[摘要] 目的 了解院前救护车微生物的污染现况、致病菌种类，为制定日常院前急救消毒措施提供依据。方法 选取不同用途的院前救护车，分别对非急救救护车、单纯转院车、监护型急救车上常用医疗器械、物体表面及急救人员手进行采样，开展常见医院感染致病菌的检测。结果 样本中微生物污染检出率为79.4%，致病菌检出率为36.2%。3种不同任务类型的院前救护车致病菌检出率经χ2检验，差异有统计学意义（P<0.001）。结论 医疗器械，物体表面及人员手部遭受致病菌污染的状况不容乐观，高频次使用的医疗器械需及未时清洗消毒是主要原因。根据不同任务类型的急救车辆，要留有充分的清洗消毒时间。加快制定完善符合日常院前急救工作特点的医疗器械、急救人员统一消毒管理办法。
[关键词] 院前急救；救护车；医疗器械；致病菌种类
[中图分类号] R187 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2018）06（a）-0170-04
[Abstract] Objective This paper tries to understand the status of microbial pollution and the types of pathogenic bacteria in ambulances in front of hospitals， and to provide basis for formulating daily pre-hospital emergency disinfection measures. Methods Pre-hospital ambulances for different purposes were selected， sampling non-ambulance ambulances， simple transfer vehicles， and ambulance-used medical devices， surfaces， and first-aid personnel hands to detect common hospital infection pathogens. Results The detection rate of microbial contamination in the sample was 79.4%， and the detection rate of pathogenic bacteria was 36.2%. The prevalence of pathogenic bacteria in pre-hospital ambulances of three different types of tasks was determined by the χ2 test， and the difference was statistically significant（P<0.001）. Conclusion Medical devices， objects surface， and people"s hands that are contaminated by pathogenic bacteria， which are not optimistic. The high frequency of medical devices used and the need for cleaning and disinfection are the main reasons. According to different types of emergency vehicles， there must be sufficient time for cleaning and disinfection. Accelerate the formulation and improvement of the uniform disinfection management methods for medical devices and emergency personnel that meet the characteristics of pre-hospital emergency care.
[Key words] Pre-hospital care； Ambulance； Medical devices； Types of pathogens
在我國，医院内感染（Nls）约占感染性疾病的3.5%～9%[1]。随着院前急救事业的快速发展，急救车和急救车内医疗器械的使用频率呈阶梯式的增长。目前急救车面临需求量不断扩大，抢救危重患者的有创治疗手段和医疗器械使用日益增加。但是急救车的当班时间通常为8～12 h，往往面临的是长时间连续使用，从而导致急救车及急救车内的医疗器械得不到充分的清洁消毒，易产生致病菌污染医疗器械，物体表面和随车急救人员的情况，形成院内感染的隐患。
1 材料与方法
1.1 检测对象
根据不同用途的院前救护车，安排非急救车2辆，单纯转院车3辆、监护型急救车5辆，每辆急救车采样检测对象和部位为：①急救人员双手；②喉镜镜片；③氧气湿化瓶内芯下1/3；④听诊器听诊接触膜；⑤橡皮止血带中段；⑥指脉血氧测试仪测试面；⑦球囊面罩；⑧球囊接口处；⑨担架床床架及表面；⑩呼吸机接口。
1.2 检测方法
采样及细菌培养方法按《GB 15982—2012 医院消毒卫生标准》要求执行，并对培养生长的细菌进行细菌鉴定。对检测的结果参照《GB 15982-2012 医院消毒卫生标准》进行评价：急救人员手参照卫生手菌落总数≤10 CFU/cm2判定为合格；喉镜镜片、氧气湿化瓶内芯和呼吸机接口参中度危险性医疗器材菌落总数≤20 CFU/100 cm2判定为合格；听诊器、橡皮止血带、指脉血氧测试仪、球囊面罩和球囊接口处参照低度危险性医疗器材菌落总数≤200 CFU/100 cm2判定为合格；担架床床架及表面参照Ⅳ类环境菌落总数≤10 CFU/cm2判定为合格。
1.3 统计方法
数据分析应用SPSS 12.0统计学软件包处理，计数资料采用（%）表示，进行 χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 检出致病菌分布情况
有效检测点位为73个，其中未检出微生物生长 15个，检出微生物生长58个，检出率为79.4%。检出致病菌生长21个，检出致病菌数种类为13种，致病菌检出率36.2%。急救人员手、喉镜镜片、呼吸机接口听诊器、橡皮止血带、指脉血氧测试仪、球囊面罩和球囊接口处担架床床架及表面菌落数均不合格。见表2。
2.2 院前救护车致病菌检出情况
院前救护车致病菌检出情况见表1。
2.3 致病菌检出种类
检出的致病菌种类与数量见图1。
2.4 致病菌的分布情况
检出的致病菌分布情况，见表2。
3 讨论
该次检测出金黄色葡萄球菌，溶血葡萄球菌，表皮葡萄球菌，肺炎克雷伯菌，阴沟肠杆菌，大肠埃希菌，琼氏不动杆菌，抗辐射不动杆菌，粪肠球菌泛菌属及热带念珠菌13种条件致病菌。
其中金黄色葡萄球菌是人类化脓感染中最常见的病原菌，可引起局部化脓感染，也可引起肺炎、伪膜性肠炎、心包炎等，甚至败血症、脓毒症等全身感染。上呼吸道感染患者鼻腔带菌率83%，所以人畜化脓性感染部位，常成为污染源。
肺炎克雷伯菌是临床分离及医院感染的重要致病菌之一，为革兰阴性杆菌，存在于人体上呼吸和肠道，当机体抵抗力降低时，便经呼吸道进入肺内而引起大叶或小叶融合性实变。
阴沟肠杆菌，在受污染的静脉注射液、内镜、听诊器、等均曾检测到该菌的存在。是肠道正常菌种之一，但一定条件下可为条件致病菌。阴沟肠杆菌可以通过人体皮肤上口直接侵入感染人体，或通过侵入性操作（留置导尿管、静脉穿刺、机械通气等）所产生的通道入侵机体导致感染。阴沟杆菌引起的感染通常属院内感染。传播途径吸为入传播包括吸入含有病原菌的口咽、鼻分泌物、空气中的微生物和通过气管插管途径等。机械通气治疗侵袭性操作是导致其感染的危险因素。
琼氏不动杆菌和抗辐射不动杆同样是条件致病菌，当机体抵抗力降低时易引起机体感染，是引起医院内感染的重要机会致病菌之一。本菌可引起呼吸道感染、败血症、脑膜炎、心内膜炎、伤口及皮肤感染、泌尿生殖道感染等。在醫院里，污染的医疗器械及工作人员的手是重要的传播媒介。
热带念珠菌是一种腐物寄生菌，广泛存在于自然界，也可存在于健康人体的皮肤、阴道、口腔和消化道等部位。当机体抵抗力降低或阴道局部环境发生改变时，热带念珠菌就大量繁殖，产生病变。
检出致病菌存在最多的医疗器械依次为橡皮止血带，喉镜镜片，球囊面罩，呼吸机接口，球囊接口，这与在院前急救中经常给予建立静脉通路，辅助通气及建立高级气道的所常用的医疗器械高频次使用相吻合，与病人的口腔，呼吸道分泌物，血液及排泄物直接污染密切相关。同时上述医疗器械上检出的致病菌种类为肺炎克雷伯菌，阴沟肠杆菌，抗辐射不动杆菌，琼氏不动杆菌及热带念珠菌等，均是引起医院内感染的重要机会致病菌。有报道显示呼吸机管路的污染是导致呼吸机相关性肺炎的重要外源性途径[2]。另外，3种不同任务类型的急救车致病菌检出率χ2检验，差异有统计学意义（P<0.001），执行急救、转院及非急救任务的急救车辆所携带的医疗器械致病菌感染状况不全相等。分类救护的执行内容不同，所配备的设备及使用频率不同，当班时间长短不一，接诊处理危重病人数量多少都对检出结果具有影响。
在院前实施相关医疗急救措施过程中，特别是一些侵入性操作后，危重病人的血液，分泌物，排泄呕吐物均会污染所使用的医疗器械，急救人员自身和担架床，导致感染的风险和可能性，特别是监护型急救车更易产生。医疗器械充分清洗是比较有效的对策，可重复使用医疗器械处理过程中最重要的步骤，直接影响器械的消毒灭菌效果，正确的清洗是医疗器械消毒灭菌的前提，而彻底的清洗又是保证消毒或灭菌成功的关键[3-4]。针对喉镜镜片、球囊面罩及接口、呼吸机接口均需充分清洗后充分消毒。消毒的方法，结合院前急救的特点，可以采用擦拭法。
楼文军等[5]用电子臭氧发生器在救护车内作熏蒸消毒，作用30 min 对车内空气的自然菌可杀灭95%左右。余巧珍等人[6]使用紫外线消毒、“84”消毒液消毒、0.5%健之素消毒剂擦拭及清水加空气流通法对急救车消毒结果对比，发现“84”消毒液擦拭效果优于其他方法。各类车辆消毒方法之间的差异性、实用性是日后研究的方向。目前院前急救由于出车任务紧凑，车辆及担架常无固定消毒时间及地点。根据不同任务类型的急救车辆，合理安排工作班次及时长，留有充分的清洗消毒时间。同时要求随车急救人员必须及时清理病人遗留的分泌物，如痰液、排泄物等。多使用一次性物品如床单、止血带也有助于避免致病菌的污染。
急救人员消毒意识和自身防护意识均比较淡薄，针对此方面要进行固定或不定时的相关培训与宣教，增强感控的知识及操作能力。据报导，医务人员手部分离的革兰氏阴性菌占约21%～86%，居ICU中分离的菌类中最高，革兰氏阴性菌在每只手的分布数量可达到13 000 000个，并且存活很长时间[7]。革兰氏阴性菌污染与医护人员手操作密切相关。因此做好急救人员个人防护，尤其将手部卫生消毒放在首位，接触病患戴手套，正确洗手消毒也应反复训练及考核。
目前院前急救范围缺少切实可行的，具体详细的随车医疗器械及急救人员消毒流程，从本次检测结果可知医疗器械遭受致病菌污染的状况不容乐观，增加了急救人员及患者感染的风险。因此加快制定完善符合日常院前急救工作特点的医疗器械、急救人员消毒管理办法势在必行。这不仅关系到患者是否有加大院内感染几率问题，更是对院前急救人员职业防护的要求。
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[6] 余巧珍，朱恒光.四种消毒法对降低救护车内物表细菌含量的分析比较[J].实验与检验医学，2013，12，31（6）：630-631.
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（收稿日期：2018-03-06）