[摘要]目的：观察CAL技术治疗先天性乳房发育不良的临床效果。方法：肿胀麻醉下，50ml注射器负压抽吸身体赘积部位的脂肪，生理盐水反复冲洗，静置后过滤除去液体和油状物，700rpm离心3min，弃上清。将其中半量的脂肪颗粒用来抽提富含ADSC的自体SVFs，并与剩余脂肪颗粒充分混合后，注射至乳房后间隙及皮下，每次单侧注射量100～150ml，间隔3～6个月。结果：采用CAL技术治疗先天性乳房发育不良36例，共72侧乳房。其中7例14侧填充1次，24例48侧填充2次，5例10侧填充3次，均达到理想效果。结论：细胞辅助的自体脂肪移植技术治疗先天性乳房发育不良受术者满意度好，效果理想有效，是一种值得推广的手术方法。
[关键词]细胞辅助的脂肪移植术；基质血管成分；填充；先天性乳房发育不良
[中图分类号]R655.8 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2013）01-0135-03
Cell-assisted lipotransfer（CAL） treating congenital breast dysplasia
LU Man-jun1，GUO Dan-feng2，TANG Ying3
（1.Weifang Medical University，Weifang 261053，Shandong，China；2.Department of Plastic Sugery， Jinan Central Hospital Affiliated To Shandong University，Jinan 250013，Shandong；3 Blood Department of Internal Medicine，Affiliated Hospital of Weifang Medical University，Weifang 261031，Shandong）
Abstract： Objective To study the effect of treatment of cell-assisted lipotransfer（CAL） for congenital breast dysplasia. Methods After tumescent anesthesia， the autologous subcutaneous fat granule was obtained by liposuction with 50ml syringe，the adipose portion was washed several times in normal saline and placed in an upright position to obtain clear separation of fluids and oil ， centrifuged at 700 g for 3 min ，gave up the upper layer.Half of the fat granule was used for isolution of the autologous SVFs which was rich in ADSC，then mixed the SVFs with the other half fat granule.After gentle mixing，the mixture was injected into the accepted region such as subcutaneous fat layer and the retromammary space（except mammary gland）. The quantity of mixture was 100～150 ml in each side of breast per transplantation at 3～6 months intervals. Results Totle of thirty-six cases （72 breasts ）was underwent this operation，seven cases obtained satisfactory results with one operation，twenty-four cases（48 breasts） had two operations，and five cases（10 breasts） had three operations，obvious complications were not found. Conclusion The patients who suffer from congenital breast dysplasia treated with cell-assisted lipotransfer are highly satisfied with this operation， cell-assisted lipotransfer has better effect，so it derives to be recommended.
Key words：cell-assisted lipotransfer（CAL）；stromal vascular fraction cells（SVFs）；filling；congenital breast dysplasia
正常大小和形态的乳房是女性显示性征和形体健美的重要标志之一。先天性乳房发育不良是指由于遗传、激素水平低等原因，乳房的体积小于正常，胸部平坦，失去正常轮廓，无法体现出女性特有的曲线美及其魅力，一直困扰未婚女性，她们因为害怕影响生育后乳腺的泌乳功能而不敢轻易采取治疗措施，因此安全有效的隆乳术的发明是美容整形外科医生不断探索的临床课题。
细胞辅助的自体脂肪移植术（cell-assisted lipotra nsfer，CAL技术）是应用组织工程原理，将脂肪来源的干细胞（adipose-derived stem cells，ADSC）做为种子细胞，脂肪组织做为可注射的液态支架，构建软组织填充物的方法。我科自2010年以来，共收治先天性乳房发育不良36例，采用CAL技术填充1～3次后，均达到理想效果。
1 资料和方法
1.1 临床资料：本组病例来自山东大学附属济南市中心医院整形外科2010年1月～2012年6月收治的36例先天性乳房发育不良的病人，患者均知情同意，年龄20～28岁，平均为24.5岁，脂肪供区均为下腹部或大腿内外侧脂肪。
1.2 手术方法
1.2.1 术前检查及评估：术前常规检查血常规，凝血常规等，确定无手术禁忌症，避开月经期。根据乳房的形态估计预计回注量，一般需100～150ml。选择脂肪供区，多选择大腿内外侧、上下腹部及两腰部。标记充填范围及脂肪抽吸范围。
1.2.2 供区脂肪抽吸术：消毒铺巾，肿胀麻醉下，用多个50ml注射器匀速抽吸足够的脂肪，抽吸的脂肪量以达到供区减肥瘦身最佳效果为度，术后放置负压引流并加压包扎[1]。
1.2.3 脂肪颗粒的纯化：将盛有脂肪组织的注射器拔除针栓，连接针头处朝下静置几min，利用重力作用待注射器内物质分层后，排出下层血性液体。用生理盐水反复冲洗，静置，排出下层液体，直至下层液体清亮。取预计回注量3倍体积的脂肪组织用上述方法提纯，经过初步提纯的脂肪颗粒置于离心管中，在4度离心机中700rpm离心3min，弃上清。
1.2.4 SVFs的抽提：取半量纯化的脂肪颗粒， 用缓冲液反复冲洗，剪刀剪碎。0.1%胶原酶37℃消化40min，期间反复震荡混匀1～2次，使用等量体积的完全培养基（DMEM+10%FBS+1%双抗）中和后，离心（1 300r/rain）5 min，去上清，完全培养基重悬沉淀，200μm筛网过滤，离心（1 300r/rain）5 min，完全培养基重悬沉淀[2]。为提高细胞产量，将上述消化、收集方法重复3次。
1.2.5 将纯化的脂肪颗粒和抽提的SVFs充分混合后，取大于预计回注量20%～30%的体积，用5ml注射器连接直径2.5mm的尖头吸脂针均匀注射至乳房后间隙，用1ml注射器少量多点注射至皮下的纤维间隔之间，避免注入乳腺组织内，避免出现硬结，注射之前先回抽，以免注入血管，按摩均匀，弹力绷带适度加压包扎。每次单侧乳房注射100～150ml，间隔3～6个月。
2 结果
2.1 体积变化的评价：术后3个月时受术者复诊，记录患者对乳房体积的满意度评分，极好-5分，很好-4分，好-3分，差-2分，极差-1分，给予3分以下评分的患者接受再一次手术。满意调查情况见表1。
2.2 术后并发症的评价：患者及术者对乳房形态满意，弹性好，手感自然。未发现硬结、脂肪液化、纤维囊形成、微钙化等并发症，远期随访未影响泌乳功能。CAL技术治疗先天性乳房发育不良共36例，共72侧乳房，其中7例填充1次，24例填充2次，5例填充3次，19例末次注射术后随访超过2年，远期效果良好。
2.3 典型病例：女，25岁，身高165cm，体重65kg，青春期乳房体积未见明显增大，胸部平坦，形态不良，双侧不对称4年余（图1），同意用细胞辅助的自体脂肪移植技术进行乳房填充。左乳注射填充物约120ml，右乳注射填充物约130ml。图2为第一次手术填充术后3个月，患者自觉乳房体积大小及形态效果满意，满意度为5分。
3 讨论
3.1 如今广泛应用于临床的脂肪抽吸术[1]，为获取大量半流体脂肪组织提供了一种微创性措施。半流体脂肪组织做为液态可注射支架，表面积与体积比例大，使自体移植在临床应用中具有更加完美的优势[3]，也利于种子细胞的粘附。脂肪来源的干细胞（adipose-derived stem cells，ADSC）存在于基质血管成分（stromal vascular fraction cells，SVFs）中，做为种子细胞，取材容易，易于一次性获得较大数量，具有成脂分化及分泌VEGF的能力，理论上可以补充再吸收的脂肪支架体积，形成脂肪再吸收与生成的动态平衡。但是，填充物注射后，脂肪存活得机制是多方面的，控制ADSC分化的确切途径及ADSC的命运仍然是未知的[4]。
3.2 颗粒脂肪的获取方法有离心法和静置法。部分学者认为低速（<1500r/min）离心可获得较纯净的脂肪颗粒，且不会破坏脂肪细胞和脂肪来源干细胞的完整性[5]；另有学者认为静置法更优越一些[6]，建议慎用离心法。在CAL技术中，种子细胞与支架材料的粘附是影响移植物成活率的重要环节。水分可以减弱ADSC与脂肪组织支架之间的吸附能力，需要尽最大可能去除水分。离心过程中的低温低转数可以最大程度的减少对细胞的损伤。因此采用低温低速离心法获取颗粒脂肪，进而获取ADSC，以增加细胞密度。朱茗[7]等将0.3ml待移植的脂肪颗粒分别与浓度为5×105个/ml，1×106个/ml，2×106个/ml的SVFs混合，随机注射至裸鼠皮下，术后3个月发现1×106个/ml数量级的SVFs浓度组在湿重、脂肪存活率及血管化效应三项指标中有明显优势。当然这只是对SVFs最佳浓度的初步探讨，临床工作中为能进一步提高脂肪移植物存活率，SVFs与脂肪组织的最佳体积配比仍需大量的实践来证明。
3.3 刘萍[8]等采用术前受区注射生理盐水的方法，估计受区颗粒脂肪的预计回注量为1.5倍的盐水注射量，还认为颗粒脂肪吸收率较高，静置法获得的脂肪颗粒超量注射50%可达到理想的塑形效果。2006年，Matsumoto[9]等认为ADSC能促进脂肪细胞成活，，将ADSC和颗粒脂肪细胞混合后移植于裸鼠皮下，脂肪细胞成活率较平均值高 35 %。术中填充物注射的量以适量为原则，超量30%左右，以免注射太多不易成活及矫枉过正。填充物注射时重复多点少量均匀注射，避免注入乳腺组织内，在皮下组织进行注射时因皮肤与乳腺组织间存在纤维间隔，应控制注射的量，避免过量出现结节，同时注意进针方向，尽量保护乳房正常的解剖结构。下次注射与否及注射时间，以该次注射3个月后，患者本人对乳房情况的满意度及术者评估为依据。2009年，Pereira LH等在将腹壁成形术与脂肪抽吸术联合应用于重新塑造胸腹外形[10]及经腋下入路分别在乳房后间隙、筋膜下及胸大小肌肌间隙三个层次置入硅胶假体的隆乳手术[11]中，手术效果评价指标采用总体满意度（Overall satisfaction）这一指标。在本研究中亦采用该指标，因为手术重复次数主要决定于受术者术后效果的满意程度，而非体积变化量。
3.4 Manabe[12]等将脂肪细胞、前体脂肪细胞（即ADSC）分别与雌激素受体阴性（ER-）及阳性（ER+）的乳腺癌细胞系在3D胶原基质上共同培养，发现成熟的脂肪细胞促进ER（+）的癌细胞系增值，暗示了脂肪细胞促进乳腺癌的生长；Yu[13]等发现ADSC与肿瘤细胞共同注射到裸鼠体内能促进肿瘤生长，减少细胞凋亡；但是没有直接的证据证明脂肪移植能增加罹患乳腺癌的风险，现在的研究正致力于CAL技术与乳腺癌发生的关联性或者增加罹患风险[14]。
4 结论
细胞辅助的自体脂肪移植术（cell-assisted lipotran sfer，CAL技术）是在脂肪移植的基础上，应用组织工程原理，将ADSC做为种子细胞，脂肪组织做为支架，构建软组织填充物的方法。该方法用于治疗先天性乳房发育不良未发现明显并发症，乳房形态自然，手感好，未影响泌乳功能，是比较理想的新型隆乳术式。但是大部分病例仍需要填充多次，如何更好地提高填充物成活率的研究任重而道远。
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