【摘要】新医改启动实施后，有部分公立医院因为各种原因陷入“政策性亏损”，从而给新医改的深入推进带来一定负面影响。本文将对公立医院的收入补偿问题进行研究和分析，并提出相关的对策和建议。
【关键词】新医改 公立医院 补偿机制
一、新医改后公立医院的医疗收入来源构成
（一）药费收入
自1985年我国放开公立医院盈利管制以来，药品收入就成为公立医院的主要收入来源。据相关研究披露，新医改之前，药费收入占医院总收入的60%左右，少数中小医院甚至能够达到70%～80%。2006年国家出台政策要求药品加成率被控制在15%以内。2012年4月，国务院办公厅发布《深化医药卫生体制改革2012年主要工作安排》，声明公立医院改革将取消药品加成。最新数据显示，全国已有3500家公立医院取消药品加成，药品零差价时代已然来临。尽管如此，药费收入仍然占医院收入来源的30%左右。
（二）医疗服务收入
医疗服务收入是指医院开展医疗服务活动所取得的收入。医疗服务收入主要分为门诊收入和住院收入两大块。门诊收入包含挂号收入、检查化验收入、诊疗收入、手术收入、卫生材料收入及其他等。住院收入主要包括床位收入、诊疗收入、检查化验收入、手术及护理收入、材料收入等。新医改推动破除“以药养医”后，医疗服务收入逐渐成为公立医院收入的主要来源。这其中检查收入又成为医疗服务收入的主要构成。无怪乎有的政协委员提醒别让“以药养医”变成“以检查费养医”。
（三）财政补助收入
据《2013中国卫生统计年鉴》数据显示，2013年全国卫生总费用达3.19万亿元，其中政府卫生支出9521.4亿元，占卫生总费用的30.1%，占同期财政收入的7.4%。与2009年比较，政府卫生支出增长265%，年复合增长率为27.6%，高于同期财政收入17.3%的复合增长率。但由于我国卫生医疗机构多、基础差、底子薄，财政补助收入具体到公立医院上作用有限，《2013中国卫生统计年鉴》中显示，2012年我国公立医院总收入为1.84万亿元，其中财政收入补助为2702亿元，占总收入的15%。
二、新医改后公立医院面临的“收入困境”及原因探究
（一）新医改后部分医院存在“政策性亏损”
自09年国家启动新医改以来，一系列政策和措施的出台，在医疗卫生领域掀起了一场轰轰烈烈的革命，惠及亿万兆民。过去老百姓常说“看病难、看病贵”，随着城镇居民医保和新农合体系的建立和覆盖，这些问题可以说是大大缓解了，是真真正正的“民心工程”。但身处新医改风暴中心的公立医院，却面临着公益性和市场化的“选择困境”。在新医改破除“以药养医”、全面取消药品加成、管制医疗服务价格之后，公立医院的日子开始“难过”。不少公立医院因此陷入“政策性亏损”。
（二）公立医院收入补偿机制存在的问题
外部原因：
1.政府投入不足。从总量上看，我国医疗财政支出仅占卫生费用总支出的35%左右，其他为社会和个人所负担。而国外发达国家如美国、日本财政支出均占到卫生费用总支出的50%以上。同他们相比，我们还有很大差距。从分量上看，我国人口规模庞大、医疗卫生机构众多，导致人均卫生费用和医疗卫生机构平均财政收入过低。
2.医疗资源分布不均。表现在三个方面：一个是经济发达地区医疗资源要优于经济欠发达地区，由此带来医疗投入、医疗服务收入等差距过大；二个是大型医院的医疗资源要优于中小型医院的医疗资源，医生、患者、资源等都过度集中在大型医院，导致中小型医院资源闲置浪费，并因接诊量过少而导致亏损；第三是医院内部各科室之间，优势科室要优于劣势科室，有的科室常年无人前来就诊，浪费人力、物力。
3.医疗纠纷引发的巨额赔偿。当前医患矛盾问题比较突出，再加上事故责任认定机制不健全，一旦出现医疗纠纷，医院不管有理无理总是会拿出钱来息事宁人。这种软弱的态度更加助长了部分不良分子的嚣张气焰，并衍生出医闹这一“职业”。
4.医改政策有待完善。由于门诊费用不能报销，对于一些可以不用住院的小病患者也宁愿选择住院，挤占原本就紧张的床位，资源浪费。医疗服务价格体系不尽合理，医疗服务价格没有体现出服务成本；并且没有兼顾中西医不同的医学体系。
内部原因：
1.行政负担太重。人员支出是公立医院支出大头，通常站到医院总支出的20%以上。由于公立医院的行政色彩，使得公立医院一方面背负沉重的退休职工负担，一方面要忍受过多行政人员带来的高昂成本。
2.成本控制不力。公立医院成本控制不力，不少公立医院没有严格落实医疗器械集中采购制度，价格控制不力。有的医院内部管理松散、薄弱，不少医务人员带家属亲友到医院免费看病、检查；有的医生、护士将医疗器械（如体温计、棉签、纱布等）带回家。有些医院因为医生、护士技能不到位而导致医疗耗材浪费等。另外，公立医院财务制度不健全、财务不透明也导致外界对医院的真实经营状况无从了解。
三、如何平衡公立医院的公益性和市场化矛盾
（一）加大政府投入力度，引导社会资本有序进入
政府应当始终坚持在推进医疗卫生事业健康发展中的主导作用，不断加大财政支出和投入力度。各级财政应当根据本辖区的人口规模、经济水平、卫生资源分布、疾病谱等，科学编制本级医疗卫生预算，并按照经济增长水平逐年调整预算支出额度，确保医疗卫生支出始终都在一个合理的范围内。财政、卫生、审计、纪检监察等部门要加强对医疗卫生资金使用管理的监督与检查，增强预算执行效果。与此同时，要积极引导社会资本有序进入。研究试点公立医院股份制改革，引入社会资本参与公立医院运营，缓解公立医院资本危机。与此同时，鼓励和推进公立医院开展社会捐赠融资，完善配套法律法规，引导企业、组织和个人对公立医院进行捐赠，拓宽公立医院收入渠道。
（二）不断完善医改政策，探索建立分级诊疗模式
充分发挥政策的导向作用，引导和推动基层首诊和双向转诊制度落实，推动医疗资源下沉至基层，建立起“小病在社区、大病进医院、康复回社区”的就医新格局。鼓励和允许医生多点执业，规范医生有序流动，实现区域内尤其是基层区域优质医生资源的共享，提高医生的自主性和积极性。在未来条件允许的情况下可探索实施由多点执业向自由执业推进。加强公立医院运营调研，完善医改政策，考虑通过给予门诊一定的报销额度来规避“泡床位”的资源浪费风险。与此同时，要进一步理顺医疗服务价格体系，加强调研和论证，使医疗服务价格能够充分体现和反映出医疗服务成本和医疗人员的价值。要坚持“中西有别、保护国粹”的原则推动中医医改，避免传统中医传承的断裂与衰落。
（三）创新医疗服务方式，推动发展医疗责任保险
对医疗资源进行科学规划，形成分布合理、覆盖全面、梯次完备的医疗卫生体系。允许和鼓励成立第三方的医疗检验检测机构，引导第三方检验机构承接区域内常规性、非急迫性的医疗检查项目，集中设备资源，优化资源管理和提高利用率，促进医疗服务分工向精细化、专业化发展。改革公立医院现有的业务体系，考虑将一些市场上比较成熟的服务产业剥离出去（如整容整形、微创手术等），将市场上无法独立提供、或者专业要求更高的医疗服务承担起来，体现出公立医院的公益性，充分发挥市场的资源配置作用，与此同时也能减少对自身的财务要求。推动发展医疗责任保险，借鉴交通事故责任险的管理模式，探索建立医疗事故强制责任险及相关保险制度，完善事故责任鉴定和追究机制，避免医疗纠纷引发的天价赔偿。
（四）健全财务管理体制，改革现有组织管理机制
加快事业单位分类改革，推动公立医院去行政化。试点研究落实公立医院独立的法人地位，引入职业管理人制度，推动公立医院向现代医院管理模式转变。精简机构，压缩行政人员比例，逐步提高业务人员在医院人事体系中的比重和分量；改革现有的财政补助方式，将于人员编制挂钩的医院财政补助核算改为同业务量相挂钩的医院财政补助核算方式。推动组织扁平化、小型化发展，可以考虑将财务、后勤等管理工作外包给第三方机构，进一步压缩公立医院的人员支出。加快公立医院人事改革，积极引入聘用制。健全公立医院财务管理体制，完善预算管理、采购管理、固定资产管理、现金管理等制度。构建风险管理系统，加快财务管理信息化建设，优化财政资金使用效率，减少财务风险。
四、结束语
公益性和市场化，看似矛盾却并不冲突，只要对公立医院医疗服务过程进行认真诊视和分析，就能够及时对症下药，从内外入手实现公益性和市场化的共荣共生。
参考文献
[1]蒋晓斌.浅析新医改背景下公立医院政府补偿机制[J].会计师.2015（07）.
[2]韦艳，段萌萌，李得保，董旭南.新医改背景下新疆公立医院财政补偿机制改革的现状及建议[J].新疆医学.2015（05）.