[摘 要]本文主要以新型农村合作医疗制度为例，采用政策分析工具，分析了以政府为主导力量的新农合的制度缺陷，提出了在新农合中实现不同等级的“公私合作”。对于基本医疗保障，强化政府责任，实行“有竞争的管理”；对于补充医疗保障和医疗救助保障，政府作为引导者，充分发挥各种社会团体（如家庭、社区、商业保险组织和慈善机构等）的作用，实现政府部门和社会团体之间平等合作的伙伴关系。
[关键词]农村医疗保障制度 公私合作关系 新型农村合作医疗制度
作者简介：刘艳，女，四川德阳，现为上海市同济大学经济与管理学院公共管理系行政管理专业在读研究生。
一、引言
（一）问题导入
在我国，农村（乡村）是指以从事农业生产为主的农业人口居住的地区，与城市相对应的区域。2006年末，我国全国总人口为131448万人，其中城市人口57706万，农村人口73742万，分别占总人口的43．9％和56．1％①。按农村绝对贫困人口标准低于693元测算，年末农村贫困人口为2148万人②。可以看出，农村人口、特别是贫困人口的医疗保障直接关系着我国社会稳定。在我国长期的历史发展过程中，主要是运用合作医疗制度来解决农村人口的医疗保障问题。
农村合作医疗制度是由政府、农民和合作社共同筹资、在医疗上实行互助互济的一种农村健康保障制度，是农民自身解决医疗问题，资金来源于农民“凑份子”和合作社“资金支持”。诺贝尔经济学奖获得者阿马蒂亚·森教授说，“用世界卫生总费的2%解决了世界总人口22%的基本医疗问题”。 那么，合作医疗成功的原因主要是什么呢？对于建立新型农村合作医疗制度的启示又是什么呢？(1)经济原因:合作医疗制度的经济基础是人民公社体制。60~70年代，人民公社直接控制资源、组织生产、实现分配。足够的资金基础，是农合成功的关键，也是新农合成败的重点。(2)政策取向:从建国初的“保护工业劳动力”政策，农民自发解决看病问题；到全国农合“一片红”是政治力量直接推动；再到经济体制改革，市场化、市场经济成为政府发展的重心，农村医疗卫生服务也开始“按照经济规律办事”。合作医疗制度对新农合给予了宝贵的经验：首先，筹资问题是新农合的关键，公私合作实现筹资多样化。其次，政策取向对新农合的发展同样重要，政府如何发挥政策工具的作用。
二、新型农村合作医疗制度
（一）新型农村合作医疗制度介绍
2003年国务院办公厅转发的卫生部、财政部和农业部《关于建立新型农村合作医疗制度意见》指出，“新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度；农村合作医疗基金主要补助参合农民的大额医疗费用或住院医疗费用。③”
（二）新型农村合作医疗制度的政策分析
1．新型农村合作医疗制度的目标分析
目标鱼骨图所示，新农合的政策目标不仅包含提高健康水平、提高期望寿命、减轻疾病负担，更重要的是重视减少健康的不公平性，尤其是需要关注贫困人口的健康问题。其中，政府主要通过医疗卫生支出的财政投入、制定公平的医疗保障政策、提高医疗保障覆盖率和加快经济发展程度四个方面的职能来实现建立健全新型农村合作医疗保障制度。政府在卫生总费用的投入上并不少，但是与发达国家相比还是存在差距。在卫生总费用的构成上，政府支出比例比较低。社会和个人（特别是个人）是医疗费用的主要承担者。另外，在城乡医疗卫生资源的分配上，城市占了60％以上，而农村占了不到40％④，大部分农村人口享受不到医疗制度的保障。可以说，纯粹的政府主导在医疗公平上仍然是不成功的。
2．新型农村合作医疗制度的利益相关者分析
新农合的实施是对农村利益关系、城乡卫生资源配置等的一次重大调整，政策的实施过程及其成效也受到多方利益主体的影响和制约。如主体利益相关者分析表所示，政府是推动新农合的主导力量，对制度的制定、执行、监督等各个环节都“面面俱到”。在政策执行实践中，由扶贫办、中医药局、民政部、农业部、人事部、发改委、食品药品监督局，特别是财政部、审计署和卫生部十个部门共同组成新型农村医疗协调领导小组直接推动新型农村合作医疗制度的实施。纵向分布上，新型农村合作医疗协调领导小组直接领导、监督县级新型农村合作医疗管理委员会。与县级新型农村合作医疗管理委员会平级的合作医疗试点地的村委，协助县级新型农村合作医疗管理委员会的工作。这样，就形成了政府职能部门的组织结构。
不难看出，新农合的组织者政府部门，同时也承担着管理者的角色。从经济学原理可以知道，管理者的任何决策都是偏向自身效用最大化的，政府部门也不例外。同时，从政府与社会利益相关者来看，政府与市场（主要是企业）、农民（主要是农民自治组织，如村委会的等）的合作关系尚未形成。借助于政府和市场之间的一种合作性的制度来分配医疗卫生资源必不可少。过分依赖政府，通过政府来全面提供并购买医疗服务是不可行的。
三、理论分析
（一）政府经济学中的政府角色演进
从政府和市场发展的演进史来看，政府与市场是日益融合、相互补充的关系。以政府为主导的国家干预主义承认市场机制在经济发展中的重要作用，也注意政府职能与市场机制的有机结合；即使是自由放任的市场自由主义也承认国家（政府）的合理性干预。我国合作医疗制度的发展，有着与市场机制建立过程中政府与市场相似的发展历程，经历了国家全面干预、市场化和有限政府干预、政府重新主导的过程。国家意识到了政府介入的必要性和重要性。由前文的政策分析得知，新型农村合作医疗制度强调政府的责任和义务。但是，强调政府的责任并不意味着所有的责任和义务都要有政府来承担。单纯依靠政府提供农村医疗卫生服务也是不成功的。那么，应该如何实现公私之间的良好协作呢？借鉴外国医疗保障制度中的成功经验无疑是很有帮助的。
（二）比较政治制度中的外国先进经验借鉴
德、美、英是世界上典型的三类不同保障制度国家。德国是典型依靠社会保险组织、强调公平的保障制度；美国是建立在成熟的市场经济上的“市场化”、“消极政府”的保障制度；英国则是典型的“政府包办、全民皆保”的保障制度。英国和德国政府都以积极的态度参与医疗保障制度，不同的是：“包办型”政府（英国）独自承担了制度设计、资金提供和管理等大部分的责任，而“主导型”政府（德国）则是一个引导者，通过企业、个人和社会团体等多种多样的力量来提供社会保障。
新型农村合作医疗制度的推行过程中应该借鉴外国经验，虽然强调政府在医保中的角色定位和社会责任，并不意味着所有的责任和义务都要由政府承担，政府只承担一部分职责，而另一部分由市场调节和操控。另外，强调政府职能，但是采用市场的理论、方法和技术，让市场化为政府服务，公私合作提高公共管理水平和公共服务的质量。
四、政策建议
综上所述,农村保障制度呈现“多层次”的特点，多方主体参与是关键。在基本的医疗保障中，政府是主导，“广覆盖”是目标，让最广大农民群众都能享有某种程度的医疗保障。在补充医疗保障中，可以广泛应用各种社会团体的力量，如家庭、商业保险机构等。这层体系的设定，一方面适应了不同地区不同情况，也适应了不同阶层农民的需求。主要应用于东部沿海发达的农村地区和农民中的富裕群体。医疗救助制度主要针对农村群体中的低收入、贫困人口的“大病统筹”，防止“因贫致病、因病返贫”的现象。
（一）政府
在基本医疗保障体系中，政府仍然是主导力量。在新农合政策分析中，可以看出，政府在各个环节都承担着重要的责任。但是，如何解决政府内部部门之间的矛盾？如何解决城乡卫生资源不公平的现实？这些，都有待于在强化政府责任中实现。政府强化责任的重要表现有：（1）加大农村卫生事业的财政投入比重，改变城乡卫生资源分配不公平的现状。（2）尽快立法，在法律的框架里，明确政府、医疗卫生服务机构、医护人员、保险机构以及患者之间的权利与义务。（3）优先保证所有人的最基本需求，提高新型农村合作医疗制度的覆盖率。
（二）社会团体
政府主要推动新型农村合作医疗制度的发展，但是可以依靠多种多样的社会团体力量来提供补充医疗保障。这些社会团体有家庭、商业组织、慈善机构等。由于补充医疗保障体系针对发达地区的农村、相对富裕的人群，可以采用多种多样的提供主体和保障模式。譬如建立第三方购买制度。把医疗服务中传统的医生病患的双方关系，转变成为医生病患付费者的三角关系。付费者角色可以由政府中的卫生机构转向商业保险公司。当人们把医疗费用预付给付费者之后，收费机构就可以以集体的力量，成为医疗服务市场上的具有强大谈判能力的购买者，从而有能力运用各种手段来控制医疗服务机构的行为，确保医疗服务的质量与价格相匹配。同时，应该加强政府与企业合作（如政府鼓励农民工雇主完善农民工保障；鼓励企业从事传统中草药生产研究等）、政府与社会组织合作（如慈善组织对农民健康生命权的关注等）、政府与个人合作（如和农民自治组织村委会等的合作关系）等。
农村医疗保障制度，关系着农民的生命健康，是尊重人权、尊重农民群众的重要制度设计。合作医疗保障制度是国家解决农民医疗保障的重要制度，其发展和衰退过程给新型农村合作医疗制度很多宝贵经验。2003年的新型农村合作医疗制度，是政府发起和政府主导的。政府主导的新农合虽然取得了很好的成效，但是仍然存在很多问题。这就需要在农村建立多层次的医疗保障制度，引进社会团体（家庭、市场、个人、企业和慈善组织等）的力量，建立政府与社会团体之间的平等合作伙伴关系，进一步推动新型农村合作医疗制度的发展。
注释
①中华人民共和国国家统计局，中华人民共和国2006年国民经济和社会发展统计年报http:///tjgb/ndtjgb/qgndtjgb/t20070228_402387821.
htm，2007，2，28
②王绍光，巨人的瘸腿，从城镇医疗不平等谈起，《社会保障制度》，2006年第11期，第32页
③卫生部、财政部、农业部，关于建立新型农村合作医疗制度的意见，中华人民共和国卫生部 （），2004，7，23
④数据来源，中华人民共和国国家统计局，第五次全国人口普查公报http:///tjgb/rk
pcgb/qgrkpcgb/t20020331_15434.htm
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[13]卫生部、财政部、农业部，关于建立新型农村合作医疗制度的意见，中华人民共和国卫生部 （），2004，7，23
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[15]中华人民共和国卫生部，《2006中国卫生统计年鉴》，北京，中国协和医科大学出版社，2006
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