摘要：长江三角洲地区是中国经济最发达的地区，城乡统筹医疗保障制度在全国具有示范效应。但目前长江三角洲地区城乡统筹制度存在着各地医疗保险政策不统一、城乡医疗卫生资源配置悬殊、筹资机制与补偿机制的定位较为困难、商业医疗保险和社会医疗保险的无缝衔接难等问题，通过构建制度衔接平台，转换划分标准，构建具有差异性的城乡统筹医疗保障体系，结合改变医疗资源布局，整合人力资源，有助于难题的解决。
关键词：城乡统筹；医疗保障；衔接；异地就医
中图分类号：F840.613 文献标识码：A 文章编号：1008－2972(2011)04－0058－08
一、问题的提出
新一轮医疗卫生体制改革提出建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，这是我国第一次从“基本制度”的高度规划医疗卫生事业。在此背景下，由城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗制度以及城乡医疗救助制度构成的中国城乡居民基本医疗保障体系初步形成，从制度上实现了对城乡居民的全覆盖。但现行的制度设计仍带有明显的城乡二元化特征，制度供给之间缺乏关联性，不同制度间的人群享受医保待遇不同，民众产生了不公平感。制度之间没有衔接口，制约了人才的流动，不适应城乡一体化发展的趋势。医疗保障体系城乡统筹发展有助于解决这一问题。郑功成(2010)、王保真(2011)、梅哲(2009)、刘静(2010)等分别从底线公平、医疗服务投入、可及性和质量差距等方面阐述医疗保障体系城乡统筹发展是必要的，是大势所趋。
为此各地的试点改革风起云涌。现有模式中比较成功的有“嘉兴模式”、“无锡模式”、“太仓实践”、“双流模式”、“吴江经验”、“晋江模式”、“东莞实践”、“神木模式”、“成都模式”、“重庆模式”、“杭厦模式”等。在这些模式中，“神木模式”最惹人争议，人们对其“免费医疗”的可持续产生了质疑，这提示我们既要注意医疗保障的底线公平，又要注重医疗保障的顶层设计。成渝实践最引发学者的注意，侯明喜等众多的学者对成都或者重庆的医疗保障城乡统筹进行了关注，探讨了成渝医疗保障城乡统筹的背景、取得的成绩、存在的问题，比较与其他城市城乡统筹模式的差异。在其他模式中，沈君彬以晋江市经验为评估个案，提出了“梯次推进的动态整合模式”的尝试路径，认为在具体运营上应“城乡联动，多元统筹；政府主导，因势利导；社会参与，市场运作；大胆创新，重点突破”。王俊华则在比较研究昆山、镇江案例的基础上，认为调整与整合基本医疗保险制度，实现城乡统筹是逐步实现全民基本医疗保险的有效路径。仇雨临、翟绍果和郝佳等(2011)通过东莞、太仓、成都、西安四地调查数据的回归分析认为，统筹地区的经济发展水平是实现城乡医保整合的重要前提，不同群体医保受益均衡是实现城乡医保整合的重要保障。燕玉杰从公共财政的投入的角度提出在医疗保障城乡统筹过程中，中央与地方的财权和事权是不一致的，中央政府在医疗卫生事业上应该承担更多的责任。由此可见，经济发展水平，原有的制度环境及政府的主导对城乡统筹医疗保障体系的建设尤为重要。
二、长江三角洲地区医保体系城乡统筹的可行性探讨
长江三角洲地区是中国经济最发达的地区，城乡统筹医疗保障制度在全国具有示范效应。其区域范围内的城乡统筹县域医保体系成功模式多，异地就医探索早，新医改力度大，人口流动的需求迫切，长江三角洲所拥有的历史机遇和现实条件决定了它必然要承担起改革的领头责任。那么长江三角洲地区是否具有实行区域医保体系城乡统筹的基础条件?
1、长江三角洲地区城乡经济发展已达到建立城乡统筹医保体系的收入水平
2008年9月《国务院关于进一步推进长江三角洲地区改革开放和经济社会发展的指导意见》[国发(2008)30号]赋予了长江三角洲特殊的历史机遇，三地本身所拥有的现实条件决定了沪、苏、浙三地将站在城乡统筹医疗保障体系改革的最前沿。按照国际上其他国家的经验和其他地区成功的经验可知，在人均GDP约为2200美元时，可考虑建立全民医保。德国在1883年颁布执行《疾病保险法》时，人均GDP为2237美元。澳大利亚1887－1988年《工业意外和健康保险法案》开始实施时，人均GDP为2420美元。日本从提出强制性社会医疗保险到全民覆盖，用的时间相对较短，但是收入水平也和德国、澳大利亚相当，1922年《工人医疗保险法》开始实施的时候，人均GDP为2140美元。目前上海市、浙江省和江苏省经济持续快速发展，人均GDP增长较快，三地的经济发展在全国都处于上游水平。2009年上海市人均GDP为78989元。江苏省人均GDP为44744元。浙江省人均GDP为44641元。与全国人均GDP相比，上海、浙江、江苏均远超过全国水平，如图1所示。由此可见，快速的经济发展，奠定了长江三角洲地区推进城乡统筹医疗保险体系构建的经济基础。
2、《长江三角洲地区区域规划》的实施和异地就医的前期探索易于实现城乡统筹管理机制的统一重庆和成都这两座城市具有典型的“大城市、大农村”特色，但其在2007年被确定为国家统筹城乡综合配套改革试验区，迅速推进城乡医保体系统筹建设，并取得了改革的成功。长江三角洲地区同样面临医疗保障体系城乡统筹发展的良好机遇。长江三角洲地区在国发[2008]30号文件后，又迎来了2010年5月24日国务院正式批准实施《长江三角洲地区区域规划》[简称(觎划》，见(国函(2010)38号]。在此规划中，再次将城镇发展与城乡统筹、社会事业与公共服务、体制改革与制度创新作为重点发展方向。
除了大方向的机遇好之外，三地医疗保险体系的一体化发展具有历史发展的优势，三者联合可以取长补短。上海与浙江、江苏两省的部分地区已在试行异地医保结算，镇江又拥有全民医保试点和长期医改的经验。此时利用长江三角洲地区一体化建设高速发展的机会进行长江三角洲地区城乡统筹医疗保障体系建设，不仅是具有经济上的可行性，而且具有行政上的可行性，是实施城乡医疗保障体系统筹建设的极佳的发展机遇。
上海市医保部门在积极探索异地就医问题上一直走在前列。从2007年下半年开始研究对策，到了2008年3月，上海和浙江省嘉兴市实现了跨省、市之间异地参保人员医疗费用报销，这在全国尚属首次，这一举动随即产生了很好的反响。同年8月，上海又与湖州市签订了异地就医委托报销协议。同年12月，上海与杭州市实现了医保双向联网。2009年6月，镇江市开通了与上海医保双向异地直接结算业务。7月，上海又分别与常州市、南通市和马鞍山市医保经办机构签订了参保人员异地就医医疗费用委托报销协议。10月，沪甬异地就医结算采取相互委托联网报销的模式。截至2010年9月，上海市已与长三角地区3个省份的12个城市签订了医保异地报销协议，分别是浙江省的嘉兴市、湖州市、杭州市、安吉县、宁波市。江苏省的镇江市、常州市、南通市、扬州市、大丰市。安徽省的马鞍山市、合肥市。长三角地区率先打破基本医保的“划江而治”，建立异地医保互认制
度，方便了参保群众异地就医。这种前期的合作基础有利于长江三角洲地区医疗保险城乡统筹管理机制的统一。
3、人员频繁流动对医疗保障制度一体化发展产生了迫切需要
长江三角洲地区不仅具有相近的经济发展速度，人员之间流动也极为频繁。经济圈的一体化发展使得三地人员之间的工作往来也变得十分频繁。同一个集团可能总部设在上海，分部设在苏州或杭州，集团内成员有时需要在总部与分部之间调动，这就需要区域内的医疗保障体系一体化来保证人力资源的一体化发展。据2004年浙江省企业调查队的一项调查显示，在调查的跨省际迁移的企业里，浙、沪、苏两省一市企业的互相迁移数占到41.3％，人才流动率也超过40％。
其次，长江三角洲地区是我国重要的流动人口集聚区，其得天独厚的区位条件，将在今后较长时期，吸引农村和中西部地区的人口继续向该地区转移。统筹发展强调“机会均等”，而流动人口职业身份频繁转变，不能及时享受到合理的医疗服务，易于产生心理上的不平衡和不满，迫切需要建立一个机会均等的医疗保障制度来保障其医疗服务权益。
此外，随着高铁的快速建设，参保人员出于旅游、工作、学习需要，流动则更为频繁，异地就医已成为一个不可避免的趋势。另加上由于无人照顾、随子女在异地定居或回原籍居住的人士在长江三角洲地区的增加，更突显这一问题的严峻。由此可见，构建长江三角洲地区城乡统筹医保体系已迫在眉睫。
三、构建长江三角洲地区城乡统筹医疗保障体系的难点
长江三角洲地区城乡统筹医保体系虽具有了一定的可行性，但也存在着种种实际困难。这既表现在宏观层面上，如地区经济利益协调难，医院监管难，统筹基金的转移难等，又体现在一些微观操作难点上，如长江三角洲地区各地所实施的医疗保险政策并不完全一样，三地都是在参照中央总的指导方针和政策，并结合各地的实际情况形成了各具特色的医疗保险制度。这使得制度的衔接、筹资、补偿、资源配置等方面都存在着难点。这些具体问题的解决与否决定了长江三角洲地区医保体系构建的成功与失败。
1、长江三角洲地区医疗保险的转移衔接机制未形成
长江三角洲地区三地所采取的医疗保障的层次、种类、政策繁多，各不相同。如上海既实行了居民医疗保险、个人账户、医保凭证管理、特殊人员管理、公务员医疗补助管理、自由职业人员和个体经济组织人员管理、小城镇医疗保险管理、医保减负等，又实行了新型农村合作医疗。而浙江既实施城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、少年儿童医疗保险、新型农村合作医疗、参保人员医疗困难互助救济和非参保人员的医疗困难救助等制度，又在医疗保障内部政策体系中，完善大额医疗费用补助、公务员医疗补助、企业补充医疗保险等政策。江苏省则基本建成以城镇职工基本医疗保险制度、
(城镇)居民基本医疗保险制度、新型(农村)合作医疗制度为主体，以惠民医疗和社会医疗救助为补充的基本医疗保障制度体系。这些差异性的存在决定了长江三角洲地区医疗保险转移衔接时需要考虑各地的特色。如何在求同存异的情况下实现统筹是未来将面临的难题。
2、长江三角洲地区城乡医疗卫生资源配置不够合理
首先，城乡人力资源配置和医疗技术水平存在着较大的差异。长江三角洲地区由于经济发展速度快，机遇多，对高学历、高职称的医护人员的吸引力大大增强，但乡村机构就不具备这种吸引力。据笔者访谈所获得的信息，目前在农村地区的个体诊所的乡村医生大多数是当年的“赤脚医生”的后代。他们大多文化水平不高，但在农村居民的眼中仍具有一定信任度。他们具有较强烈的敬业精神和以家族声望为己任的认知意识，但由于目前的三级预防保健网功能的弱化，他们的技术水平不能跟上疾病和检查手段日新月异的变化，医疗专业知识已趋于匮乏。而在三甲医院行医的医务人员所获得的受教育机会，远高于乡镇医院医生。他们不但拥有出国、读研读博、进修等培训机会，而且主任查房、院内业务学习、远程会诊等活动使他们在耳濡目染中实现了业务技术再提高。在实践中，我们可以很容易发现医学院校附属医院的身兼数职的医生，他们的医疗水平越被病人信任。这可能是因为他们在备课时要不断地吸收最新的科研成果，在临床时病人的治疗实践又有利于成果的检验。科研和实践的结合，使他们的治疗技术和科研水平越来越强。两相对比，医务人力资源强者越强，弱者更弱。
其次，城市扩张的速度加快，医疗机构的区域布局开始变得不合理，降低了医疗服务的可及性。以上海为例，闵行区梅陇镇在解放初期的时候属于郊区，现在已属市区，并处于外环线以内，区域居住的人口大幅上升，但医院的布局改变不大。除了增加了复旦附属儿童医院外，综合性医院几乎没有太大的变动。这就使患者的就医可及性大大下降。而且在长江三角洲地区，还可以看到医疗资源正迅速从初级体系向高级体系的集中。大医院越办越大，技术水平越来越高，设备条件越来越好。而初级机构，如农村乡镇医院、卫生院、城市社区医院等对财政政策的依赖越来越强。
最后，就医的条件也呈现差异化。如上海市由于房价高，拆迁补偿经费高，这使得部分农村居民的收入已高于城镇居民，而苏北地区的农村居民收入则远低于江苏省的平均收入水平。不同的经济水准导致城乡、区域之间，居民的就医条件呈现巨大的差异，城乡居民医疗卫生需求的被满足程度呈两极分化的趋势。
3、筹资机制与补偿机制的定位较为困难
由于长江三角洲地区具有不同的经济发展目标、不同的财政体系和不同的医疗补偿标准，如何形成医疗保险机制与医疗机构建构公共契约模式有待创新。虽然长江三角洲地区发展可持续的医疗体系是一个清晰可见的目标，但如何引领三地医疗体系持续发展和融资却并不清晰。虽然融资是建立优良医疗体系的一个重要部分，也是必备条件，其他因素包括社会价值观、行为模式、清晰的医疗体系目标和对象亦很重要。我们需要引入一套综合机构安排和供款诱因的系统，以促成服务提供和鼓励正确的行为模式。若不重视这些因素，而草草为医疗体系投入更多资金，可能会造成更大的恶果。
4、商业医疗保险和社会医疗保险的无缝衔接难
社会医疗保险与商业医疗保险两者之间原本应该是相互补充的。但在实际运用中，商业医疗保险却采用了与社会医疗同样的适用原则。如以某团体险为例，该险种规定在保险期内，凡因疾病或意外所发生的门、急诊医疗费用，符合医保及相关文件规定自负480元以上(含医保个人账户金额部分)，保险公司按70％的比例赔付。这一规定使得一些在特需门诊看病的患者经济负担不能下降。即使他所用的药品全是符合医保规定的药品，但由于特需门诊不能使用医疗保障卡而失去双重减去负担的机会。病情不能缓解的同时，又增加了经济的负担。而据笔者观察，病人的治疗负担重，大多是由于自费药品或特需门诊的费用所引发的。商业保险未能在体系上或保障上形成创新，导致商业医疗保险和社会医疗保险不能实现无缝对接，间接上影响了医疗保障体系的效果。
四、构建长江三角洲地区城乡统筹医疗保障体系的政策建议
长江三角洲地区医疗保障体系城乡统筹的实施应该充分地发挥其有利条件，因地制宜地进行探索。建议对原有的制度进行优化，分步实施，多层次进行，最终实现区域范围内的医疗保障城乡统筹。
1、协商对话，构建制度衔接平台
第一步，建立三地对话的协商平台。由各地一把手、行政业务部门主管、经办机构负责人、信息管理系统管理员、业务平台操作员以及监管机构成员等组成一个委员会，定期沟通。这样有助于将长江三角洲地区各个县域不同的医疗保险政策、不同的筹资与支出水平、不同的报销目录，逐渐调整为趋同或形成相近的基本医疗保险制度覆盖人群、药品目录、诊疗目录、服务设施、财务制度等。有利于分步实施，形成不同医疗保险制度的流动通道。
第二步，根据杭州、常熟、太仓等地成功经验，以新型农村合作医疗和城镇居民医疗保险为切入口，创建以就业关系和经济标准划分的全民覆盖医保体系，如图2所示。第一，人群划分的改变。将整个人群划分为城镇居民、失地农民、农民工和农民四个群体。大学生群体、未成年人一起纳入城镇居民。灵活就业人员根据户籍不同，分别归为城镇居民或农民工。第二，就业标准的改变。将具有就业关系的各类群体，统归为现行的城镇职工基本医疗保险。不具有就业关系的城镇居民，如大学生群体、未成年人归为城镇居民医疗保险。不具有就业关系的失地农民根据其自身经济能力可以参加城镇居民医疗保险，亦可以参加新农合。第三，切入口的选择。将城镇职工居民医疗保险与新型农村合作医疗合并，设立高、中、低三档。高档与城镇职工基本医疗保险持平。各个群体可以按不同的经济收入能力，交纳不同的收费档次，享受不同档次的报销待遇，但财政补贴相对公平。各档之间按缴费的年限的累积可以进行相应的转化，最终实现城乡医疗保险体系一体化。第四，满足差异化需要。在主体医疗保障体系统一的前提下，建立托底层。主要是针对特殊低保人群的医疗救助。在主体层之上则是补充层，包括补充医疗保险、商业健康险，满足高端人群个性化医疗保险需求。特殊人员管理、公务员医疗补助管理和商业医疗保险归入补充层。三地可以在主体层接近的前提下，分别进行相应其他层次制度设计的动态整合。
2、引入社会资本，改变医疗资源布局，注重形成以寺庙为依托的医疗救助医院
我国农村医疗卫生事业曾取得辉煌成就，“赤脚医生、农村合作医疗和农村医疗卫生预防保健网”被誉为“三大法宝”。而这其中的一项法宝农村医疗卫生预防保健网就是通过各种资本投入形成的。1951年政府采取公办、公私合办、私人联合、群众集资等方式逐步建立了农村基层卫生组织，包括国家兴办区、乡卫生所，农业合作社办保健站，医生集体办联合诊所，个体医生开业等形式。到1956年底，全国普遍建立了县医院，共2100多个。全国农村办起了保健站20000多个，加上联合诊所共达61000个，占全国农村基层卫生组织总数的82.4％。多种形式的社会资本注入，有力地改善了当时农村地区医疗资源不足问题，时至今日，这一方式仍有效。
因此，积极发展非营利机构，带动社会资本进入医疗卫生体系，将是未来的一个努力方向。而注重形成以寺庙为依托的医疗救助医院这一方案具有一定的可行性。目前无论是上海的玉佛寺、静安寺，还是浙江的灵隐寺，或是江苏的寒山寺，他们的门票收入和捐赠收入都是非常可观。即使是农村地区的一些小寺庙也开始呈现香火旺盛的局面。这些捐赠收入都没有用于救助的用途，其流向呈不清晰状态，如能妥善利用，将发挥更强的救助功能。人们对于佛教的信仰源于佛教慈悲为怀的理念，这与医院救死扶伤的理念是完全吻合。如果政府能在前期医院建立时，给予土地、税收及部分设施的投入，这将带来医院布局的改变。而寺庙建医院会让人们更信仰这一理念，也将带来更多的门票和捐赠收入。另外，还可引入社会性资本，形成医疗机构的连锁经营。在其发展的初步阶段应注重其投资或税收的减免。由于医院的设备投入巨大，一个检验场所的设立是需要巨资的，所以适当的投入也有助于医疗检测水平的提高，改变目前城乡医疗资源配置不够合理的现状。
3、汲取各地有益经验，加快实现医疗保障体系城乡统筹
沪苏浙三地在各地的城乡统筹中都有一些经验与教训。上海的医疗保障受保人看病时自由选择性强，以家庭为保障的设计激励正在逐渐形成，但单位福利性弱，导致个体总体受益低。江苏试点方面步子大，创新思维强，但各地城乡差异大。浙江则较为注重公民的幸福感，设计方案较稳，较细。今年长三角地区率先打破基本医保的“划江而治”，建立异地医保互认制度。这些措施为城乡统筹医疗保险制度的建立迈出了结实而有力的一步。如果三地之间能取长补短，创新思维，则城乡统筹医疗保障体系将快速实现。
如泰州的市医保实现“一卡通”和实时结算同步走，为三地计算机联网提供了技术支持。宿迁在医疗保险改革中引入医疗检验中心、卫生防疫中心的做法，有利于减少重复检查，重复购置贵重仪器，有助于检验结果的标准化。上海的分年龄分阶段的健康体检和苏州的“阳光健身卡”不断提醒人们对自己健康素质的重视。而镇江以“团购方式”付费，刷卡体检的方式无意将人们的医疗信息不断完善。扬州的“将4123名在册乡村医生纳入企业职工养老保障范围”这一措施有力地稳定了农村医疗卫生队伍，并将医疗保险制度与养老保险制度实现了对接。苏州和上海的将儿童医疗保险与父母及单位挂钩的方法，使得补助对象的限定向家庭回归，具有一定的创新性，而且以家庭为单位的报销制度有助于防止冒用医保卡等现象的发生。将社会保险过程中单位功能弱化的作用，得以部分加强。
4、整合人力资源，发挥三甲医院的辐射作用
对现有医护人员进行人力资源整合，使有限资源效益最大化，实现1+1＞2的效果。笔者认为加强乡村医务人员和社区医务人员的规范性操作培训和后期提高性培训，有利于改善城乡医务人力资源分布不均的困境。
因此，应在加强基础性培训的基础上，发挥大医院的辐射作用。具体操作可如下：由国家制定计划，对现有的乡村医生、医技人员、社区医务人员分批次进行培训。首先，对乡村医生重点进行中医药学培训和西医基础治疗培训；或对于愿意下乡支农的医学院本科毕业生应免学费，在实习期，应首先安排在三甲医院做住院医生，参加各科室轮流培训。其次，对医技人员进行标准化检验培训。再者，对社区医务人员则可通过远程教育或素质继续教育培训提供疾病最新动态的治疗。最后，在培训方面，也可以发挥大医院的优势，按照区域规划和医疗特色领办、协办乡镇卫生院，组建市、县、乡、社区医疗集团，加强基层医疗卫生机构的人才流动和培养。
5、注重整体设计，促进整体和谐
建立城乡统筹医疗保障制度，不但要注重医疗资源的布局设计，还要注意制度与制度之间的一体化建设。如工伤保险制度、生育保险制度与医疗保险制度的一体化建设，社会医疗保险制度与商业医疗保险制度之间一体化建设等。尤其对于商业医疗保险制度，可以通过政策的导向或税收的优惠引导其成为社会医疗保险的补充，而不是雷同。要加强商业医疗保障体系创新和保障内容创新方面的建设。目前商业医疗保障的产品设计远不能满足人们的需要，另一方面，他们在医疗保险方面畏惧不前，是他们对人们保障需要的忽略。笔者相信，在制度设计和建设中把握整体格局，注重协调发展，通过多方努力，最终会建成人人向往的全民医保制度。
责任编校：黄晗