟悉超声镜及穿刺针的结构，熟悉操作过程并能密切配合，避免不必要的操作失误，因此，正确有效的护理配合是提高穿刺的成功率、标本的阳性率，、减少并发症也是行EUS-FNA中必不可少的一步。
参考文献：
[1]Itoi T，Itokawa F，Sofuni A，et al.Puncture of solid pancreatic tumors guided by endoscopic ultrasonography： a pilot study series comparing Trucut and 19-gauge and 22-gauge aspiration needles[J].Endoscopy，2005，37（4）：362-326.
[2]Janssen J，Konig K，Knop-Hammad V，et al.Frequency of bacteremia after linear EUS of the upper GI tract with and without FNA[J].Gastrointestinal Endoscopy，2004，59（3）：339-344.
[3]陈丽明，陈爱琴.超声内镜引导下穿刺活检术的配合及护理[J].中国医药导报，2010，7（32）： 96-97. 编辑/成森