【摘 要】福建省三明市2012年2月启动公立医院综合改革，经过两年多的实践，成效斐然，目前三明医改模式在业内得到广泛认可。三明公立医院综合改革之所以成功，在于体制机制有创新，关键环节有突破，打出组合拳，产生了叠加效应。公立医院院长及医师试行年薪制就是三明市政府打出的组合拳之一。三明市深化医药卫生体制改革领导小组在设计年薪制方案过程中，成功引入平衡计分卡先进绩效管理理念，经过一年多的实践，取得初步成效。
【关键词】公立医院改革；年薪制；平衡计分卡；应用与思考
一、三明市公立医院试行院长及医师年薪制的背景及简要情况
2013年2月三明市22家县级及以上公立医院在全省率先全面取消药品（含器械、耗材）加成，将三明医改向纵深推进，革掉了药品流通领域和医疗服务环节的不正当利益。为了稳定医生骨干队伍，进一步规范医疗机构和医务人员廉洁从医行为，保护医务人员，充分调动医务人员工作积极性，2013年1月，三明在全国首开先河，推行医院院长、医师（技师）年薪制。
三明市将全市二级以上公立医院院长年薪按照不同等级医院分为三甲、三乙、二甲、二乙四个档次，每档次年薪基数分别为35万元、30万元、25万元、20万元，实际年薪按基数乘以公立医院院长考核得分。将全市二级以上公立医院在职聘用临床医师类和技师类（含临床药师）医务人员的工资按全市社会平均工资3-5倍水平设计，年薪制档级分初级、中级、副高和正高四级分别确定年薪标准，即住院医师：基本年薪至10万元；主治医师：基本年薪至15万元；副主任医师：基本年薪至20万元；主任医师：基本年薪至25万元。每一级别内根据各医院情况再自行确认若干档次。实际年薪按审核后的实施方案考核计算发放。
二、平衡计分卡概述
平衡计分卡是一种先进的战略管理理念和绩效管理方法，广泛应用于企业经营管理和绩效考评指标体系的设计，它最初由美国哈佛大学的卡普兰（Kap-lan）教授和诺朗顿研究院的诺顿（Norton）顾问共同创立的。之所以叫做平衡计分卡，是因为该方法除考虑了财务业绩与非财务业绩的平衡之外，还考虑了与客户有关的外部衡量以及与关键业务过程和学习成长有关的内部衡量的平衡，同时也考虑了结果衡量（过去努力的结果）与未来业绩的衡量的平衡。因此平衡计分卡能够克服传统绩效考评以单一财务指标作为评价标准的局限性，兼顾了客户、内部流程和学习成长三个重要方面，充分利用四个维度之间互相影响与持续改进，使相关企业部门提高绩效管理的效率，使企业全面均衡发展，进而最终实现企业战略目标。
三、平衡计分卡在院长及医师年薪制实施中的应用
1.平衡计分卡在院长年薪制考核办法中的应用
《三明市公立医院院长年薪考核办法》明确院长年薪考核范围包括医院服务评价、办院方向、平安建设、管理有效、持续发展等五大块，按平衡计分卡原理，从财务层面、内部业务过程层面、顾客层面、学习与成长等方面设置考核指标共32个，采用百分制形式进行全面考核。具体四个维度权重、考核指标与分值设计如下表所示：
为了体现公立医院公益管理的重点，从上表列示的32个考核指标中，确定了7个关键考核指标即KPI，其中：5个财务维度KPI，即门诊次均费用（如三级医院≤150元）、出院者次均费用（如三级医院≤6500元）、药占比（三级医院≤28%）、卫生材料收入占比（三级医院≤9%）、检查化验收入占比（三级医院≤28%）；1个内部流程维度KPI即出院者平均住院天数（如三级医院≤9天）；1个客户维度KPI即住院率（如三级医院≤6%）。
年度终了，由市政府成立专门考核领导小组，采取定性与定量、查阅资料、采集核实有关数据、实地考核等方式，根据《三明市公立医院院长年薪制考核办法》中列示的考核标准和计分办法对各医院院长进行年度绩效考评，并计算出各医院院长考核得分。最终院长实际年薪=年薪基数×院长考核得分。
2.平衡计分卡在医师年薪制实施方案中的应用
医师、技师（含临床药师）年薪纳入医院工资总额管理，医院工资总额由市深化医药卫生体制改革领导小组根据既定公式计算核定。医院工资总额=当年实际医务性收入×工资总额比率×工资总额调整系数×院长年度考核百分值。在该计算公式中，工资总额比率及工资总额调整系数由顶层设计者根据各医院历史情况设定为定量，当年实际医务性收入（不含药品、检查、化验收入及卫生材料收入）及院长年度考核百分值成为变量。因此医院重点关注与工资总额密切相关的医务性收入与院长年度考核百分值这两个变量。
医院制定医师年薪制实施方案及考核指标时，为了合理提高医务性收入与院长年度考核百分值，除了将院长年薪考核指标灵活分解下达给各科室或诊疗组外，还参照平衡计分卡原理，对实施办法及考核指标进行充实、调整与完善，使医师年薪制方案更贴近医院实际，且更具可操作性。从笔者所在医院医师年薪制實施细则制定情况看，主要充实完善了以下考核指标：
（1）财务层面考核指标。为有效提高医务性收入，增加每床日医务性收入定额；为加强医疗成本控制，增加每床日办公耗材消耗定额、每床日普通耗材消耗定额、每床日水电消耗定额、每床日布类洗涤消耗定额、每台手术消耗手术材料定额等。
（2）内部流程层面考核指标。为了提高医务人员服务工作效率，增加医师人均门诊人次、医师人均出院病人数、医师人均手术台数、医师人均实际占用床日数、医师人均抢救人次数、病床使用率等。
（3）客户层面考核指标。为了提高医务人员服务满意度，增加医德医风考评指标，如接收病人感谢信（锦旗）次数、医师退红包次数等。
（4）学习与成长层面考核指标。为了提高医师研究与创新能力，促进医疗新技术新业务的发展，增加论文撰写完成率、继续教育达标率等。
医师年薪每月预发，年终按医师年薪制实施细则的规定进行考核，最后根据考核结果结算补发。
四、平衡计分卡在院长及医师年薪制实施应用的成效
由于采用平衡计分卡理念设计的院长及医师年薪制，充分考虑了财务指标与非财务考核指标的融合，并利用财务、内部业务流程、客户与学习成长四个维度之间的互动，便于协调财政负担、医院发展与百姓看病之间的关系，使院长及广大医务人员在参与年薪考核的过程，实现了政府、医院、患者三方利益的有机结合，实现了“人民群众得实惠、医务人员受鼓舞、财政保障可持续”的年薪制实施目标，有效促进了三明市公立医院的综合改革。
1.人民群众得实惠
通过年薪制控费指标的考核及内部流程的改进，实现了“二个下降”。一是医药费用增幅下降。2013年全市医药费用22.4亿元，比2012年仅增长5.83%，远远低于2011年前平均20%的增长幅度。二是老百姓看病费用下降。2013年全市人均出院费用4692.32元，较改革前即2011年下降328.67元，下降6.55%。根据《2013年福建省卫生计生工作统计信息数据》，三明市县及县以上公立医院出院者平均医药费用全省最低，比全省平均费用7187.98元少2429.75元，仅为全省平均费用的66.2%；每门诊人次平均医药费用全省最低，比全省平均费用173.03元少45.24元，为全省平均费用的73.85%。
2.医务人员受鼓舞
2013年全市22家县级以上医院院长共发放年薪441.35万元，其中三甲医院院长年薪31.5万元，三乙医院院长平均年薪25.9万元，二甲医院院长平均年薪20.3万元，二乙医院院长平均年薪15.7万元，最高年薪31.51万元，最低年薪14.71万元。院长年薪由财政全额支付，有利院长代表政府对公立医院进行精细化管理，通过对院长的全面考核，促使院长主动将更多的精力投入到医院的科学化、精细化管理中，有效提升医疗服务能力与提高医疗服务质量，确保了医疗安全，保证医院持续健康发展。
2013年全市公立医院工资总额达7.09亿元，比2012年的4.98亿元增加2.11亿元，增幅42.3%；医务人员平均工资为7.63万元，比2012年5.45万元增加2.18万元，增幅达40%。而2013年全市22家医院医药总收入20.1亿元，同比增长6.6%，可见医务人员年收入增长幅度远远大于业务收入增长幅度，医务人员劳务价值得到充分体现，广大医务人员受鼓舞，进一步释放了工作热情，有效保证了医生队伍的稳定。
3.财政保障可持续
通过年薪制核心指标的有效管理，在财政医保基金与医院收入结构调整方面取得“一个提升、一个扭转”的成效。“一个提升”就是医院医药总收入含金量大幅提升。2013年22家医院医药总收入20.1亿元，药占比28.21%，较2011年46.77%、2012年39.38%有大幅度下降，医院收入结构得到良性回归。“一个扭转”就是扭转了医保统筹基金亏损局面。2011年全市职工医保基金统筹部分亏损7552.59万元，2013年医保基金结余了7517.08万元，扭转了以往收不抵支的局面。
五、平衡计分卡在院长及医师年薪制应用的思考
1.平衡计分卡在年薪制的应用实践是一项系统工程，是政府医改顶层设计者与医院管理者及医务人员之间持续的双向沟通与持续改进的过程。年薪制的成功，就在于医改顶层设计者重视医院及医务人员在年薪制实施中的反馈意见，并根据年薪指标考核结果，分析查找影响绩效的原因，建立了纠偏机制，使年薪考核指标更贴近实际，从而增强了医院及医务人员参与试行年薪制的信心与积极性。
2.平衡计分卡在年薪制的应用尚处在初级阶段，需要在实践中不断摸索与积累。四个维度权重、考核指标与分值不是一成不变的，应结合国家卫计委有关评价医院綜合实力重要程度排序情况，突出年薪考核中内部业务过程层面指标权重分值，降低财务层面指标的权重分值。三明市目前年薪绩效考评中财务层面指标权重为30%，应降低至25%左右，同时相应提高学习与成长层面指标权重，这样才能进一步激励医务人员提高能力提升素质，创新服务。同时应对四个维度具体指标的设定与分值设计进行跟踪与评估，实现平衡计分卡在公立医院院长及医师年薪制应用的持续改进。
参考文献：
[1]郑伯勤.平衡记分卡在医院绩效管理中的应用.现代医院，2012，4（12）
[2]伍美英.平衡记分卡在医院绩效管理中的应用.财经界，2014，7