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[摘要]目的 探讨改良DCF方案与XELOX方案对晚期胃癌的临床效果及对患者生活质量的影响。方法 回顾性分析2013年1月～2014年12月我院收治的初诊晚期胃癌患者，筛选出一线化疗使用改良DCF方案（DCF组）和XELOX方案（XELOX组），共57例，其中DCF组34例，XELOX组23例。化疗2个周期，收集患者的各项临床资料，按照RECIST 1.1标准评价疗效，按NCICTC 3.0版评价毒副反应及按EORTC开发的QLQ-BR 53量表对患者生活质量进行调查研究并随访生存情况。结果 两组化疗后血清肿瘤标记物CEA、CA19-9、CA72-4的浓度值较化疗前均有所下降，差异无统计学意义（P>0.05）；改良DCF方案与XELOX方案的有效率（RR）分别为35.3%和34.8%，疾病控制率（DCR）分别为76.5%和73.9%，中位无进展生存期（PFS）分别为8.6个月和8.5个月，差异均无统计学意义（P>0.05）；两组化疗药物主要毒副反应包括骨髓抑制、消化道反应、神经毒性和手足综合征，DCF组Ⅲ～Ⅳ级骨髓抑制及胃肠道反应高于XELOX组，XELOX组Ⅲ～Ⅳ级神经毒性和手足综合征高于DCF组（P<0.05）；XELOX方案在改善患者生活质量方面优于DCF方案（P<0.05）。结论 改良DCF方案与XELOX方案一线治疗晚期胃癌的疗效相近，毒副反应可耐受，但在生活质量方面，XELOX方案优于DCF方案，临床上可根据患者年龄、体力状况及其他因素个体化选择化疗方案。
[关键词]晚期胃癌；改良DCF方案； XELOX方案；临床效果；毒副反应
[中图分类号] R735.2 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2016）09（a）-0103-05
最新数据显示，胃癌是消化系统常见的恶性肿瘤，同时也是全球发病率最高的癌症之一，致死率居各类肿瘤的第三位[1]。据国内外报道胃癌淋巴结转移率为50%～75%，多数患者就诊时肿瘤已处于Ⅲ、Ⅳ期[2，3]。我国则是胃癌的高发区，年患病率和死亡率均是世界平均水平的2倍多。由于大多数患者已无手术指征，因此进展期胃癌的化疗在整个胃癌的治疗过程中占重要的地位。但目前对于晚期胃癌患者，如何选择一线化疗方案还没有统一的共识。本文回顾性分析我科选择改良DCF方案与XELOX方案作为一线治疗晚期胃癌的有效性、安全性及改善生活质量情况。
1资料与方法
1.1一般资料
选取2013年1月～2014年12月我院收治的初诊晚期胃癌患者，共57例。其中男性42例（73.7%），女性15例（26.3%），中位年龄66岁（55～75岁）。肝转移21例（36.8%），肺转移11例（19.3%），腹腔转移16例（28.1%）。纳入标准：①均经胃镜病理及影像学检查确诊为Ⅲ或Ⅳ期胃癌；②明确无手术治疗指征；③全部患者均有可测量转移灶；④KPS评分均需>80分；⑤骨髓造血功能正常；⑥检测肝、肾功能处于正常水平；⑦既往无恶性肿瘤病史，本次治疗前未接受任何抗肿瘤治疗；⑧生存期均≥3个月；⑨均签署化疗知情同意书。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表1），具有可比性。
1.2方法
DCF方案：多西紫杉醇（TXT）60 mg/m2，静脉滴注，d1；顺铂（DDP）15 mg/m2，d1～d5；氟尿嘧啶（5-FU）375 mg/m2，静脉滴注，d1～d5。每21天为1个周期。为预防TXT引起的过敏反应，给药前12 h口服地塞米松4.5 mg，30 min静脉推注地塞米松10 mg。
XELOX方案：奥沙利铂（L-OHP）130 mg/m2，静脉滴注，d1：卡培他滨（CAP）1250 mg/m2，分2次口服，d1～d14。每21天为1个周期。每个治疗方案期间均给予5-HT3受体拮抗剂、胃复安及地塞米松预防消化道反应，治疗2个周期后评价疗效。
1.3疗效、不良反应与生活质量评价
根据螺旋CT等影像学检查病灶变化，每2个周期后评价化疗疗效。按照RECIST 1.1标准评价近期疗效[4]，分为完全缓解（CR）、部分缓解（PR）、稳定（SD）和进展（PD），有效率（RR）=CR+PR，疾病控制率（DCR）=CR+PR+SD。根据毒副反应评价标准NCICTC 3.0版，分为0～Ⅳ级[5]。生活质量评分根据选用欧洲癌症研究与治疗组织（European Organization for Research and Treatment of Cancer，EORTC）开发的QLQ-BR 53中所有癌症生存质量的共性模块QLQ-C30量表进行研究[6]，共15个领域组成的问卷，包括5个功能子量表：躯体功能（PF）、角色功能（RF）、情绪功能（EF）、认知功能（CF）、社会功能（SF）；1个整体生存（QL）子量表；3个症状子量表：疲乏（FA）、疼痛（PA）、恶心呕吐（NV）；6个单项测量项目：呼吸困难（DY）、睡眠障碍（SL）、食欲丧失（AP）、便秘（CO）、腹泻（DI）、经济困难（FI）。其中Q 29、Q 30分7个等级，计分1～7分；其余的项目分4个等级，计分l～4分。随访截止时间为2016年3月。无进展生存期（PFS）为化疗开始至疾病进展或患者死亡的时间。
1.4统计学方法
采用SPSS 20.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以x±s表示，采用t检，计数资料采用χ2检验验；总生存分布采用Kaplan-Meier乘积极限法估算，选取Log-rank法进行单因素显著性检验，生存时间以中位数表示，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组化疗前后肿瘤标记物CEA、CA19-9、CA72-4浓度平均差值的比较
两组化疗前后肿瘤标志物浓度比较，差异无统计学意义（P>0.05），化疗两周后肿瘤标志物浓度均降低，DCF组较XELOX组降低较为明显，差异无统计学意义（P>0.05）（表2）。
2.2两组疗效评价的比较
2.2.1近期疗效 化疗2周期后，DCF组RR为35.3%，DCR为76.5%，包括CR 3例，PR 9例，SD 14例，PD 8例；XELOX组RR为34.8%，DCR为73.9%，包括CR 2例，PR 6例，SD 9例，PD 4例。DCF组RR、DCR均高于XELOX组，差异无统计学意义（P>0.05）。
2.2.2 远期疗效 远期疗效以中位无进展生存期（PFS）评定，为治疗开始至病变进展或患者死亡的时间。DCF组中位PFS为8.6个月，XELOX组中位PFS为8.5个月，差异无统计学意义（P>0.05），且进行Log-rank法化疗单因素显著性检验，差异无统计学意义（P>0.05）（图1、表3）。
2.3 两组患者药品不良反应的比较
两组患者主要毒副反应包括骨髓抑制、消化道反应、神经毒性和手足综合征等，多数以Ⅰ～Ⅱ级为主，少数为Ⅲ～Ⅳ级。其中DCF组Ⅲ～Ⅳ级骨髓抑制及胃肠道反应高于XELOX组；而XELOX组Ⅲ～Ⅳ级神经毒性和手足综合征高于DCF组，差异有统计学意义（P<0.05）（表4）。上述毒副反应经对症支持治疗后缓解或恢复正常。
2.4两组生活质量评估的比较
通过EORTC开发的QLQ-BR 53中核心模块QLQ-C30量表对患者化疗后生活质量进行评估，结果显示：化疗前两组评分结果比较，差异无统计学意义（P>0.05），化疗后生活质量较化疗前有所提高；评估结果与化疗药物不良反应有一定关联且具有一致性，如XELOX组躯体功能评分明显高于DCF组，在恶心呕吐方面评分则DCF组明显高于XELOX组；DCF方案组较XELOX方案组评分高，即XELOX方案在改善患者生活质量方面优于DCF方案，差异有统计学意义（P<0.05）（表5）。
3 讨论
胃癌是消化系统常见的恶性肿瘤，同时也是全球发病率最高的癌症之一。对于胃癌的治疗首选手术切除，但由于外科手术适用于早中期胃癌患者，对于晚期患者，手术不再为首选方案，化疗成为晚期胃癌治疗的标准[7，8]。面对目前临床对晚期胃癌化疗缺乏金标准，本研究以本科室临床工作为基础，比较DCF方案与XELOX方案在晚期胃癌患者中应用的价值，观察疗效、毒副反应、生存期及在改善生活质量方面，哪些患者能在治疗中获益。
DCF方案被美国NCCN指南列为Ⅰ类推荐。在2006年一项随机多中心Ⅲ期临床研究（V325）报道，DCF方案组较CF方案组的肿瘤进展时间、中位总生存期明显延长，两年生存率明显提高[6]，因此，2006年美国FDA批准了DCF方案作为晚期胃癌的一线治疗。后续该方案在国内外广泛应用于临床[10-12]，并取得了显著效果。但早在2005年，Ajani等[13]多中心随机研究了DCF方案结果表明，该方案骨髓抑制较重，因DCF方案不良反应多，很难普及。2016年，Wang等[14]通过多中心研究，并报道了DCF方案不良反应大，并限制了在老年患者中的使用。针对不良反应大，将DCF方案中顺铂更改为奥沙利铂形成新的改良DCF方案（mDCF），Chi等[15-17]研究mDCF方案发现，含奥沙利铂的方案疗效不亚于含顺铂的方案，且Ⅲ、Ⅳ级毒副反应低。上述研究说明，DCF方案疗效得到临床肯定，但由于不良反应大，对其有一定的限制。
XELOX方案也是晚期胃癌治疗的标准方案，国内外研究报道该方案疗效显著，耐受良好[18-20]。该方案中卡培他滨（CAP）常常出现Ⅲ～Ⅳ级的手足综合征、肝功能损害等毒副反应。为了提高患者的疗效与耐受性，也衍生了改良的XELOX方案[21]。多项研究显示[22，23]：在疗效和生存期方面，两方案比较没有统计学意义，均可用于晚期胃癌患者。
本研究结果显示，改良DCF方案与XELOX方案在有效率、疾病控制率、中位无进展生存期使用比较无明显差别，与其他研究相似[22，23]。两组患者主要毒副反应包括骨髓抑制、消化道反应、神经毒性和手足综合征等，多数以Ⅰ～Ⅱ级为主，少数为Ⅲ-Ⅳ级，其中DCF组Ⅲ～Ⅳ级骨髓抑制及胃肠道反应高于XELOX组；而XELOX组Ⅲ～Ⅳ级神经毒性和手足综合征高于DCF组，其余均无明显统计学意义。本研究还将患者肿瘤指标及生活质量作为研究内容，两种化疗方案均可使肿瘤标志物下降，改良DCF组较XELOX组降低较为明显，但无统计学意义；多数研究未将患者生活质量改善纳入化疗方案评估对比之内[9，16，21-24]，患者生活质量评估在化疗2周期后进行，通过EORTC开发的QLQ-BR53中所有癌症生存质量的共性模块QQLQ-C30量表进行。结果显示，生活质量评分化疗药物不良反应有一定关联且具有一致性，如XELOX组躯体功能评分明显高于DCF组，在恶心呕吐方面评分则DCF组明显高于XELOX组；总体讲，DCF方案组较XELOX方案组评分高，即XELOX方案在改善患者生活质量方面优于DCF方案。
综上所述，两种方案在晚期胃癌治疗上均可，应根据患者具体情况进行选择。在晚期胃癌中，老年人的发病率占大多数并不断增加[25]，故在化疗方案的选择中，疗效不再是唯一硬性指标，应将耐受性、化疗不良反应以及化疗后生活质量考虑进来而达到个体化化疗标准。由于本研究为回顾性研究，无法避免组间混杂因素以及其他偏倚因素，且样本量小，实验结果不能代表所有晚期胃癌患者，因此，本研究结论还需要前瞻性、大规模的临床研究予以进一步的证实。
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（收稿日期：2016-07-08 本文编辑：顾雪菲）