[摘 要] 日趋紧张的医患关系，已成为不可小觑的社会问题。以怎样的主导思想或核心理念来改革和完善现有机制，使新机制能够更好地体现和保护医患双方的利益诉求，并在医疗实践中得以有效运行，是本文探讨的关键。本文通过分析当前解决医患纠纷途径的局限性和医患纠纷处理过程中的制度缺失，提出构建以人为本的医患纠纷处理机制：即以人文关怀作为制度制定及实施的出发点和落脚点，建设体现中华文化深刻内涵的，充满人性关爱又具有权威性和规范性的制度机制；整合制度建设，形成“预防——督查——处理——反馈”的运行机制，并完善处理医患纠纷的法律保障机制。
[关键词] 以人为本；医患纠纷；机制；改革方向
[基金项目] 2015年度河北省高等学校人文社会科学研究重点项目《构建和谐医患关系下的医患纠纷处理机制研究》（SD151029）；2015年度河北省社会科学发展研究课题《医护人员人文素质的培养与和谐医患关系的构建》（2015030428）
[作者简介] 牛素珍（1964—），女，河北省元氏县人，河北中医学院教授，研究方向为医学教育、哲学。
阎聚峰（1957—），女，河北省石家庄市人，河北中医学院教授，研究方向为医学教育、历史。
[中图分类号] C913 [文献标识码] A [文章编号] 1671-198X（2016）12-0022-06 [收稿日期] 2016-09-22
近年来，由于医患关系紧张引发的医患纠纷案件层出不穷，“医闹”现象愈演愈烈，甚至演变为对医护人员的人身伤害，这种现象已成为不可小觑的社会问题。日趋紧张的医患关系，一方面，严重地扰乱了正常的行医就医环境，给社会的和谐稳定造成极大的负面影响，使政府形象和医疗行业的公信力不断被吞噬，使医生这一崇高职业从业者的职业信念不断受到挑战甚至动摇；另一方面，反映出我国目前医患纠纷解决机制存在不流畅、不完善和可行性差等严重问题。因此，尽快改革和完善医患纠纷处理机制已势在必行。但是，以怎样的主导思想或核心理念来改革和完善现有机制？如何使新机制能够更好地体现和保护医患双方的利益诉求，并在医疗实践中得以有效运行？本文试图就这些问题进行探讨。
一、提出构建以人为本的
医患纠纷处理机制的背景及意义
医患纠纷是指医患双方围绕医疗技术活动及其责任而产生的争议。由于医疗技术相对于人们的医疗保健需求的滞后性、医疗行为的高风险性和患者病情的特殊性，以及医院过错与患者损害之间因果关系的复杂性，等等，使医患双方对于医疗过程中出现的损害结果，往往难以达成一致意见，从而产生医患纠纷。这一问题可以说是一个世界性难题，尚未形成普遍适用的法则。从我国近些年的情况看，虽然建立了一些制度规定并初步形成了相应的解决途径，在实践中也对解决医患纠纷和保障医患双方的合法权益起到了一定的积极作用，但由于各方面的原因，我国在医患纠纷处理方面常常处于某种尴尬境地。
（一）解决医患纠纷传统途径的局限性
我国当前解决医患纠纷的途径一般有三条，即：医患双方协商、卫生行政部门调解和走诉讼途径解决。医疗责任鉴定有两种，即医疗事故技术鉴定和医疗过错司法鉴定。这些途径和办法都存在一定的缺陷，在实际操作中难以达到预期的效果，从而成为我国医患纠纷频发的一个重要原因。
首先，医患双方的协商。这一途径本应是解决医患纠纷最便捷、成本最低的一种方式，也是医患双方一旦产生纠纷最先选择的方式，但由于医患之间在医学知识与医疗信息方面处于极不对称情况下，又缺乏中立的第三方介入和干预，这种协商容易使患方处于明显弱势的地位，其结果也往往既不利于维护患者的权益，也不能很好地制约医院的医疗行为。
其次，卫生行政部门的调解。这一途径虽然具有灵活、专业、高效等特点，但由于卫生行政部门与医疗机构是行政隶属关系，容易使患方对行政调解持怀疑态度，特别是在社会公信力面临空前挑战的今天，这一机制也往往陷入虚置和边缘化状态，难以发挥实际的效果。
第三，诉讼途径。诉讼途径是解决医患纠纷的司法救济方法，也是最权威、最为患者所认可的一种解决方式，因而也是我国目前处理医患纠纷的主要渠道，但由于医疗案件的专业性和司法程序的烦琐性，决定了走医疗诉讼途径不仅要付出高昂的成本，还不能保证其结果。所以，这种最具有权威性的解决方式，在实际运用中往往使当事人双方望而却步，不到万不得已，一般是不会选择这一途径的。
另外，从医疗责任鉴定的两种方式来看，也具有各自的局限性。由于医疗事故技术鉴定体制是由医学会组织的，其公正性与中立性容易受到质疑。鉴定人的构成也缺乏合理性，如缺乏法律专业人士，以及不具备司法鉴定资格，等等，由此造成其鉴定结论难以得到社会充分认可。而医疗过错的司法鉴定，又由于法医与临床医学专家在知识结构方面存在较大差异，从而使得鉴定结果的医学权威缺乏足够的专业保障。
（二）医患纠纷处理过程中的制度缺失
当前我国各级医疗机构大都建立了处理医患纠纷的相关制度措施，但在具体实施过程中，普遍存在着制度不健全和措施落实不到位现象。许多制度仍处于应急状态，未形成预防和处理医患纠纷的长效机制和规范健全的体制。一些处理医患纠纷的制度措施在运用中缺乏客观统一的标准，人为因素较浓厚。以医疗事故损害赔偿制度为例，这是解决医患纠纷时医患双方都非常重视的一个极为关键的环节，但却又是最难解决的一个环节。大多数医疗机构虽然都有这方面的制度，但在实际执行过程中，有些医疗机构却往往抱着“能不赔尽量不赔，能少赔则不多赔”的态度，一切取决于患者的反应：反应强烈，就用钱息事宁人；反应不强烈则大事化小、小事化了，缺乏一个相对客观公正的尺度。这样做的结果，表面上看起来医疗机构付出的成本可能相对较低，但从长远而言，其代价是难以估量的：它不仅造成了医患纠纷出现时“大闹大赔、小闹小赔、不闹不赔、有闹必赔”怪象盛行，也纵容、助长了“医闹”现象的滋长与蔓延，而且更为严重的是，这会由此导致医疗机构公信力的降低和社会公平正义道德观念的损毁，产生极其恶劣的社会影响。要使医患双方在发生争议、纠纷时能通过正常途径得以解决，最根本的还是寻求法律途径，但近年来，我国出台的有关解决医疗纠纷的法律、法规、规章以及相应的司法解释，都比较零散，未能形成完善的法律法规体系，这种状态必然对医患纠纷的处理产生很大影响。
上述情况表明，随着医患事故纠纷的增多，改革和完善现有机制，形成一个既能全面有效运行，又能充满人性关爱的以人为本的医患纠纷处理机制，是从源头上扭转医患关系紧张局面的关键所在。
二、以人为本的医患纠纷
处理机制的基本内涵及特点
所谓以人为本的医患纠纷处理机制，就是指以人文精神和人文关怀为指导建立和完善医患纠纷处理机制，以最大限度地维护医患双方的利益诉求。这既是医疗机构所肩负的救死扶伤神圣使命的必然要求，也是社会主义核心价值观的本质体现。
以人为本的医患纠纷处理机制应具有如下特点：一是以人文关怀作为制度制定及实施的出发点和落脚点；二是把柔性和刚性、情感和理性有机统一起来，建立既充满人性关爱，又具有权威性和规范性的制度；三是对医患纠纷的防范与处理，要坚持风险管理与患者安全相结合，不仅要重视事后的处理，更要注重事前对患者的安全预防，变被动为主动。
（一）把人文关怀作为医患纠纷处理机制的核心与灵魂
有人说，“我和你素昧平生，却可以毫无保留地把自己的隐私暴露给你，把自己的生命托付给你。因为你是医生。医者，仁术也。首先是‘仁’，然后才是‘术’”。[1]这段话不仅道出了医学不同于其他学科的本质特征，同时也给医疗管理体制的建设指明了方向。反思医患纠纷形成原因，可以看出医学作为“仁术”的“仁”的淡化与缺失。我们在呼唤医者“仁心”回归的同时，也应将人文关怀作为医患纠纷处理机制的核心和灵魂。具体说来，就是在建构医患纠纷处理机制的过程中，无论是制度设计还是路径选择，都要以尊重医患双方的人格为前提，把沟通、理解、信任作为形成这一机制的重要环节。其中，沟通环节尤为重要。缺乏沟通的医患关系，往往是产生医患纠纷的诱因，相关数据表明，一半以上的医患纠纷都源于医患之间的沟通不到位。医患纠纷处理机制能否有效运行，也需要医患之间的有效沟通。特别是在医患之间存在着信息严重不对称、患者对医生治疗不了解和不理解程度较大的情况下，形成必要的沟通机制是医患纠纷得以妥善处理的关键。沟通是建立在相互尊重基础上的，没有彼此的尊重，就不可能有真诚的沟通；沟通是对患者知情权、选择权的尊重，让患者明明白白看病治疗，有利于形成和谐的医患关系；沟通也有利于患者在感受医务人员的帮助与关爱的同时，形成对医务人员的尊重、理解、信任。总之，医学的本质是人学，它内含着人性的温度。如果医患纠纷处理机制仅仅是一大堆冷冰冰的法规条款的堆砌物，它的运行或许能使医院自身免去一定责任，也或许能让医方的利益实现最大化，但所失去的恰恰是医者仁心和作为医疗活动最终归宿的温情与关爱。因此，把人文关怀作为医患纠纷处理机制的核心与灵魂，使尊重、沟通、理解、信任等体现医学人文关怀的基本理念贯穿于医患纠纷处理机制始终，让这一机制在发挥作用时充分体现人性的温度，是设计和构建医患纠纷处理机制必须高度重视和认真思考的问题。
（二）坚持制度的权威性和规范性与制度的人性化有机统一
从系统的角度看，机制作为系统内在规律的表现形式和作用过程，是通过制度的相互作用和实际运行来实现的。医患纠纷处理机制的“人性温度”也一定通过相关制度的“人性温度”体现出来。制度是指一定社会组织中的成员共同遵守并按一定程序办事的规则，它作为人们行为的规范，必须具有一定的严肃性和权威性。制度一旦制定就必须执行，否则，其权威性就会受到嘲弄，所产生的后果往往比没有制度更坏。但强调制度的约束力与强调以人为本并不矛盾，二者是辩证统一的。只有用以人为本的思维制定的制度，才能保证其执行和落实；也只有充分发挥制度的约束力，才能使以人为本的理念得以坚持和体现。在医患纠纷处理机制的制度建设中，坚持以人为本的理念，就是坚持任何制度的设计和出台都应以维护患者的基本权益为出发点和落脚点，尊重和理解患者；就是坚持和体现公正合理原则，保证权利与义务的对等。坚持以人为本的理念，还必须坚持严格按制度办事，做到法不容情。制度若因人而异，破坏了规则，就会出现不公平现象并有可能导致医患纠纷的发生；制度若不能严格执行，也很难从根本上维护医患双方的利益和尊严。因此，把柔性和刚性、情感和理性有机统一起来，既要建设富有人情味的制度，又要使所形成的制度具有权威性和规范性。这不仅是医学“人文关怀”的本质要求，也符合中国作为一个人情社会的基本国情。
人性化是以制度为基础的，一些好的人性化的措施、理念也可以将其制度化。坚持制度的权威性、规范性与制度的人性化有机统一，在医患纠纷处理机制的制度设计和制定方面应体现如下特点：
第一，针对性，即指向性一定要明确，一定要有透明度。在医患双方信息严重不对称的情况下，从尊重和维护患者权利的角度出发，在坚持制度大原则的前提下，应制定一些便于患者理解和接受的、具有明确指向性和解释性的相关细则、规则，以此避免在制度实施过程中产生混乱或歧义。
第二，科学规范性。所谓科学规范，就是指作为医患纠纷处理机制的制度设计应使符合医学研究规律、体现人道主义精神和保障患者权益三者兼而有之，缺一不可。这是保证制度权威性和体现人性化的关键。制度的科学规范性还体现在制度制定的严密性，只有制定严密的制度，才能解决制度落实不到位的问题。
第三，公正合理性。公平公正既是社会主义核心价值观的价值取向，也是形成和谐医患关系的基本保证。制度作为规范和约束人们行为的准则，失去了公正合理性，就会打破人们之间的利益平衡和相互制约性，激化医患矛盾，对医患纠纷的处理产生不利影响，甚至会危及医疗机构的公信力。
第四，制度执行的严肃性。强调制度执行的严肃性，一是为了避免和减少制度执行过程中的人为因素。不能把人性化和人情味混为一谈，在制度执行过程中加强与患者的沟通，多做解释性工作，就是人性化的体现，也是尊重患者知情权的基本要求。一味地用制度做人情交易，视制度如儿戏，最终结果只能使制度变成一纸空文。二是坚持和体现无歧视原则。制度执行的最佳效果是无歧视原则下的普遍心理认可，对具有不同身份、职业、社会地位的患者，都能一视同仁，做到公正严肃公平合理地处理问题，制度的执行就有力度，也能更好地维护社会的公平公正。
（三）坚持风险管理与患者安全相结合，不仅要重视事后的处理，更要注重事前对患者的安全预防，变被动为主动
由于医疗行业是一种特殊的高风险性行业，无论科学技术怎样发达，在医疗技术方面的局限性仍不可避免，一些新型的诊疗技术甚至会对患者带来一定的伤害性和致畸性。同时，由于个体的差异性，导致其病理变化情况也各不相同。诸如此类的情况，加剧了医护人员在诊疗过程中的风险。从尊重患者生命健康权的角度讲，医护人员必须对患者履行救治义务，但一旦出现医疗伤害，又可能引发医患纠纷。这看似两难的局面，决定了在构建以人为本的医患纠纷处理机制过程中，应将风险管理和患者安全结合起来，不仅要重视事后的处理，更要事前注重对患者的安全预防。
所谓风险管理（Risk Management），就是指把风险降至最低限度的管理过程，包括对风险的识别、评估和应变策略等，其目的是以最小的成本获得最大的安全保障。风险管理运用到医疗活动中，就是要求医疗机构对所实施的治疗方案、所采用的诊疗技术和医疗行为等进行事前的风险识别和评估，并在此基础上制定对可能出现的风险进行有效控制和风险所致后果进行妥善处理的方案。同时，还应将这些管理措施形成相应的制度，如现在许多医院所实行的医疗安全核查制度（如三查七对制度1、三级查房制度2）、会诊制度、感染管理制度、各科室操作规则等都属于这一类。还有像医疗文书方面的管理，既是系统了解和掌握患者病情发展的第一手资料，也是保证医疗质量的重要环节，还是非常重要的司法依据，等等。这些制度的实施，不仅有助于提高医疗质量安全的管理水平，而且对防止事后医疗争议和医疗纠纷的发生具有重要意义。更重要的是，这些制度实施的最终目的是为患者就医提供安全保障。
风险管理还体现在对可能发生的医患纠纷进行有效的预防和干预上。一般情况下，医患纠纷的发生会有一个演变、发酵的过程。医方在不断完善医疗安全风险管理制度化的同时，形成一套反应灵敏的排查和干预医疗纠纷发生的预警机制，对可能引发医患纠纷的隐患和苗头进行及时化解，才能变被动为主动，真正实现风险管控常态化。
三、关于构建以人为本的
医患纠纷处理机制的思考
以人为本的医患纠纷处理机制，其核心是人，这个“人”应包括两个方面：一方面是指从事医疗临床和管理活动的所有医务工作者；另一方面是指接受医院治疗的患者及其他们的家属。其中，医务工作者是医疗活动的主体，患者及其家属则是医疗活动的中心。以人为本的医患纠纷处理机制的构建，应以更好地体现和保护医患双方的利益诉求为目标，形成和谐的医患关系。为此，应注意以下几个方面的问题。
（一）形成蕴含中华文化深刻内涵的医患纠纷处理机制
以人为本有着深厚的中华传统文化底蕴。早在2000多年前的春秋时期，齐国政治家管子就指出，“夫霸王之所始也，以人为本，本理则国固”，把以人为本作为建立和巩固霸主之业的根本原则。在儒家“仁义礼智信”的道德教化中，排在第一位的是“仁”。孔子说“仁者爱人”，认为仁者应该同情、关心、爱护、尊重、帮助，时时处处以己推人，为他人着想。在人与人的关系上，提倡宽和处世、协和人我，旨在创造和谐的人际环境。孟子说“天时不如地利，地利不如人和”，把“人和”看得高于一切。在这种文化滋养下的中华医学更是把人作为医学的出发点和归宿，认为医学的全部内容和意义都是为了人。《素问·宝命全形论》开篇便说：“天覆地载，万物悉备，莫贵于人”，提出了医生要以人为本的思想。唐朝的孙思邈在《大医精诚》特别强调了医生的“精诚”品德。这些思想精华为构建以人为本的医患纠纷处理机制奠定了深厚的文化底蕴，也必然成为缓解医患关系的精神力量，并应进一步内化于医患纠纷处理机制之中。
首先，机制的有效运行离不开人的活动，医务工作者作为医患纠纷处理机制的主体，必须具有较高的文化修养和人文素质，自觉树立对人的关怀和对生命的敬畏，维护生命和珍惜生命，主张以患者为中心的医学价值观，通过预防和治疗疾病来保障患者的生命安全。还要以自身过硬的医技，热情、诚恳和负责任的工作态度增进患者对医学的尊重和对医务人员的信任、理解。
其次，从中国是一个人情社会的国情出发，把不断强化多渠道沟通作为医患纠纷处理机制的重要环节。医患沟通是改善医患关系的重要途径，有效的医患沟通能够影响医患关系、医疗质量、治疗效果，并且能够避免医疗纠纷的激化。和谐的医患关系需要依靠贯穿治疗全程的医患沟通的建立。[2]同样，富有实效性和人性化的医患纠纷处理机制也需要依靠贯穿化解医患纠纷全程的医患沟通的建立。在医患纠纷的处理过程中，无论是医方还是患方都希望能在法律允许的范围内争取自身利益的最大化，保护自身合法权益。因此，强化沟通意识，掌握沟通技巧，具备沟通能力，形成多渠道沟通机制，有利于加深医患间的信任、理解和达成共识。
第三，坚持和体现公共医疗卫生的公益性质。公益性是我国医疗卫生事业的基本属性，基本医疗服务是每个公民都应享受的一项基本权利。坚持和体现公共医疗卫生的公益性质，对于预防和治疗疾病、保障人民生命安全、实现社会稳定等都具有重要的现实意义。在医患纠纷处理过程中，强化公共医疗卫生的公益性，对有效化解医患矛盾、达成医患之间的谅解和共识、保障患者的合法权益等，都非常有益。同时，坚持和体现公共医疗卫生的公益性质，也对政府进一步加大公共医疗卫生资源的投入提出了更高要求，这对于维护医务人员的利益和权益，避免或减少医患纠纷的发生都是不可或缺的重要方面。
（二）整合制度建设，形成“预防——督查——处理——反馈”的运行机制
制度建设是一个制定制度、执行制度并在实践中检验和完善制度的动态过程。形成科学规范的制度体系，实现各项制度间的有效对接对于规避或降低“风险”、发挥制度的整合效应具有重要意义。如前所述，我国医疗卫生机构总体来说都比较重视制度建设，许多规章制度在预防和处理医患纠纷过程中都发挥着重要作用。其不足主要在于，一是现有的一些制度过于空泛，缺乏可操作性的具体规定，二是制度与制度之间缺乏有效对接和整合，尚未形成完整、系统的制度体系，从而使得已有制度处于不作为状态。加强医患纠纷处理机制的制度建设，应着眼于制度的系统化和制度间的相互衔接，使整个制度系统中各部分既有分工、互不冲突，又相互配合、共同发力，实现制度在更高层面上的整合。在此基础上，逐步形成“预防——督查——处理——反馈”的运行机制。其中，预防体系主要是提高医疗服务质量和服务水平，防范可能出现的医患纠纷。这一体系既包括医生准入制度，提高医生专业水平，也包括医院内部各部门、各科室的管理制度，提高医疗质量，还包括一些协调医患沟通的机构及市、县一级的预防机制，甚至还包括一些患者规范就医制度；督查体系是指建立完善的预防和监督产生医患纠纷隐患和医患纠纷的处理等方面的制度；处理体系是指对已发生的医患纠纷处理制度，包括医疗事故损害赔偿制度、第三方医患纠纷处理制度及其他调解工作规程等，还应有处理医患纠纷的相应工作体系，如专家咨询、纠纷协调、事故理赔等，为患者处理纠纷提供方便，开通财政拨款、商业保险和民政救助等合理赔付的经费保障渠道；反馈体系，即医院对纠纷处理结果的反馈。应包括三个方面：一是向事发科室的反馈；二是向患者的反馈；三是向社会的反馈。这三个方面的反馈缺一不可，向事发科室的反馈，有助于查找原因，吸取教训；向患者反馈，有助于了解患者对处理结果的满意度，增进医患和解，塑造良好的医院形象；向社会反馈，要根据事件造成的影响程度向社会进行反馈，有助于增强医院的公信力，维护社会稳定。除此之外，医疗机构还应建立医疗纠纷数据库制度，有利于吸取教训，减少医患纠纷的发生。
（三）完善以人为本的处理医患纠纷的法律保障机制
社会治理法治化是中国特色社会主义现代化建设的重要组成部分。医患纠纷属于较为复杂、对立性较强、解决周期较长的一种社会矛盾。虽然解决的方式很多，常用的有协商、调解、鉴定、诉讼等，每种方式在实践中也都发挥着重要作用，但法律作为底线却有着不可抗拒性和约束的绝对性。以人为本的医患纠纷处理机制的构建及有效运行，离不开法律的强大支撑。对此，应从三个方面入手：一是加强对医务人员的法律、法规培训，增强他们的法治意识，做到依法依规从业，同时医生的合法权益也应受到充分保障。二是建立科学、合理、完备的医事法律体系。我国适用于医患纠纷处理的法律主要有《医疗事故处理条例》和《侵权责任法》，这两部法对平衡医患双方的利益关系，维护社会的和谐稳定发挥了重要作用。但从完善医事法律体系方面看，仅有这两部法还是远远不够的，我国应借鉴美国、比利时等国家的经验，尽快出台专门的保护患者权利的法律，同时从法律的层面对医患关系做出准确定位。还应该积极探索有关医疗行为豁免、限额赔偿等方面的立法，特别是应尽快完善非诉讼解决方式（即第三方调解）法律法规的制定实施，以有效化解医患双方直接冲突带来的恶果。完善医疗责任保险制度，以实现与侵权责任法的有效对接，等等。三是法律在保障患者就医过程中的合法权益的同时，对其逾越法律红线的违法行为，也必须给予法律制裁，严厉打击“医闹”现象，形成安全的医疗环境，才能真正维护社会的公平正义、和谐稳定。
总之，建立完善的法律体系，既可以发挥法律调控的作用，也可以形成风险转移机制，从而达到医患双方利益的协调平衡和促进医疗事业长足发展的目的。
[参考文献]
[1]毕玉才.“医者”最贵是“仁心”[N].光明日报，2015-02-04（5）.
[2]朱开梅.医患沟通在防范和解决医疗纠纷中的作用[J].医学与社会，2010，（10）.
Abstract ： Growing tension between doctors and patients has become a social problem to be reckoned with. It is the key of the paper that what dominant ideas or core ideas should be used to innovate and improve the existing mechanism， enabling new mechanisms to better reflect and protect the interests of both doctors and patients and to run effectively in medical practice. This paper， through analyzing the limitations of current solutions to medical patient-doctor disputes and the loss of system in the handling process， proposed the people-oriented handling mechanism： taking humanistic care as the starting point and the objective for system development and implementation to construct an authoritative system mechanism full of Chinese culture and humanistic care； integrating system constructions to form a “prevention-supervision-handling-feedback” running mechanism； perfecting the legal guarantee mechanism for patient-doctor disputes.
Key Words ： people-oriented ； patient-doctor dispute ； mechanism ； reform direction
[责任编校：张立新]