食管癌是临床常见恶性肿瘤，我国是食管癌的高发区，又是食管癌死亡率最高的国家[1]。食管癌的预后极差，50%的患者在诊断时已为晚期，因此，研究探讨其有效的治疗方法，改善食管癌患者的生活质量和延长生存期已成为当下主要问题。虽然治疗方式在不断进步，但仍以手术、化疗、放疗、基因治疗、靶向治疗及中医药等综合治疗为主要手段，对于中晚期恶性肿瘤患者，特别是合并远处转移者来说，避免手术的创伤及痛苦而采用姑息治疗方式，延长患者带瘤生存时间，在有限的生存时间里尽可能提高患者生存质量是为大多数学者所认同的观点[2-3]。中医药治疗食管癌在提高整体质量、顺利完成化疗、延长生命期等诸多方面有着较强的优势。应用中医药与手术及放化疗结合治疗食管癌是十分必要的。
1食管癌的病因、病机
《诸病源候论》“忧恚则气结；气结则不宣流，使噎，噎者，塞不通也”。朱丹溪认为“夫气之为病或饮食不谨，内伤七情或食味过厚，偏助阳气，积成膈热”。明代张景岳认为精血不足与噎嗝形成密切相关“噎嗝一证，必以忧愁，思虑，积劳，积郁或酒色过度，伤阴而成，……伤阴则阴血枯涸，气不行则噎嗝病于上，精血枯涸则燥结病于下”。 噎膈的发生与忧思暴怒、酒色过度、瘀血、顽痰、逆气、阴血枯涸等有关。本病的发生多以阴血亏虚，尤其是肾水的枯竭为本，兼夹痰饮、瘀血、气滞等为标。
1.1正虚是食管癌发生的基础 正气不足是肿瘤发生的内在根本因素，《医宗必读》曰：“积之成也，正气不足，而后邪气踞之”。《外证医案》曰：“正气虚则成岩”。张代钊认为正气亏虚是食管癌的内在病因，并与饮食和情志有密切的关系[4]。中医属于“噎嗝”范畴，以内伤饮食，情志不遂为主因且相互影响，互为因果，共同致病，形成气滞，痰阻、瘀血阻于食道，形成食道狭窄。正虚邪实是食管癌的基本病机。
1.2正虚是食管癌复发、转移的关键 食管癌发生后，一方面由于邪气亢盛，正气益虚，虚不胜邪，邪气泛滥，导致癌症复发、扩散、转移；另一方面，发现食管癌，积极采用手术、放疗、化疗这些手段，虽然对邪气即肿瘤细胞有遏制作用，但其治疗对正气亦是一个损伤。因此，多疗程、多手段的“祛邪”治疗可致正气屡伤。正气虚造成人体免疫功能下降，内环境失衡，抗病能力减弱或丧失，邪气累聚，加速了癌症扩散、转移，形成恶性循环。晚期远处转移患者尤为明显，可见，食管癌的发生、发展、扩散、转移及结局与正虚息息相关。
2综合治疗
食管癌属于中医学“噎膈”病范畴，多为本虚标实，虚实夹杂。正气亏虚为发病之本，如《景岳全书》： 噎膈由于枯槁，本非实热之证，酒色过度则伤阴，阴伤则精血枯槁，气不行则噎膈病于痰、瘀为其标实.临床上气、痰、瘀、毒、 个方面是肿瘤辨证治疗的关键。
2.1中医治疗 中医古籍中食管癌的论治，散见于“噎膈”等病证中，临床上本病应在中医理论指导下分清邪正虚实予以立方遣药，食管癌施治宜谨守病机，辨病与辨证互参，整体与局部兼顾，扶正治疗与抗癌治疗相结合。“甚者独行，间者并行”。其基本治则为扶正祛邪，标本兼顾。其治法常见益气养阴、化痰散结、清热解毒、活血化瘀、以毒攻毒诸法，因此，临证时宜针对其病机，对标证而言，急则治其标 ，以理气治痰为首务，视其兼夹证候，或佐活血化瘀，或合清热解毒；就治本来说，扶正不可或缺，应贯穿于食管癌治疗之始终，视其邪正盛衰与病期、体质及标本缓急，明确扶正与祛邪之主次，确定治疗原则。
2.1.1中药口服 从临床分析，发病早期、中期均属于食管癌临床易变期，证候表现复杂，所以，治疗以内治为主，根据食管癌患者的临床症状，采用辨证施治或主方加减，一般而言，食管癌早期和中期多见气阴两虚证、气虚血瘀和脾虚痰湿证。治以益气养阴、健脾化痰和益气化瘀之法。同时可根据患者症状佐用抗癌药物，半枝莲，山慈菇，白花蛇舌草，天龙等。一方面通过扶助正气，增强机体抗病能力，另一方面借助于祛邪，杀伤癌细胞，减少机体抗病能力的损伤。“扶正之中寓于祛邪、祛邪之中意在扶正”，两者相辅相成、辨证统一、相得益彰。如淋巴结转移患者，手术时可行淋巴结清扫，中药在辨证用药基础上，加用夏枯草，浙贝母，清半夏、南星、僵蚕、栝楼、山慈姑、地龙祛痰软坚药。如胸腔转移，大量胸水患者在胸腔抽水或胸腔置管引流的基础上，可用龙葵、桑白皮、葶苈子、马鞭草、商陆，五苓散，三子两皮汤加减治疗。肝转移加川楝子、商陆、虎杖、草河车、八月札、干蟾皮以行气止痛、利胆退黄。骨转移患者应用双磷酸盐药物，临床研究证实双磷酸盐药物对恶性肿瘤骨转移所致的骨痛和高钙血症有明显的治疗作用，但主要是针对破骨型转移灶的疗效，对成骨性病灶则少有功效[8]中药配合使用骨碎补、淫羊藿、菟丝子、肉苁蓉、胡芦巴入肾补骨，特别是骨碎补能温补肾阳，兼有活血化瘀的作用。食管癌晚期患者多表现为恶病质状态，其治疗以中医外治配合静脉给药为主。临床以正衰邪胜为特点，治疗采用大补小攻的措施，补虚扶正为主，祛邪抗癌为佐，借大补以增强患者体质，提高抗癌能力，小攻使肿瘤停止发展。
2.1.2中成药静脉给药 放、化疗是主要的抗癌攻邪手段。放、化疗期间，由于治疗所导致的恶心、呕吐、食欲不振等消化道反应，使口服中药受到了一定的限制，所以，该阶段最好选择静脉给药。根据肺癌放、化疗期的临床特点，我们通常选择选用抗癌中药制剂康莱特注射液、榄香烯乳注射液、华蟾素、艾迪注射液、生脉注射液、复方苦参注射液等现代中药静脉制剂。临床应用抗癌中药时，应辨证应用。如瘀滞较明显者，选择榄香烯乳注射液；气虚明显者，选用爱迪注射液；气阴两虚者，选用生脉注射液等。参麦注射液、参芪注射液、康莱特注射液等，上述中成药不仅可以尽量减少放疗、化疗的毒副反应，而且可以加强机体的抗病能力，提高机体免疫力，甚至增加放、化疗的疗效。一般而言，抗癌中药针通常20d为1周期，3周期为1疗程。
2.1.3中药外治 古人有“外治之理，即内治之理”。外治是相对内治而言，所谓外治疗法是中药外用为体表直接给药，经皮肤或黏膜表面吸收后，药力直达病所，迅速有效，且避免口服液经消化道吸收所遇到的多环节灭活作用及一些内服药带来的某些毒副作用，特别是晚期肿瘤患者，正气衰弱，不耐攻伐，中药外敷更具优势。其具有局部治疗和全身调节的作用。外治包括有氧雾化吸入、穴位贴敷，膏药外敷，直肠给药等。
食管癌中医综合治疗关键在于改善生命质量，延长生存期，特别是延长到达疾病进展时间，提高治疗的依从性，增效减毒，预防肿瘤转移复发，降低成本/疗效的比值。理想的食管癌中医疗效标准应当达到：满意的生活质量+较长的生存时间（到达疾病进展时间）+最高的肿瘤缓解率+合理的成本/疗效比。中医药治疗肿瘤的疗效特点为稳定瘤灶、提高生存质量、延长生存时间，综合治疗目的是“除瘤存人”、“带瘤生存”。
2.2现代治疗
2.2.1姑息性放化疗 依据2010年NCCN肿瘤学临床指南，姑息性化疗是晚期转移性患者的标准治疗方法，以控制肿瘤生长，改善生活质量，延长生存。文献报道食管癌单纯化疗的有效率从为16%～43%[5]，其中单药化疗有效率很低，约15～30%，几乎没有完全缓解的，常用的药物有顺铂（DDP）、氟尿嘧啶（5-Fu）、紫杉醇（PTX）、多西紫杉醇（DTX）、奈达铂（NED）和伊立替康（CPT-11）。联合化疗中PF方案（DDP+5-FU）一直被认为是晚期食管癌化疗的首选方案，有效率可达到35%，中位生存期为33w。
2.2.2光动力疗法 （photodynamic therapy，PDT）治疗食管癌近年得到较为广泛的关注和应用。光敏剂可在癌细胞内选择性聚集，经局部特定波长光照后，在有氧条件下，发生光化学反应，生成单线态氧等光毒性物质，可引发肿瘤细胞的坏死和凋亡，直接杀灭肿瘤细胞，同时破坏肿瘤和周围组织的微血管网络，导致肿瘤的供氧不足和“饿死”。另外，PDT 还可使机体对残余的肿瘤细胞产生免疫反应。可见 PDT 是一种多机制多因素的治疗方法[6]。Litle VR 等[7]用 PDT 治疗215例食管癌，腺癌179例，鳞癌33例，其他3例。光敏剂为 Photofrin II，2mg/kg，24～48h接受630nm波长光照，光照量300～400J/cm，48h后内镜下清除坏死组织，必要时再次光照。85% 患者吞咽困难缓解。PDT 后1d即可进流食，2～3d后进软食，皮肤反应率6%，食管狭窄5人（ 2.3%） 。
2.2.3支架治疗 食管支架根据材质的不同可分为不锈钢金属支架、记忆金属支架及聚酯塑料支架。食管恶性狭窄治疗中多应用记忆金属支架或塑料支架，记忆金属多采用镍钛材质，具有良好的形状记忆功能和良好的弹性，在4℃以下时，可任意缩小变形而无弹性，随着温度的升高，支架逐渐恢复弹性，发挥持久扩张作用。聚酯塑料支架国外应用较多，可回收，此支架开口大，内有覆膜，发生再狭窄、出血等并发症的机率小。文献报道食管支架对于进食不畅的缓解率为70～100%[8-9]，现在支架已广泛应用于良恶性食管狭窄、食管气管瘘等食管疾病中，以解决食管梗阻，改善患者营养，提高生活质量。近年临床开始应用食管内粒子支架，将I125粒子捆绑在带膜支架上，通过内镜置入对中晚期食管癌患者进行治疗，此种支架既有传统食管支撑作用，又能对肿瘤组织进行低剂量、局部、长期照射，达到治疗目的。I125粒子组织间植入对肿瘤的治疗已在外科应用并证实是安全、有效的。
2.2.4扩张治疗 食管癌所造成的狭窄可行扩张治疗，一般在胃镜引导下进行，多采用扩张探条或气囊，可暂时性缓解症状，仅能维持1～2w，作为一种暂时性治疗，此治疗后应积极采取其他治疗。近年来分子肿瘤学发展迅速，靶向治疗已成为肿瘤治疗中的生力军，许多肿瘤的治疗都因靶向治疗的出现而取得突破进展，靶向治疗已成为今后肿瘤研究的主要方向。在食管癌的治疗中，酪氨酸激酶（tyrosine kinase，TK）抑制剂、EGFR单克隆抗体、HER-2/neu单克隆抗体、COX抑制剂、VEGF抑制剂、都已开始应用于临床或进行试验研究，并初步取得了一定的疗效。
2.2.5心理治疗 大多数的患者对肿瘤怀有恐惧的心理。据文献报道，癌症的患者中患有抑郁、焦虑障碍的分别高达48%、45%，这明显的高于其他疾病的患者。另外，化疗中，某些化疗药物引起的呕吐、脱发等不良的反应也给大多数患者带来恐惧和不安。患者通常在知道自己患有无法进行根治的肿瘤疾病后，其心理上的反应一般会经过休克期-希望期-愤怒沮丧期-接受期。临床上，通过中医心理学干预治疗，如（以情胜情法，喜乐疗法）不仅可以改善老年肺癌患者的人际关系，使老年食管癌患者的负性情绪适当的得到宣泄，从而也使抑郁、焦虑等情绪有较为明显改善。同时，也增加了食管癌患者治愈疾病的信心与希望，提高机体的免疫力，增强患者抗肿瘤的能力。
参考文献：
[1]郑荣涛，张思维，吴良有，等.中国肿瘤登记地区2008年恶性肿瘤发病和死亡分析[J].中医肿瘤，2012，21：1-12.
[2]Kawabe T，Phi JH，Yamamoto M，et a1.Treatment of brain metastasis from lung cancer[J].Prog Neurol Surg，2012，25：148-155.
[3]Kyritsis AP，Markoula S，Levin VA.A systematic approach to the management of patients with brain metastases of known or unknown primary site[J].Cancer Chemother Pharmacol，2012，69（1）：1-13.
[4]崔慧娟，张培宇.张代钊治疗食管癌经验[J].中医杂志，2011，52：821-823.
[5]Ikeda E， Kojima T，Kaneko K，et al. Efficacy of Concurrent chemoradiotherapy as a palliative treatment in stage ivb esophageal cancerpatients with dysphagia[J]. Jpn J Clin Oncol，2011，41（8）：964-972.
[6]Triesscheijn M，Baas P，Schellens JH，et al. Photodynamic therapyin Oncology[J].. Oncologist，2006，11（9）：1034-1044.
[7]Siersema PD. Treatment options for esophageal strictures[J]. ClinGastroenterol Hepatol， 2008，5（37）：142-152.
[8] Siersema PD. Treatment options for esophageal strictures[J]. ClinGastroenterol Hepatol， 2008，5（37）：142-152.
[9]Selinger CP，Ellul P，Smith PA，et al. Oesophageal stent insertion forpalliation of dysphagia in a District General Hospital： Experience froma case series of 137 patients[J]. QJM，2008，101（11）：545-548.编辑/冯焱