〔摘要〕 在当今中国，基本医疗保障体系已经覆盖全民，但这一体系依然运转不良，其根源在于地方差异性过于复杂，导致医保碎片化。零碎性的制度微调已经无济于事，中国医保最合意的改革方向是走向再福利化，从社会医疗保险向全民公费医疗转型。在新医保体系中，所有国民均以居民身份参保，筹资来源于国民定额参保登记费和政府定额补贴。对所有参保国民来说，参保缴费水平划一，给付水平与结构也一样。这一转型不仅能化解医保碎片化所引致的诸多棘手问题，提升医保的公平和效率，而且还能助推供给侧改革中企业社保减负。实现这一转型，不仅需要政府财政增加一定的预算卫生支出，而且还需要政府以及公共政策学界治理理念的转变，即重新思考福利国家与市场经济的关联性。
〔关键词〕 全民公费医疗；基本医疗保障体系；医保碎片化；社会医疗保险；再福利化
〔中图分类号〕C913.7 〔文献标识码〕A 〔文章编号〕1000-4769（2017）01-0102-08
在当今中国，一个覆盖全民的基本医疗保障体系已经建立起来，但这一体系与运转良好的目标还有很长的距离。基本医疗保障体系由城镇职工基本医疗保险（以下简称“城镇职工医保”）、城镇居民基本医疗保险（以下简称“城镇居民医保”）和新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）三大社会医疗保险组成。近一两年来，在中央政府的部署下，很多地方开始强力推进城乡一体化，后两个保险已经合并为城乡居民医保。基本医疗保障体系运转不良的根源在于三个（或两个）医疗保险的诸多制度细节，如统筹层次、筹资模式、缴费年限、给付结构和行政管理等，呈现高度地方化，而地方差异的复杂性导致了整个医保体系的碎片化。医保碎片化不仅有损于医保体系的公平，而且也有损于效率。
直面碎片化，既有文献提出的以及各级政府普遍实施的各种就事论事、零零碎碎的制度微调已经无济于事。中国医疗保障体系亟待从碎片化到一体化的系统性改革。建立一个个人缴费水平统一、政府补贴水平统一、给付结构统一的准全民公费医疗制度，以取代现行的社会医疗保险制度，是一个合意且可行的社会政策选择。
一、准全民公费医疗的制度框架：从碎片化到一体化
以全民公费医疗为制度基础重建中国医保，并非将既有的基本医疗保障体系推倒重来，实际上是另一种新的渐进主义改革思路。新思路的要领，是将城镇职工医保并入城乡居民医保，以推进基本医疗保障体系的一体化，而零碎性、微调式的旧思路，则是立足于维持城镇职工医保的制度框架不变。
基本医疗保障体系需要巩固与发展，这是医保界的共识，但对于如何巩固、如何发展，却没有共识。比较主流的意见，是在维持既定制度框架不变的前提下，对三大社会医疗保险所面临的问题进行小幅渐进式调整，以克服制度不调的现象。具体而言，在很多研究者以及主管医保的政府官员看来，基本医疗保障体系目前最大的问题在于社会医疗保险的“泛福利化”，即城镇居民医保和新农合，无论是否经历着城乡一体化的过程，都出现了民众缴费水平涨幅远低于政府补贴水平涨幅的趋势，从而导致城乡居民医保演变成了准全民公费医疗。〔1〕对这一主流人群来说，医保改革与发展的方向是基本医疗保障体系的“去福利化”，具体措施不仅要提高城乡居民医保中百姓的缴费水平，降低政府财政补贴的相对水平〔2〕，而且也要在城镇职工医保中废止退休者免于缴费的政策。然而，在福利国家水平依然不高的大环境中，推动基本医疗保障“去福利化”，无论是其政策原则，还是其具体措施（如大幅提高参保者缴费水平和让退休者重新缴费），都会因遭遇强烈民意反弹而步履维艰，甚至不具有操作性。〔3〕城乡居民医保多年来民众缴费水平涨幅远低于政府补贴水平涨幅的趋势本身，就证明了这一点。
医疗保障的改革与发展应该另辟蹊径了。笔者曾经在2012年提出过建立全民健康保险的构想，但没有任何回响。〔4〕从国际经验来看，全民健康保险就是“准全民公费医疗”。延续并拓展笔者既有的思路，本文进一步提出，主管医保改革的方向，应该是从“去福利化”转向“再福利化”，将基本医疗保障体系改造为一个以普惠型福利模式为主轴的社会保障制度。新转型路径既清晰也简单，即中止城镇职工医保的运作，以既有的城乡居民医保为制度基础，建立一体化的准全民公费医疗。简言之，中国医保的改革与发展之道，可以概括为五个字，即“职工变居民”。
具体而言，准全民公费医疗的新制度架构如下：
1.目标定位：面向所有国民，无论老幼、性别和工作，均以居民身份参加医保。
2.参保登记：所有国民（无民事行为能力者由其监护人）在每年年初的法定期限内到居住地所在社区的社会保障事务所（或其他行使类似职能的机构如村委会）办理参保登记手续，而搬迁之后也必须在一定时间内在新居住地社区重新登记。对逾期缴费者设立“待遇等待期”。
3.筹资机制：所有参保者缴纳定额年参保费，而政府为所有参保者提供定额年医保补贴。在新制度实施的初始阶段，个人参保费可确定为200元，政府补贴费可确定为1000元。个人参保费和政府补贴费均随人均GDP指数化。现行医疗救助制度的受益者免缴个人参保费，其个人参保费由政府财政支付。城乡医疗救助受益人以及既有享受免缴费待遇的城镇职工医保退休参保者，只登记免缴费。
4.给付结构：现行城镇职工医保的给付结构适用于所有参保者（国民），而给付结构调整（如医保目录的更新等）常规化、制度化。
5.行政管理：国家设立全民健康保险总局或全民公费医疗总局，并在各省设立公立独立法人“健保中心”，负责筹资和支付的组织，中短期内的工作重心是大力推进医保支付制度改革。
对于上述制度架构，一个最容易产生的疑问是，既然采用全民公费医疗制度，为何要设立百姓参保登记缴费的行政环节？为何不干脆在筹资环节实行全免费，使医保筹资全部来源于一般税收？为何一定要在全民公费医疗前面加一个“准”字？
准全民公费医疗（或全民健康保险）与全民公费医疗模式的主要差别在于筹资机制，前者的部分筹资来源于参保者缴费，而后者的筹资来源于一般税收，因此民众无需再为医保缴费。在实施全民公费医疗的发达国家，民众无需缴费，但必须在初级卫生保健提供者那里登记，方能享受公費医疗。初级卫生保健提供者一般是全科医生，他们面向社区，要么单独执业，要么联合执业，又称“家庭医生”。